中心医院工作手册模板.doc

工作手册
放射介入科
株洲市中心医院
6月
目 录

第一章、放射介入科科室组织结构
第二章、岗位职责
一、介入手术室岗位总体职责……………………………………………………………………………2
二、科主任职责……………………………………………………………………………………………2
三、科副主任职责…………………………………………………………………………………………3
四、总住院医师（科秘书）职责…………………………………………………………………………3
五、主任医师职责（副主任医师参考主任医师职责实施）……………………………………………4
六、主治医师职责…………………………………………………………………………………………5
七、住院医师职责…………………………………………………………………………………………5
八、主任技师职责（副主任技师参考主任医师职责实施）………………………………………………5
九、主管技师职责…………………………………………………………………………………………6
十、技师职责（技士职责同技师）…………………………………………………………………………7
十一、放射介入科护士长职责 …………………………………………………………………………7
十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参考主任护师职责实施）………………………………8
十三、放射介入科主管护师职责 ………………………………………………………………………9
十四、放射介入科护士职责 ……………………………………………………………………………10
十五、放射介入科登记室人员职责 ……………………………………………………………………11
十六、手术中医、护、技职责……………………………………………………………………………11

第三章、放射介入诊疗质量控制和连续改善制度
一、介入手术室医疗质量和安全管理小组组员及工作细则…………………………………………14
二、介入手术室医疗质量和安全管理小组工作职责…………………………………………………14
三、介入手术室医学装备管理小组组员………………………………………………………………15
四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责…………………………………………………15
五、介入诊疗质量确保和安全管理方案………………………………………………………………16
六、介入诊疗技术质量和安全监控指标………………………………………………………………17
七、介入质量管理和连续改善措施……………………………………………………………………18
八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则 …………………………… ………………………20
九、介入诊疗意外紧急情况处理小组职责……………………………………………………………23
十、放射介入科质量和安全检验表……………………………………………………………………24

第四章、科室管理制度
一、介入中心工作制度（总则）…………………………………………………………………………28
二、介入手术室工作制度（医师组）……………………………………………………………………30
三、介入手术室工作制度（护理组）……………………………………………………………………30
四、介入手术室工作制度（技术组）……………………………………………………………………31
五、介入手术室管理制度………………………………………………………………………………33
六、介入手术室安全管理制度…………………………………………………………………………34
七、介入手术分级管理措施……………………………………………………………………………37
八、介入各级医师手术权限…………………………………………………………………………40
九、介入器材管理制度…………………………………………………………………………………41
十、介入手术室二十四小时工作制度………………………………………………………………………41
十一、介入手术室设备安全管理制度…………………………………………………………………42
十二、介入手术室设备操作安全制度…………………………………………………………………42
十三、设备使用制度……………………………………………………………………………………43
十四、设备维修保养制度…………… …………………………………………………………………44
十五、介入诊疗室药品管理制度……… ………………………………………………………………45
十六、介入诊疗室常备药品及要求…… ………………………………………………………………45
十七、放射介入中心操作规程…………………………………………………………………………46
（一）、放射介入科病人接诊规则…………………………………………………………………46
（二）放射介入科DSA操作规程 ………………………………………………………………47
（三）、放射介入科工作站操作规程………………………………………………………………47
十八、放射介入中心病例随访制度……………………………………………………………………48
十九、介入手术室人员入室规则………………………………………………………………………49
二十、介入手术室参观制度……………………………………………………………………………49
二十一、介入中心三级医师负责制度…………………………………………………………………50
二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度……………………………………………………………51
二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度…………………………………………………………52
二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范 方法及处理程序……………………………………53
二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度………………………………………………………………56
二十六、操作查对制度…………………………………………………………………………………57
二十七、三查七对制度…………………………………………………………………………………58
二十八、输血查对制度…………………………………………………………………………………59
二十九、口头医嘱实施制度……………………………………………………………………………60
三十、介入手术室病人接送制度………………………………………………………………………60
三十一、手术物品清点制度……………………………………………………………………………61
三十二、介入手术患者知情同意通知制度……………………………………………………………62
三十三、放射介入科新技术引进准入制度……………………………………………………………64
三十四、中心培训学习制度……………………………………………………………………………65
三十五、介入术前讨论和患者病情评定制度…………………………………………………………65
三十六、使用高质、高耗医用材料通知制度……………………………………………………………66
三十七、放射介入科急诊制度…………………………………………………………………………67

第五章、介入准入制度
一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度……………………………………68
二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度…………………………………………69
三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理要求……………………………………70
四、介入手术室专业技师准入制度……………………………………………………………………71
五、介入手术室专业护士准入制度……………………………………………………………………72

第六章、信息管理制度
一、病人信息安全管理制度……………………………………………………………………………
二、放射介入中心数字化影像资料管理要求…………………………………………………………

第七章、放射介入常见疾病诊疗规范
一、选择性血管插管技术……………………………………………………………………………
二、经导管动脉内药品灌注术…………………………………………………………………………
三、经导管动脉拴塞术………………………………………………………………………………
四、经皮腔内血管成形术……………………………………………………………………………
五、经皮内外引流术…………………………………………………………………………………
六、内支架置入术……………………………………………………………………………………

第八章、放射介入工作步骤和应急预案
一、介入技术管理规范及管理步骤……………………………………………………………………
（一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理步骤………………………………
（二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理步骤………………………………
（三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理步骤……………………………
二、工作步骤………………………………………………………………………………………
（一）、介入诊疗工作步骤…………………………………………………………………………
（二）、介入手术分级授权管理步骤……………………………………………………………
（三）、介入手术室常见高质耗材登记管理步骤图………………………………………………
（四）、介入科差错事故处理步骤…………………………………………………………………
（五）、放射事故处理步骤………………………………………………………………………
（六）、医学影像学科对介入诊疗并发症、紧急情况技术支持步骤……………………………
（七）、放射介入科和相关临床科室介入协作机制及工作步骤…………………………
（八）、介入手术室二十四小时急诊手术响应步骤…………………………………………………
（九）、介入科和相关临床科室紧急呼救和支援机制步骤（总则）……………………………
（十）、功效科对介入诊疗并发症、紧急情况技术支持步骤……………………………………
（十一）、麻醉科对介入诊疗并发症、紧急情况技术支持步骤…………………………………
（十二）、株洲市中心医院数字减影血管造影机更新和改造步骤………………………………
（十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用步骤…………………………………………………
（十四）、介入科人员进出步骤……………………………………………………………………
（十五）、仪器、设备进出步骤……………………………………………………………………
（十六）、无菌物品及污染物品进出步骤………………………………………………………
（十七）、脑梗、脑出血技术支持步骤……………………………………………………………
（十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持步骤…
（十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持步骤………………………………………………
（二十）、介入手术后进ICU病房技术支持步骤…………………………………………………
三、放射介入应急预案 ………………………………………………………………………………
（一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案…………………………………………
（二）、介入手术室危重病人抢救预案……………………………………………………………
（三）、护理人员针刺伤应急处理预案…………………………………………………………
（四）、介入科放射事件应急预案…………………………………………………………………
（五）、介入中心处理医疗投诉及纠纷应急预案………………………………………………
（六）、介入手术室火灾应急预案…………………………………………………………………
（七）、突发网络安全问题应急处理预案………………………………………………………
（八）、放射科及介入中心停电应急预案…………………………………………………………
（九）、放射科及介入中心内涝应急预案…………………………………………………………
四、介入抢救相关抢救步骤……………………………………………………………………………
（一）、除颤仪操作步骤……………………………………………………………………………
（二）、成人无脉性心跳骤停抢救步骤……………………………………………………………
（三）、成人致命性快速性心律失常抢救步骤……………………………………………………
（四）、低血糖症抢救步骤…………………………………………………………………………
（五过敏反应抢救步骤…………………………………………………………………………
（六）、急性喉梗阻抢救步骤………………………………………………………………………
（七）、急性上消化道出血抢救步骤………………………………………………………………
（八）、咯血抢救步骤………………………………………………………………………………
（九）、休克抢救步骤………………………………………………………………………………

放射介入科工作手册修改统计

修改项目
修改日期
修改状态
修改人
审核人
同意人
生效日期

第一章、放射介入科科室组织结构
1、科室结构图：

放射介入科

介入科
放射科

护士组
技师组
医师组

2、 人员结构图：向正敏主任
周漫天副主任
医师组
技师组
护士组

第二章、岗位职责

一、放射介入科岗位总体职责
l、在科主任领导下，介入手术室内机器（隶属设施）、器械（导管）等分别由护士、技师和医师专员负责，分别做好机器和器械维护、保养和维修工作，确保导管室正常和应急运转。
2、DSA三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定用轮转，确保其工作程序稳定性和连续性。
3、本介入手术室满足综合、外周血管、神经介入手术需要，及对杂交手术提供必需影像支持。介入医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必需符合医疗规范。护师必需严格实施三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并查对患者姓名、年纪、床号、手术名称、术前准备、术中用药及相关用药试验结果。技师在造影前必需检验确保机器（注射器等）正常工作。
4、介入手术室严格实施无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。
5、工作结束后医师应亲密观察患者术后情况并立即写好医嘱、汇报，技师复位机器和整理机房，制作影像图片。护师清理、消毒器械，天天对导管室进行消毒，每个月空气培养一次，负责工作日志，定时小结交班，向科主任汇报。

二、科主任职责
l、在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，实施对外周、血管、神经介入诊疗统一领导和管理，常常督促检验，按期总结汇报。
3、依据本科任务和人员情况进行科学分工，确保对病员进行立即诊疗和诊疗。
4、定时主持集体阅片，实施主任领导下常规介入诊疗综合读片制度，审签关键诊疗汇报，亲自参与临床会诊和对疑难病例诊疗诊疗。常常检验放射诊疗、诊疗、投照质量。
5、常常和临床科室取得联络，征求意见，改善工作。
6、学习、引进中国外优异医疗技术，开展科学研究。担任教学，搞好进修、实习人员培训。
7、组织领导本科人员认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验防护情况，和设备使用和保养情况。严防差错事故，立即处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。
8、确定本科人员轮换、值班和休假及参与学术活动、外出进修。
9、组织本科人员医德医风教育、业务培训和技术考评，提出升、调、奖、惩意见。
10.审签本科药品器材请领和报销。

三、科副主任职责
帮助主任负责对应工作，科主任外出或休假时全方面负责科室工作。

四、住院总医师（科秘书）职责
1、在科主任领导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、带头实施并检验督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
3、帮助主任加强对住院医师、进修实习人员培训和日常管理。
4、负责医师排班及节假日排班。
5、科室正、副主任外出时负责科室行政工作。

五、主任医师职责
1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。
2、担负疑难病例诊疗诊疗，参与院内会诊和疑难、死亡病例讨论。
3、定时主持集体阅片，审签关键诊疗汇报。
4、制订和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。
5、担任对下级医师和进修实习人员培训、教学和指导工作。
6、督促下级医师认真落实实施各项规章制度和技术操作规程。
7、指导本科各级医师做好综合影像诊疗工作，有计划开展基础功训练。
8、对各级医师理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。
（副主任医师参考主任医师职责实施。）

六、主治医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下，负责科室一定范围医疗、教学、科研和预防工作。
2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊疗汇报。
3、认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验医疗质量，严防差错事故。
4、学习和利用中国外优异医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，立即总结经验。
5、其它职责同住院医师

七、住院医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参与常规介入诊疗等各项工作，定时轮训。
2、负责介入诊治工作，按时完成诊疗汇报，遇有疑难问题立即请示上级医师。
3、掌握DSA通常原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
4、加强和全院各临床科室联络，不停提升诊疗符合率。

5、认真实施各项规章制度和技术操作规程。
6、认真学习和主动开展新技术、新项目，立即总结经验。
7、帮助做好进修实习人员带教工作。

八、主任技师职责
1、在科主任领导下，负责和指导科室技术、教学、科研和预防工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密设备技术工作。
2、制订和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级技师开展科研。
3、定时主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题读片。
4、指导制订多种技术参数，做好质控，提升放射工作质量。指导并亲自参与全科机器安装、调试、保养、检修、大修工作。
5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。
6、督促下级技师认真落实实施各项规章制设和技术操作规程。
7、加强和临床科室联络；不停提升技术质量。
（副主任技师参考主任技师职责实施。）

九、主管技师职责
1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下，负责科室一定范围技术、教学、科研和预防工作。
2、定时主持技术该片，讲评投照质量。
3、学习和利用中国外优异医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，立即总结经验。
4、认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验技术质量，严防差错事故。
5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。
6、负责本科机器检验、维护和管理。
7、参与制订多种技术参数，做好质控。
8、其它职责同技师

十、技师职责
1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。
2、负责DSA 等放射技术工作，并帮助和指导技士、
进修实习人员开展工作。
3、负责本科机器检验、维护和管理。
4、认真实施各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
5、做好进修实习人员带教工作。
6、开展技术革新和科学研究，担任一定教学工作。
7、主持及参与集体阅片讲评投照质量。
（技士职责同技师）

十一、介入手术室护士长职责
1、介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作。
2、负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制订工作计划并组织实施。
3、依据本室任务和工作人员情况进行分工，督促检验各级工作人员认真实施介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作;督促检验各级护理人员各项工作质量标准落实，严防差错事故。
4、指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、亲密配合医师完成手术任务。
5、检验督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定时对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果监控，严防切口感染和院内感染。
6、负责督促多种器械及用物定货、清领、保管，检验手术用具准备情况；检验毒、麻、限制药品及珍贵器材使用情况。
7、制订培训计划，组织护理人员业务学习及技术培训，定时进行考评。
8、组织领导护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技术革新，不停总结经验，提升护理质量。
9、掌握本室人员思想、工作和学习情况，立即向上级领导汇报本室护理工作情况。

十二、放射介入科主任护师职责
１、在护理部主任（总护士长）领导下，负责本科护理技术指导、科研和教学工作。确定教学计划，编写教材。
２、挖掘、整理医学相关护理理论，指导护理工作，了解中国外护理新技术及专科发展动态，努力引进优异技术，随时向科内介绍，提升护理质量。推进护理学发展。
３、制订本科急、重、疑难病症护理计划，参与并组织重危病员抢救护理及疑难病员护理会诊。
４、每七天组织本科护理人员进行护理大查房一次，指导主管护师工作，处理查房中碰到技术难题及相关问题。

５、帮助护理部做好本科下级护理人员晋级考评和培训工作。掌握护理人员技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考评依据。
６、负责本科差错事故技术判定，并提出处理意见。
７、负责组织并主持本科护理学术讨论会，参与护理学术论文审查、评定工作，及中医护理常规修订。
８、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。
９、对全院护理队伍建设，技术管理和组织管理提出意见，帮助护理部加强对全院护理工作领导。
（副主任护师参考主任护师职责实施。）

十三、放射介入科主管护师职责
１、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。
２、负责本科护理质量检验和技术指导，按护理常规要求，把好病员饮食起居、情志及基础护理等方面护理关，发觉问题，立即处理。
３、依据护理常规，指导并参与制订重危、疑难病员护理计划，亲自参与和指导技术操作，
４、帮助拟订本科护理人员培训计划，参与教材编写和讲授。帮助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护理基础功训练。
５、参与护理部组织查房，会诊，对本科发生护理差错、事故进行分析、判定，并提出防范方法。
６、对实习、进修护士做好带教和成绩评定工作。
７、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。研究、探讨护理理论和方法，总结辨证施护经验。
８、帮助本科护士长做好行政管理和护理队伍建设工作。

十四、放射介入科护士职责
1、在护理部主任（放射科护士长）和科主任领导下工作。负责日常导管室内管理。
2、认真实施各项护理制度和技术操作规程，正确实施医嘱。正确立即完成各项护理工作。严格实施“三查八对”制度，严防差错、事故发生。
3、接诊介入诊疗病人，校对病人姓名、性别、年纪、床号、手术名称、介入编号、多种药品试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊诊疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。
4、术前引导病人卧于手术床，术后帮助搬送病人。
5、严格实施无菌操作，遵守“介入手术室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好统计。
6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常立即汇报医师，主动配合作好抢 救工作。
7、每日清点多种药品、抢救器械，发觉缺乏、故障立即通知相关人员。
8、介入诊疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后立即清理房间，物归原处，做好房间消毒。
9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。

十五、放射介入科登记室人员职责
1、在科主任领导下工作。
2、办理病员介入预约、诊疗、划价一切手续。
3、发放每日汇报单，并署名留底。
4、负责办理借还片手续。
5、统计每日和每个月工作量。
6、负责每日多种资料归档、登记和保管。

十六、手术中医、护、技职责
1、术者职责
（1）、对介入诊疗负关键责任。
（2）、术前查对患者、病情，复核影像学资料，检验有没有家眷署名。
（3）、决定患者诊疗体位和诊疗路径，施行诊疗操作。
（4）、决定术中和术后用药。
（5）、注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。
（6）、做好介人诊疗统计、术后医嘱。
2、助手职责
（1）、做好消毒、铺巾工作。
（2）、术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。
（3）、术中负责传输导管等器械，配合术者操作。
（4）、术中亲密观察患者反应。
（5）、术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。
（6）、告诉患者术后应注意事项。
3、技术人员职责
（1）、确保X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。
（2）、负责X线机、高压注射器连接。
（3）、统计造影剂及用量、速率、造影体位，统计透视时间。做好诊疗登记。
（4）、立即冲洗造影片。
（5）、负责调整室内温度、湿度。
（6）、平时负责X线机维护和保养。
4、护士职责
（1）、负责介人诊疗室内物品保管、领用。
（2）、负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。
（3）、定时检验药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有没有过期。
（4）、术前铺好床单、枕头，准备好手术包价人器械。
（5）、接诊患者，查对患者姓名、性别、年纪、床号、诊疗目标、介入编号，多种皮试、皮肤准备。重危患者和特殊诊疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。
（6）、做好患者思想工作，主动配合诊疗。
（7）、术中严密观察患者精神及生命体征，发觉异常立即向术者汇报。
（8）、随时实施术中术者下达医嘱。
（9）、随时传输术中所需药品、物品。
（10）、术后帮助搬送患者。
（11）、做好预约、收费记账及统计工作。

第三章、放射介入诊疗质量控制和连续改善制度

一、介入手术室医疗质量和安全管理小组组员及工作细则
科室医疗质量控制小组组员：
组 长：向正敏（科主任、副主任医师）
副组长：周漫天（科副主任、副主任医师）
成 员：黄红（副主任护师）、刘兴生（副主任技师） 胡李男（主治医师）、黄霞（主管护师）
工作细则：
向正敏（科主任）：全方面负责
周漫天（科副主任）：负责组织全科介入病人术前讨论及制订手术方案，指导全部等级手术诊疗操作，监控介入影像质量控制。
胡李男（主治医师）：负责科内病人术前制订手术方案及方法，参与或指导三级以下介入手术诊疗操作。
刘兴生（副主任技师）：负责介入影像质量具体控制方法实施，下级技师培训及各科室手术医师DSA设备使用培训，完成当班设备检验及定时设备保养、维护、设备故障时负责检验并立即上报维修。
黄红（副主任护师）：全方面负责护理工作，对介入手术室护理质量、院感、护理工作管理立即监督。
黄霞（主管护师）：负责日常护理工作及院感。

二、介入手术室医疗质量和安全管理小组工作职责
1、各医疗质量监控小组在医院医疗质量管理委员会领导下主动开展工作。
2、负责制订手术室医疗质量监控制度。
3、负责对本手术室诊疗质量、用药诊疗、病历质量、处方资料、输血质量等进行监控，并对存在问题提出改善方法。
4、各医疗质量监控小组应主动开展质量监控活动，每个月定时对医疗质量按标准进行考评，并将考评结果上报医务处。
三、介入手术室医学装备管理小组组员
组 长：向正敏
副组长：周漫天
成 员：刘兴生、门雅楠、黄红

四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责
1、依据国家新颁法律、法规及卫生行政部门规章、管理措施、标准要求等，结合科室工作实际，制订对应规章制度，推行好本科室医学装备管理工作。
2、依据科室工作需要，对科室需要配置设备及器械进行科内论证及分析，经过论证后负责上报医院相关部门审批。
3、负责科室新购进设备使用培训、指导，并对新购入设备及器械使用情况进行疗效和安全评定。
4、负责科室使用医疗器械过程中不良事件及突发事件处理及上报工作。
5、指定专员负责（刘兴生、黄红）对科室医疗设备及器械日常维护及保养、故障报修等事务。

五、介入诊疗质量确保和安全管理方案
（一）、设备、介入诊疗器材、药品质量确保和安全管理
1、开展介入放射诊疗必需含有DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型医学影像设备，配置多道生理统计仪、射频诊疗仪，高压注射器等介入诊疗设备，除颤仪等抢救设备，定时对设备进行维护保养和检测，确保设备安全、稳定运行。
2、各类导管、球囊、支架等介入诊疗器材必需严格根据制度进行采购、验收、使用，并做好相关登记工作。
3、开展介入诊疗工作场所要配置对应介入诊疗药品和抢救药品，定时进行检验，使用时须按要求进行查对。
（二）、介入人员资质和介入操作规范化
1、严格介入放射人员资质管理。开展介入放射诊疗科室，必需遵照湖南省《介入放射诊疗规范》和医院《介入诊疗管理制度》要求，尤其应严格根据介入放射诊疗人员资质、职责和操作规范，严格实施介入室管理制度和消毒灭菌制度，实施岗位负责制。
2、放射介入诊疗归属放射科统一管理。放射科主任为管理责任者，负责督查从事介入放射诊疗者资质、放射介入诊疗室管理制度和消毒灭菌制度实施情况，科主任应对上台参与手术人员资质把关，有权取消无资质人员手术和阻止无资质医师上台手术。
3、充足发挥科主任作用。患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂介入技术问题必需时邀请科主任参与术前病例讨论，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂技术问题。
4、加强介入技术人员培训，介入医生要含有扎实影像学知识基础功，熟练介入操作技术，丰富临床知识。相关部门已制订技术规范介入诊疗技术要严格根据规范实施,放射介入医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定时回访，发觉问题立即处理并和相关主管医生联络、沟通。
（三）、介入诊疗规范化和辐射安全管理
1、医院制订各项科室规章制度、管理措施、人员职责。
2、卫生行政部门指定放射卫生管理机构帮助医院完成介入诊疗场所建筑设计、施工、安全防护考评和评价和影像学设备质量控制等工作。
3、介入放射学工作者属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。
4、介入放射学工作者要进行辐射剂量监督管理，定时进行辐射剂量检测。介入操作者要尽可能缩短曝光时间、优化曝光条件，降低医患二者辐射剂量，在不影响诊疗情况下可考虑给病人必需屏蔽防护。
六、介入诊疗技术质量和安全监控指标
我科依据科室实际情况，结合目标责任书要求，围绕三级综合医院评审对介入诊疗质量管理标准及要求，制订介入质量和安全监控指标。
1、职责、工作步骤考评合格率100%；
2、培训学习考评合格率≥95%；
3、术前准备制度实施率、知晓率100%；
4、知情同意书合格率100%；
5、介入诊疗技术病例适应症符合率100%；
6、洗手正确率100%；
7、无手术事故，无导管相关性感染暴发；
8、血管造影严重并发症≤0.5%；
9、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%
10、护理人员行为规范质量管理合格率100%；
11、上级部门检验、督导、整改实施率100%。
12、二十四小时介入诊疗服务100%。
13、设备完好率≥95%。
14、诊疗有效率≥95%。
15、患者满意度95%。

七、介入质量管理和连续改善措施
（一）、严格实施卫生部制订介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真推行岗位职责。
（二）、成立介入质量控制小组（现在在放射质量控制中心下管理），科主任和护士长为质量和安全责任人，加强对科室管理和全科人员学习培训工作。
（三）、介入诊疗质量管理方案
1、从事介入诊疗医师应该接收最少1年系统培训并考评合格，同时，经医务科审批、授权，方含有资质。
2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术适应症和禁忌症，并严格实施。
3、实施介入诊疗前，须经2名以上含有介入诊疗资格医师决定（其中最少1名为副主任医师），并有统计。对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必需时请相关协作科室参与，提供技术支持。
4、手术医师应行术前访视，以确定适应症、手术方案。术前由手术者或第一助手项患者或近亲属进行知情同意通知，包含手术目标、手术风险、术后注意事项、可能发生并发症及预防方法，高值耗材选择等，并签署知情同意书。
5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治方法，并有应急预案及抢救步骤。
6、严格实施查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故发生。
7、建立健全完善术后患者随访资料。
（四）、质量改善方法
1、定时开展介入科室质量和安全指标总结、评价活动，对存在质量和安全进行分析、讨论、提出改善意见。
2、定时进行介入知识相关培训、教育，提升诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。
3、定时对介入病案进行质量检验，参考《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检验结果进行分析、总结、提出改善方法，不停提升介入病案质量。

八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则
（一）、DSA设备运行质量控制
1、稳定电源供给系统：A、独立变压器供电，大型心血管设备要求供电系统由独立变压器(200KVA)为其提供电能,如适用变压器,必需确保变压器容量足够。B、足够大电缆截面积，设备供电电缆足够粗,以确保瞬时提供足够大电流、电缆线电阻小于100mΩ，电缆截面积公式:S=2L / (56X0.03)，S—电缆截面积,单位:mm2，L—电缆长度,单位:m。C、电源电压稳定 ，电压偏高或偏低，全部会影响设备正常工作、如电压偏低，电冰箱、空调等难以开启，偏高则造成设备电路烧毁等。
2、合理设备外部运行环境：A、远离大功率用电设备，外部高电压、电源经过绝缘漏电而干扰电子线路、设备或系统；外部大功率设备在空间产生很强磁场，经过互感耦合干扰电子线路、设备或系统；B、和强磁设备隔离，造成显像管、影像增强器、显示图像变形失真加速器射线偏移，计算机磁盘、磁卡统计数据破坏，呼吸机工作失灵，心脏起博器工作失效而危及患者生命。C、避免无线电干扰，其实它对显示器危害一点全部不小，对主板上部分电路也起到了干扰作用。因为传统显示器是靠电磁场工作，往外界有较强无线电信号时（如在电脑旁边打手机），显示器磁场就会受到严重干扰，令图像画面出现猛烈抖动。次数多了，显示器电磁场正常工作状态就会受到影响，这将直接影响显示器显示效果。
3、正确设备运行内部环境：A、合适房间温湿度，因其包含大量精密机械电气传动、计算机控制及信息存放、图像显示等技术。故对温湿度要求愈加严格，计算机最好温度范围为22℃±2，改变率5℃/h，计算机、通讯器材 4