上海市放射诊断报告书写必备手册模板.doc

上海市放射诊疗汇报书写手册上海市放射诊疗质控中心二一年 一月序言上海市放射诊疗质控中心自成立以来，于底编写下发了“上海市放射诊疗质控手册”，底又编写和下发了“上海市放射诊疗质控标准（修订版）”，为全市放射诊疗质控工作连续、稳定发展和提升提供了可靠确保。伴随放射诊疗质控工作不停深化和细化，在放射诊疗质控工作评定日趋量化和完善过程中，逐步发觉了放射诊疗质控工作中部分深层次问题，尤其是“放射诊疗汇报”方面问题，尤其是汇报单大小、汇报项目标排列、汇报项目中通常资料、检验名称、检验方法或技术、影像学表现、影像学诊疗，和卫生部要求汇报时限显示等等，在各级医院中全部有不尽相同现象尤其是放射诊疗质控网上督查时发觉问题更为显著，为提升放射诊疗质控工作质量，和高医院放射科科室管理效率，为此中心组织本市放射诊疗学教授进行了专题调研和讨论，并组织她们编写了“上海市放射诊疗汇报书写手册”，在经过0下六个月督查中试用后，正式定稿，现印至全市各级医院，望能在放射诊疗汇报书写水平和质量上更上一层楼。“上海市放射诊疗汇报书写手册”连同“上海市放射诊疗质控手册”及“上海市放射诊疗质控标准（修订版）”，均为本市医院放射诊疗从业人员工作准则，也是本市放射诊疗质控标准。 上海市放射诊疗质控中心 二一年 一月目录放射诊疗汇报书写标准 3放射诊疗汇报形式和内容 4放射诊疗汇报书写要求和要求 12附录：放射诊疗质量控制标准 15放射诊疗质量控制督查统计单 20放射诊疗汇报书写标准放射诊疗汇报是一份放射科医师和送检医师之间相互沟通和负有一定医学法律（Medicolegal）责任文件。所以,应该遵照以下标准:一、放射诊疗汇报从内容到形式全部必需正确、清楚、简明和中肯，2。二、对汇报书写、修改和审核均必需“全心全意，精益求精”。三、知识差距（Knowledge gap）肯定性，促进放射诊疗书写者审核者全部遵照循证放射学标准和实施循证放射学方法3-6完成放射诊疗汇报书写。放射诊疗汇报形式和内容不管是用结构式汇报（Structural report）模板书写汇报，还是用自由书写式汇报(Free text report)方法书写汇报，发送予送检医师或/和病家放射诊疗汇报应包含以下项目：患者人文资料（Demographic data），临床诊疗，送检医师要求（请汇报书写医师所处理问题），检验部位和名称，检验方法，放射学表现和放射学诊疗（包含汇报书写医师提议）。具体形式如所附之“放射诊疗汇报”格式。各项目标内容以下。一、人文资料：即患者标识信息,包含患者姓名、性别、年纪、科别、门诊号、住院号和检验号码等。检验号码可依据检验内容分成X线号、CT号、MRI号或DSA号等。已采取PACS单位应采取统一放射学检验号码*。假如有条件和可能，可逐步过渡到同一患者多种放射学放射检验号码统一为一个号码。二、临床诊疗：放射科医师依据临床科室医师所开检验申请单上相关内容而填写：（1）、会诊单上临床诊疗（病名）；或（2）和放射诊疗相关患者关键症状或化验结果，如“咳嗽”、“体检发觉血AFP升高”等。应避免“临床诊疗”项下为“空白”、“待查”、“协诊”或“无”等现象。三、送检医师要求：按检验申请单中所提要求填写，如申请单中未提要求，汇报中“送检医师要求”一项填写“无”。-*现在市卫生局质控组织命名中，称本中心为“放射诊疗质控中心”，工作内容中不包含超声诊疗和核医学诊疗等其它医学影像学或影像医学内容，为和本中心名称和工作内容一致计，故以称为“放射学检验号码”为妥，以后和超声诊疗和核医学诊疗联合后能够改为“影像医学检验号码”。四、检验部位和名称：检验部位依据送检医师要求，即实际检验之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检验名称，依据上海市卫生局和中华医学会上海分会组织编写“医学影像学诊疗常规”中检验名称填写，其中未包含检验名称，在新版“医学影像学诊疗常规”出版前，由各医院放射科自行统一要求其名称。避免采取不规范缩写（比如胸大片、心三位片）或出现“常规”、“其它”等无效信息。五、检验方法：X线检验应描述检验方法和体位。CT或MRI应描述平扫或增强，和具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者不管CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方法、剂量、注射速率和延时等；如为动态增强成像，应标明期相。六、放射学表现：现在不少放射检验观察内容很多，如CT、MRI平扫加增强层面往往较多，有些层面还须采取不一样学宽、窗位观察，汇报书写和审核医师对它们全方面观察后，在汇报中不可能也无必需对所观察过全部内容加以叙述和描写，但放射学表现一项书写应包含以下内容。1、和临床诊疗或/和送检医师要求相关内容：说明有没有临床诊疗和送检医师要求中所疑疾病阳性或阴性表现或征象*，有阳性表现时则应对所出现者部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功效改变，和造影后病灶强化表现等一一描述，能量化表现应该量化，如“右肺上叶尖段2cmX3cm大小结节一只”。-*阴性表现或征象：有些表现或征象对诊疗某种疾病特异性较高，如肺内结节成层状或爆米花钙化之于结核诊疗；如送检医师要求判别癌和结核，在放射学表现中，“结节中未显示钙化”就属所谓阴性表现。针对不一样检验方法，应有对应描述，比如胃钡餐造影对充盈相、粘膜相、双对比相和压迫相全部有描述；动态增强CT应有不一样增强期相表现描述；MRI应有T1WI、T2WI及增强前后或其它特殊序列，如弥散加权、波谱成像、动态增强时间信号曲线等描述。凡复诊病例应对比现在和过去各次检验所见表现有否发生改变，和发生了什么改变，并一一加以描述。2、临床诊疗和送检医师要求以外阳性发觉：（1）、偶然发觉病灶表现：即临床所疑疾病以外疾病表现，如骨折患者所摄片上偶然发觉骨软骨瘤，对后者表现应予描述；（2）、正常变异表现：有些正常变异无甚临床意义，或有时有临床意义，有时无临床意义，无临床意义者能够描述或不描述，有临床意义者必需描述；比如肝脏右前叶和右后叶肝分别各自和左肝管汇合，对一位体检对象或脂肪肝患者属无甚临床意义，但对肝脏移植患者就属有临床意义，对后一个情况必需加以描述；（3）、伪影表现：有些伪影几乎每次检验全部出现，放射诊疗医师和其它临床医师均对它甚为熟悉，放射学表现中能够描述或不描述；比如CT扫描所见以后颅窝岩骨层面岩骨所造成骨骼硬化伪影。另部分伪影不一定常常出现，且可能造成误会，在放射学表现中应该加以描述和说明，比如肝脏左叶层面因主动脉搏动所造成重合在肝脏左叶上类圆形影，有可能误会为病灶，就应该加以描述。3、讨论：对于一些特异性较差放射学表现或征象，难据此作出较肯定或否定诊疗时，即有应判别多个情况存在时，汇报书写者可用讨论形式在“放射学表现”项下述及，以利于阅读诊疗汇报医师了解书写汇报医师思绪和诊疗依据。七、放射学诊疗：放射诊疗汇报七项内容中，以“放射学诊疗”最为关键，属整个放射诊疗汇报“画龙点睛”之笔，必需落实“全心全意，精益求精”之精神下笔。汇报书写和审核医师必需倾其全部才华（即其内在学识），包含知识（knowledge）、经验(Experience)和专业判定力 (Expertise)；如存在“知识差距（Knowledge gap）”，则应该采取循证放射学方法，检索外在证据(Evidence)；结合内在知识、经验、专业判定力和外在证据，依据此次检验全部放射学表现（阳性和阴性表现或征象*）诊疗相关疾病或然率(Probability)，作出“肯定”，“肯定之可能性较大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性较大”和“否定”等5种可能放射学诊疗中某一个诊疗。如“肯定”或“否定”或然率在85%-90%或以上，则能够分别作出“肯定”和“否定”之诊疗；如“肯定”或“否定”或然率在70%-80%或其左右，则能够分别作出“肯定之可能性较大”和“否定之可能性较大”之诊疗；如或然率在40%-60%，则只能作出“不能肯定或否定”之诊疗。如为“肯定之可能性较大”、“否定之可能性较大”或为“不能肯定或否定”，则应：（1）包含判别诊疗，最多不宜超出4个1；（2）包含“提议”，即提议深入做什么（如穿刺活检，或抗炎诊疗一月后随访）以明确诊疗。比如CT对肺2cm大小结节，依据其放射学表现和书写或审核汇报医师内在知识、经验、专业判定力，及外在证据，全部不能作出定性诊疗时，放射学诊疗应书写为：右肺上叶尖段难以定性直径1.5cm大小结节。提议主动抗痨诊疗后1-2月薄层CT复查。依据或然率作出相关放射学诊疗，应是比较合适，有些疾病诊疗或然率，或敏感性和特异性是能够从文件中检索而知，但另部分则检索不到或只能检索到可靠性较差者；另外，不是全部放射学征象或表现，和不是全部疾病全部能检索到可靠外在证据；而是只能检索到可靠性较差或弱外在证据，甚至检索不到外在证据。在这种情况下，就只能依据汇报书写和审核医师内在知识、经验和专业判定力作出放射学诊疗。学识上乘汇报书写和审核医师经验丰富，凭她们经验中“或然率”（其经验中依据某种或一些表现作出诊疗对、错机会多少），往往也能作出正确诊疗。对于肿瘤性疾病诊疗，除必需作出定位、定性诊疗外，最好还能作出定级和定时诊疗。所谓定时，即TNM分期诊疗，作局部（如肺、腹）放射学检验者，病灶定时诊疗也即其“T”分期或部分“T”分期诊疗，至于“N”、“M”分期则只能是不全方面。如有可资比较既往放射学检验者，还应依据现在和过去对照比较作出结论和深入提议；比如“和一周前CT平扫所见比较，炎症已大部消散，提议一月后CT复查”。诊疗结果应简明扼要。不一样脏器（如胸部检验所见之心脏和肺脏）和不一样性质疾病（如肺尖陈旧性结核灶和其它肺野癌灶）应依据它们关键性分别列序书写，如“（1）、左肺下野肺癌。（2）、二肺上野陈旧性肺结核”。性质相同疾病可合并书写，如“右下肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转移”。如送检医师提出“临床诊疗”或/和“送检医师要求”中疾病在放射学检验为阴性时，则在“放射学诊疗”中应依据不一样情况明确说明：（1）此次检验所用方法对显示“临床诊疗”之疾病假阴性率为20%），则“放射学诊疗”中应写明：“检验未显示（“临床诊疗”之疾病），但不能除外（“临床诊疗”之疾病），提议深入行检验。”比如，“临床诊疗”为“胆囊结石”，CT平扫未见胆囊结石之表现，“放射学诊疗”应书写以下，“上腹部CT平扫未见胆囊结石和其它异常，提议行MRC，以深入明确到底有否胆囊结石。” 医院放射诊疗汇报患者姓名 性别 年纪 科别 门诊号 住院号 病室 病床 X线号 CT号 MRI号 DSA号 临床诊疗 送检医师要求 检验部位和名称：检验方法：放射学表现：放射学诊疗：书写医师 审核医师 检验时间 汇报书写时间 汇报审核时间 医院放射诊疗汇报患者姓名 性别 年纪 科别 放射学检验号码 门诊号 住院号 病室 病床 临床诊疗 送检医师要求 检验部位和名称：检验方法：放射学表现：放射学诊疗：书写医师 审核医师 检验时间 汇报书写时间 汇报审核时间 放射诊疗汇报书写要求和要求一、放射诊疗汇报能够电脑打印或人工书写。如使用电脑打印放射诊疗汇报，其模板格式要求和质控中心要求一致。如人工书写放射诊疗汇报，要求字体工整，字迹清楚，语句通顺，标点符号正确。使用蓝黑油水圆珠笔，以确保复写资料质量。二、放射诊疗汇报书写应该使用汉字和专业医学用语。无正式汉字译名者，如以外国人姓氏命名或称呼征象、体征、疾病和综合征等能够使用外文。不用简略语及其它非正规词汇。三、放射诊疗汇报书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，均需重新誊录清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。四、放射诊疗汇报书写后需有书写医师和审核医师署名。书写医师应为含有执业证书和专业上岗证住院医师或主治医师，审核医师应为含有执业证书和专业上岗证主治医师或副高和副高以上医师或教授。五、放射诊疗汇报必需注明检验时间和汇报时间，后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应正确到月、日、小时和分钟。急诊汇报发出时间不超出检验完成后30分钟，门诊汇报发出时间不得超出检验完成后2小时，住院汇报发出时间不得超出检验完成后2个工作日。六、夜间或节假日急诊无审核医师审核汇报时，应在所发出急诊汇报显著处注明“此汇报为急诊临时汇报，应以正式汇报（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊疗汇报”或类似内容文字。七、门诊放射诊疗汇报和胶片由患者或其代表凭放射科出具单据或通知到指定地点领取。住院患者放射诊疗汇报和胶片，由放射科送交病房相关人员。急诊患者放射诊疗汇报和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者陪同人员。八、为便于统一装订和规范管理，汇报单大小应采取B5或A5大小纸张。参考文件 1, Berlin L. Radiology report. AJR, 1997,169:943-946.2, Coakley FV, Liberman L, Panicek. Style oguidelines for radiology reporting: a manner of speaking. AIR, ,180:327-328.3, Malone DE. Evidence-based practice in radiology: an introduction to theseries. Radiology, ,242:12-14.4, Staunton M. Evidence-based radiology: steps 1 and 2asking answerablequestions and searching for evidence. Radiology,242:23-31.5, Halligan S, Altman DG. Evidence-based practice in radiology: steps 3 and 4appraise and apply systematic reviews and meta-analyses. Radiology,243:13-27.6, Malone DE, Staunton M. Evidence-based practice in radiology: step 5 (evaluate)caveats and common questions. Radiology, ,243:319-328.