诊疗专项方案模板.doc

诊断方案模板一
一．诊断
（一）疾病诊断
1. 中医诊断
2. 西医诊断
（二） 临床分型
（三） 证候诊断
二． 治疗方案
可恰当依照各科室优势病种特点，进行书写治疗方案（重点在于治疗中中药、方剂和实际临床操作记录书写）
三． 辅助检查
（一）必要辅助检查
（二）可选取性辅助检查
四． 疗效评价
（一）评价原则
（二）评价办法

格式字体：

大标题：黑体 二号
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二级标题： 仿宋 四号
正文： 仿宋 四号

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示例一：
康复科中风病（脑梗死）恢复期
中医诊断方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断原则：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定《中风病中医诊断疗效评估原则》（试行，1995年）”。
重要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查成果亦可确诊。
2．西医诊断原则
参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定《中华人民共和国急性缺血性脑卒中诊治指南》（）。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）证候诊断
1.中经络
⑴肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
⑵风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
⑶痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午背面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。
⑷气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。
⑸阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
2.中脏腑
(1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。
　　(2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。
　　(3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。
　　(4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。
二、治疗方案
（一）辨证使用中药汤剂
①风痰阻络证
治法：熄风化痰。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减
方药构成：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、竹茹、菖蒲、郁金、生大黄、芒硝、厚朴、枳实等。
②气虚血瘀证
治法：益气活血。
推荐方药：补阳还五汤加减
方药构成：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。
③痰热腑实证
治法：化痰通腑。
推荐方药：大承气汤加减
方药构成生大黄后下、芒硝、厚朴、枳实等。
④阴虚风动证
治法：滋阴熄风。
推荐方药：镇肝熄风汤加减
方药构成：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。
⑤肝阳上亢证
治法：平肝潜阳。
推荐方药：天麻钩藤饮加减
方药构成：天麻、钩藤后下、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、龙骨、牡蛎等。
（二）中药静脉滴注
可选用一种具备活血化瘀作用中药注射液静脉滴注。
1. 参芎葡萄糖注射液：100-200ml日一次静脉滴注
2. 红花黄色素氯化钠注射液：100ml日一次静脉滴注
3. 丹红注射液：20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀释后缓慢滴注，日一次
4. 丹参川芎嗪注射液:5-10ml，加入5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓慢滴注，日一次
5. 注射用血塞通：200-400mg，加入5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓慢滴注，日一次
6. 灯盏细辛注射液：20-40ml，加入0.9%氯化钠注射液500ml稀释后缓慢滴注，日一次
7. 银杏达莫注射液：10-25ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中，日一次
8. 谷红注射液：5-20ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml中，日一次
（三）西药静脉滴注
可选一种营养神经作用、脑保护作用注射液。
1. 神经节苷脂：20-40mg，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次
2. 胞磷胆碱钠：0.25-0.5g，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次
3. 鼠神经生长因子：溶于2ml注射用水，日一次肌肉注射
4. 奥拉西坦：4g，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100-250ml中，日一次
5. 依达拉奉：30mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，日两次
（四）依照中风病患者不同功能障碍采用不同康复治疗办法：
1．运动功能障碍
（1）软瘫期：Brunnstrom偏瘫功能分级Ⅰ～Ⅱ期。
①进行康复功能评估
制定康复方案：a.偏瘫肢体综合训练（悬吊疗法）b.作业治疗
②针灸:采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区、项针、体针。
体针：极泉、天泉、曲池、手三里、外关、合谷、中渚、环跳、髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、解溪、昆仑、太冲、太溪
项针：风池、风府、翳风、供血
③推拿治疗
④物理因子治疗：a.神经肌肉电刺激疗法b.功能性电刺激疗法c.电子生物反馈
（2）痉挛期：此期相称于Brunnstrom偏瘫功能分级Ⅲ～Ⅳ期。
①进行康复功能评估
制定康复方案：a.运动治疗 b.作业治疗 c.蜡疗
②针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则
③针刺取穴与操作办法同软瘫期
④推拿治疗
⑤物理因子治疗：a.抗痉挛治疗 b.神经肌肉电刺激疗法 c.功能性电刺激疗法 d.中频电刺激 e.磁疗 f.电子生物反馈
（3）相对恢复期：相称于Brunnstrom偏瘫功能分级Ⅴ～Ⅵ期。
①进行康复功能评估
制定康复方案：a.作业治疗 b.精细动作训练
②针刺：可按照“治痿独取阳明”理论选穴。
③推拿治疗
2．言语功能障碍
（1）进行康复功能评估
制定康复方案：言语功能训练
（2）针刺治疗：选用颞区、顶区
3．吞咽功能障碍
（1）功能训练：吞咽功能训练涉及间接训练和直接训练。
（2）针刺治疗：选用项针

4．认知功能障碍
（1）认知功能评估
制定认知功能训练方案：①注意力训练②记忆力训练③计算力训练④视觉空间构造能力训练⑤单侧忽视训练
（2）针刺治疗：选用额区、顶区
5．肩痛治疗
（1）防止：①良肢位摆放；②初期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度；③防止不当运动损伤
（2）治疗：对已发生肩痛患者，可采用如下办法解决：
①初期活动
②腕踝针
③对于肩手综合征引起肩痛，还可采用缠指法、气压治疗等。因注意防止手肿及受损（避免腕关节屈曲、患肢输液、不当牵扯等）。
④对于肩带痉挛引起疼痛还可采用肩带松弛法治疗
⑤对于肩关节半脱位引起疼痛应采用肩关节外固定，肩胛骨姿势矫正，电刺激兴奋肩关节周边肌等。
⑥物理因子治疗：低中频电疗、多频率微波治疗仪、阿是超声波治疗仪应用。
（五）内科基本治疗
重要涉及并发症防止和治疗、血压血糖调节、合并感染及发热解决原则与办法等。
（六）护理
基本护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、恰当锻炼以及体位选取、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压调理与护理、并发症防止与护理等。
1. 良肢位摆放。
2. 给药护理：中药汤剂普通宜温服，每日一剂，分2次服用。
3. 饮食调护：依照中风病中医证候进行。
4. 健康宣教：通过各种途径进行康复健康宣教，涉及小手册、宣传板、图像、导引操等，且每周集中进行一次具备中医特色健康教诲，涉及生活起居、情志、饮食、服药、康复等多方面。出院时，发放具备中医药特色健康教诲资料。
三、辅助检查
（一）必要辅助检查
1、影像学：头CT/头MRI
2、实验室检查：①血常规 ②尿常规 ③血脂 ④血糖 ⑤血离子 ⑥血同型半管氨酸 ⑦肝功 ⑧肾功 ⑨出凝血时 ⑩乙肝五项、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV。
3、物理诊断：心电图
（二）可选取性辅助检查
1、影像学：头MRA、肺CT等
2、实验室检查：血流变等
3、物理诊断：心脏彩超等
四、疗效评价
（一）评价原则
（1）采用Barthel指数量表
（2）采用简化Fugl-Meyer运动功能评分，采用改良Ashworth痉挛评估量表评价患者肌肉痉挛状况
（3）浮现并发症状况
（二）评价办法
1、提高寻常生活活动能力：穿衣、起坐、进食、洗漱等（采用Barthel指数量表）。
该治疗方案已使受治疗约90%患者某些或完全恢复了寻常生活活动能力，某些或完全生活自理，使患者更好回归家庭与社会。
2、增进中风患者运动功能恢复，如改进手功能、步行能力、减少足下垂发生。（采用美国国立卫生研究院卒中量表评价神经功能缺损状况，采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth痉挛评估量表评价患者肌肉痉挛状况）。
康复治疗办法与拮抗针法配合使用在改进手功能、步行能力及减少足下垂发生等方面获得了重大进步，病后即采用本方案治疗80%左右中风病患者避免了上肢屈曲、下肢伸直异常模式浮现，患侧上肢负重及手部康复较好改进了患者手部肌张力高问题，良好肢体摆放避免足下垂浮现。
3、减少中风病各期并发症和合并症发生率。
良肢位摆放及各期不同康复治疗办法及针灸办法有效减少了中风病各期并发症和合并症浮现，如上肢及手屈曲痉挛，下肢外旋及足下垂。
4、改进延髓麻痹患者吞咽功能，缓和中风患者肩痛症状。
有针对性对不同延髓麻痹患者采用不同康复治疗办法及进食与饮水训练，配合针刺项区使延髓麻痹患者康复治疗过程缩短，最有效患者可在此办法治疗下一周后拔出鼻饲管，有效解决了中风病患者吞咽障碍难题。