1、城门小学农村留守儿童心理健康问题调查问卷
大家好：
留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查问卷。此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，请您从选项中选择对应的序号填在括号里，谢谢合作！
1.你的性别（ ） A 男 B 女
2. 你和谁生活在一起 （ ）
A 祖（外）父母 B 哥哥姐姐 C 其他亲戚
2、D 自己住
3.你父母不在家的原因（ ）
A 打工 B 父母离异 C 父母双亲或是有一方离世
4.打工的父母一般多久回来一次（ ）
A 半年以下 B 半年以上 C 一年 D 一年以上
5.你心情不好时怎么办（ ）
A 跟父母或老师诉说 B 跟同学朋友诉说 C什么都不说，自己憋着的
D和关爱自己的知心人聊天
6.你对父母打工的态度 （ ）
A 理解并支持 B 不支持但理解 C 不支持也不理解 D 无所谓
7.你认为父母不在身边对你影响最大的是 （ ）
A 孤单 B 生活没人照顾
3、 C 学习没人监督 D 有心事无处诉说
8.你和父母的关系怎么样 （ ）
A 很好 B 一般，但沟通正常 C 很少沟通 D 几乎不沟通
9.你的学习热情怎样 （ ） A 高 B 一般 C 不高
10.你希望上课被老师关注吗？（ ）A希望 B 经常 C 偶尔 D 不希望
11.你觉得学习压力大吗？（ ）A 大B 能接受 C 不大，很轻松
12.你觉得考试对你来说重要吗？（ ）
A 很重要 B不是很重要，考得好当然更好 C 无所谓
13.你会不会和长辈吵架 （ ）A 经常 B
4、 偶尔 C 很少 D 不会
14.平时遇到困难你会找别人帮忙吗？（ ）
A 经常 B 偶尔 C 很少 D 不会
15.你有几个很要好的朋友 （ ）A 有 B 没有
16.跟异性在一起时你会不会感到不自在 （ ）
A 会 B 经常 C 偶尔 D 不会
17.你觉得周边的人可信吗？（ ）
A 都可信 B 有些人可信，有些不可信 C 都不可信，只有自己可信
18.你总感觉别人在背后议论你 ( ) A 经常 B 偶尔 C 不会
19.在生活你希望 （ ）（多选）
5、 A．能得到学校的关怀，父母在身边关怀
B．有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
C．希望可以吃得更好一点，穿的更好一点
D．希望自己自己的自理能力越来越强
E．希望父母能赚很多钱，然后回家
F．希望获得自由，不被学校束缚
G．希望父母在外面可以平安、健康
20.在学习上我希望 （ ）
A. 希望得到老师的更多指点和辅导
B．希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍
C．希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习
D．希望自己学习好，给父母争光
E．希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料
F．不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市
H．不想读书了，想自己去赚钱
21.在心理上，我对一些事情的看法 （ ）
A．我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
B．如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
C．我要努力学习，将来改变自己的经济现状
D．社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们
E．社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
F．我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物
G．我总害怕被身边的人欺骗、欺负
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