单病种临床路径质量管理专业方案.doc

定西市安定区第二人民医院单病种临床路径工作和管理制度 为深入规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提升病人满意度，结合我院实际情况，制订临床路径管理制度。一、目标及意义：临床路径是医生、护士和其它人员共同制订针对某种诊疗或手术所做最合适有次序性和时间性整体服务计划，是标准化诊疗护理步骤，是医院实施实时质量管理最简单易行方法。目标是使患者取得最好服务、降低康复延迟和资源浪费。它关键是针对ICD码对应病种或某种手术使用标准化、综合多学科过程来调整医疗行为，对病人诊疗，包含多个检验、诊疗及护理要依据预先指定基于时间或诊疗结果步骤表次序进行，在要求时间、预算费用内达成预定诊疗结果。经过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规标准化，提升工作效率和内涵质量。经过明确病种诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检验等过分诊疗现象，同时促进医患沟通，建立友好医患关系，合理使用医疗资源，控制非必需医疗支出。 二、适用范围：医院现在制订30个单病种入选我院临床路径实施，修订了临床路径标准及临床路径表单，针对各科室专业单病种临床路径均需遵守本制度，参考本制度要求严格规范单病种临床路径日常管理工作。三、实施标准：各科室单病种临床路径开展应该遵照科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理标准，并和科室功效任务相适应，需含有符合资质专业技术人员、对应设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格实施相关病种诊疗护理规范、常规，优化质控病种诊疗、诊疗步骤质量。四、组织机构及职责： 在院长、分管院长领导下，建立三级医疗控制体系负责研究单病种质量及临床路径工作，并负责该工作管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，关键负责制订单病种质量及临床路径管理相关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评定，协调等问题。组织临床路径相关培训工作，审核临床路径评价结果和改善方法。依据评价分析结果提出临床路径管理改善方法。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任组员，实施小组组长关键负责临床路径实施，临床路径实施过 程效果评价和分析，个案管理员负责和实施小组、教授指导组日 常联络，指导每日临床路径诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强和患者沟通。五、实施方案： 单病种质量管理实施三级管理，并将此纳入医院质量改善和患者安全计划。 （一）单病种质量控制病种选择 1.单病种选择标准：选择当地域常见病、多发病，选择覆盖率较大30个病种；选择最代表临床科室医疗特色病种；病种能对应一个明确ICD-10编码或一定编码范围。2.单病种临床路径管理病例纳入标准：诊疗明确者；只有一个出院诊疗（可包含该疾病引发合并症）病例；如患有其它疾病，但在住院期间无需特殊处理（检验和诊疗），也不影响第一诊疗；对于一些病种，除须符合以上两条外，还须符合要求诊疗方法，如部分内科病种须是以非手术方法进行诊疗病例，外科病种则须是采取手术方法进行诊疗病例，不然应给予排除。 3.单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科病例；入院后48小时内死亡病例；虽已确诊，但未完成正常诊疗而出院病例，即未达成出院标准而出院病例。 （二）单病种临床路径质量控制指标 以医疗质量过程质控指标为主，同时考评关键终末质控指标 1.进入路径病历选择要求： （1）诊疗明确；（2）无其它合并症、并发症和伴发病；（3）病人自愿（签署知情同意书） ；（4）诊疗过程中未出现其它显著并发症、合并症。 2.实施过程控制和变异分析 3.单病种质量控制指标 （1）诊疗质量指标：出入院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、 临床和病理诊疗符合率。（2）诊疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 （3）住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 （4）费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药 品费用、检验费用。 （三）单病种临床路径质量控制关键方法 1根据卫计委制订临床路径管理要求，严格实施诊疗常规和技术规程； 2健全落实诊疗、诊疗、护理各项制度；3合理检验，使用适宜技术，提升诊疗水平； 4合理用药、控制院内感染； 5加强危重病人和围手术期病人管理； 6调整医技科室服务步骤，控制无效住院日。 （四）单病种临床路径质量控制评价方法 以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体评价指标，即评 估各质控指标实际值是否达成质控标准。 达标率能综合反应临床科 室医疗质量水平，而且能够横向比较。 达标率计算方法为： 达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数 100% 。 （五）单病种临床路径质控步骤 1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实统计每一个质控节点是否按规范实施，如未能实施，必需在病历中说明理由。科主任或三级医师经过业务查房认真审查每份病历诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，立即发觉诊疗缺点并给予纠正，不停强化各级医护人员自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专员立即网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因步骤等原因致使不能达成质控标准者，应立即向单病种质量管理指导评价小组汇报。 2、每个月各科对单病种临床路径质量控制开展情况进行汇总，依据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评定，统计达标率，提出改善提议，协调处理。每个季度各专科向单病种临床路径质量管理教授组提交单病种质量管理总结汇报，主管职能部门向单病种临床路径质量管理领导小组提交单病种质量管理工作监测汇报，协调单病种质量实施过程中碰到问题，审核单病种质量评价结果和改善方法，追踪改善方法效果。 六、确保方法： 1、细化工作方案：确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径病例每例诊疗后登记，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，确保单病种临床路径质量管理工作顺利开展。 2、完善组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种临床路径质量管理科室及其相关科室进行培训。 科室单病种质量实施小组认真学习 单病种诊疗规范及质控标准。 3、加紧信息化建设：加强信息化建设，对单病种诊疗步骤进行信息化管理，增加临床医师依从性，并逐步做到从医院信息系统中 自动搜集监测指标信息。 4、明确奖惩措施：在单病种临床路径质量管理实施过程中，违反诊疗规 范者，按医院要求记分。单病种质量管理规范科室年底授予单病种 质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年底评选科室优异、个人优异关键参考指标。2月15日