急诊分诊统一标准临床检查质量控制.doc

急诊分诊原则临床检查质量控制与持续改进
宁蒗彝族自治县人民医院急诊科：张战华
学习目的：理解国内外急诊分诊原则
掌握我院急诊急诊原则中病情评估、病情分级、分区与分流。
定义
急诊分诊是指急诊医护人员根据患者病情轻重缓急安排患者诊断秩序，使患者在相应区域得到及时诊治。
当代急诊分诊已不在简朴“分科分诊”，而是依照患者病情为患者安排就诊“病情分诊”。
急诊分诊原则是人为制定协助并指引医护人员分诊工具。
国外惯用急诊分诊原则
当代分诊原则建立起始于20世纪90年代，当前国际公认有：
1、 澳洲分诊量表（ATS）
2、 加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）
3、 英国曼彻斯特分诊量表（MTS）
4、 美国急诊危重指数（ESI）
以上这些分诊原则均为5级分诊原则，即按病情危急限度将患者分为5级。
澳洲分诊量表（ATS）
ATS由澳大利亚急诊医学院于1993年牵头制定，1994年在澳大利亚各大急诊科推广应用。
依照患者可等待时间将患者分级，即分诊人员考虑患者可等待多长时间而不会发生危险。
1级：需要及时予以复苏
2级：可在来诊后10min内予以救治解决。
3级：为紧急患者，可在来诊后30min内予以解决。
4级：为次紧急患者，可在来诊后1h内予以解决。
5级：为非急诊患者，可在来诊后2h内予以解决。
ATS分级原则（2级）
级别描述 临床描述
即将威胁生命 如有气道危险，严重喘息、
需要时效性治疗 严重呼吸困难，有循环系统
极度疼痛 威胁、皮肤发绀、低灌注、
低血压及血流动力学不稳定
等。
ATS分级原则（2级）
注意：在分诊时，不能将患者生命体征作为唯一决定分诊级别根据，而应将患者最紧急临床征象作为分诊根据。
ATS对加拿大、英国、美国等分诊原则制定产生了很大影响。
加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）
1995年在澳洲分诊量表基本上制定。
，依照CTAS内容开发了大脑分诊程序（eTRIAGE），分诊护士将患者主诉录入分诊系统后，系统会自动选取一种与患者主诉相相应分诊模块，模块包括了所有分诊时用到区别要点，分诊护士据此对患者进行迅速评估，并将收集数据录入电脑分诊程序中，电脑会自动计算出患者分诊级别。
加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）
近年来，在CTAS基本上，还发展制定了合用于小朋友分诊原则及相应电脑分诊程序。
当前，CTAS不但在加拿大应用广泛，在国际上也得到了承认，由美国急诊护士协会和美国医师协会构成五级分诊联合工作组，在刊登声明建议美国急诊科应用ESI或CTAS。
英国曼彻斯特分诊量表（MTS）
MTS由52个分诊流程图构成。
由6个鉴别点：
1、 病情或症状与否威胁患者生命（无有效气道、无自主呼吸、无自主循环等）；
2、 活动性出血；
3、 疼痛限度；
4、 发病激烈限度；
5、 意识水平；
6、 体温。
英国曼彻斯特分诊量表（MTS）
患者就诊时，分诊护士一方面评估患者主诉，然后依照与患者主诉相相应流程图规定，从以上6个鉴别点评估患者，将患者分至相应级别。
MTS不但在英国广泛，也是荷兰多数急诊使用分诊原则之一
，MTS被引入葡萄牙，之后MTS亦被引入欧洲其她国家如瑞典等国医院急诊科使用。
美国急诊危重指数（ESI）
美国急救医学中心Wuerz博士领导，
ESI工作小组，于20世纪90年代末期研究制定。
重要特点：特殊分诊流程将患者病情轻重缓急和医疗资源需求结合在一起。
美国急诊危重指数（ESI）
MCHugh等调查显示，在美国有57%医院急诊科在使用ESI作为分诊原则。
重要从ABCD4步进行分诊
A:患者与否会死亡：即患者与否需要及时予以急救生命办法，如果是，则患者为1级。
B：患者与否能等：若患者需要及时诊治，则将患者分为2级
C：医疗资源评估：若需要1种医疗资源将患者分为4级，若不需要医疗资源则将患者分为5级。
D:评估生命体征：若生命体征平稳则将患者分为3级，否则可考虑将患者分为2级。
美国急诊危重指数（ESI）
ESI将医疗资源分为9类：
涉及心电监护、专科会诊、诊断实验（心电图、实验室检查、X线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机械通气）。
国内惯用急诊分诊原则
，北京协和医院制定了北京协和医院急诊分诊原则
上海交通大学医学院附属新华医院急救中心设计了新急诊预检分诊模式。
四川华西医院急诊科设立了以流程为中心新型导向型预检分诊。
国内惯用急诊分诊原则
4月，卫计委印发《三级综合医院评审原则实行细则》中绿色通道管理某些明确规定：加强急诊检诊、分诊、及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
8月，卫计委发布《急诊病人病情分级试点指引原则（征求意见稿）》将急诊医学科从功能构造上分为“三区”，将病人病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。
宁蒗县医院急诊科分诊原则
1、 病情评估
2、 病情分级
3、 分区与分流
病情评估
严重限度
定义
临床实例
A
濒危病人
病情也许随时危及病人生命，涉及气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人，急性意识变化病人，无反映病人，需及时采用急救生命干预办法
心脏骤停，呼吸停止，严重呼吸窘迫，SPO2,<90%,创伤病人，病人无反映，药物过量（呼吸<6bpm）,心动过缓/过速+低血糖，创伤需要容量复苏，胸痛（伴苍白、大汗、血压下降至80mmHg）,心率30bpm,头昏/乏力，严重过敏反映，无反映病人+强烈酒味、低血糖病人+意识变化等。
B
危重病人
病情有进展至生命危险和致残，危险者，应尽快安排接诊。
病人来诊是呼吸循环状况尚稳定，但其症状严重性需要很早就引起注重，病人有也许发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍，多发伤，心绞痛等严重影响病人自身舒服感主诉，如严重疼痛（疼痛评分>7/10），也属于该级别。
C
急诊病人
病人有急性症状和急诊问题，但当前明确没有危及生命或致残危险，应在一定期间内安排病人就诊。
病人进展为严重疾病和浮现严重并发症也许性很低，也无严重影响病人舒服性主诉，但需要急诊解决缓和病人症状，在留观和候诊过程中浮现生命体征异常者病情分级考虑上调一级。
D
非急诊病人
轻症病人或非急诊病人，病人当前没有急性发病状况，无或很少不适主诉
无或很少不适主诉
病情分级
级别
标 准
病情严重限度

占用急诊医疗资源数量
1级
A濒危病人
----
2级
B危重病人
----
3级
C急诊病人
≥2
4级
D非急诊病人
0-2
分区与分流
分区
接诊病人
配备资源
详细区域
注释
红区
（密切观测诊断区）
明确有危及生命状况
配备完善紧急急救资源，涉及设备设施，人力，信息等
复苏室，
急救室
该区目是保证病人生命安全，稳定生命体征，为进一步诊断和诊断奠定基本，并及时得到病情评估，危及生命状况应在最短时间内得到纠正和诊治，该区不适当进行长程生命支持和系统疾病检查。
黄区
（密切观测诊断区）
当前没有明确危及生命状况，但不能排除病情随时变化也许
需配备基本急救物品，如常规生命体征检查和诊断器械，规定有一定人员定期巡诊，及时发现病情变化
通过急诊室诊查后进入留观室或留观病房
该区病人多数按照时间顺序就诊，病情变化（如生命体征异常）病人应当被及时送人红区
绿区
（轻症病人诊断室）
轻症病人

仅需要很少数急诊医疗资源
安排专门诊室和医生、护士迅速解决，诊查后经迅速处置后回家，或建议至专科门诊就诊。
此区安排轻病人就诊，经普通迅速处置后即可离开急诊科病人，并设单独区域迅速解决，不影响急诊科拥挤度。
分流
1级、2级病人安顿进入红区进行支持，急救和诊断。
其中：
1级病人应及时（0时刻）应诊。
2级病人需要迅速急诊解决（10分钟内）。
3级病人安顿进入黄区进行诊治，候诊时间应当不超过30分钟。
4级病人安顿进入绿区就诊，候诊时间不超过120工作。

参照文献
1、 国外惯用急诊分诊原则使用现况及评价【中华护理杂志】第49卷第1期.
2、 急诊分诊原则制定和实行进展【第26卷第2期】