无创通气长海医院白冲教授.ppt

无无创机械通气机械通气临床床应用用长海医院呼吸内科海医院呼吸内科白冲白冲1.机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之之间压力差，形成肺泡通气的力差，形成肺泡通气的动力和提供不等力和提供不等氧氧浓度，增加通气量、改善度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，气，降低呼吸功，达到改善或达到改善或纠正缺氧、正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡，潴留和酸碱失衡，防治多防治多脏器功能器功能损害。机械通气害。机械通气给呼吸衰竭呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，持生命，为基基础疾病治疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气机械通气2.机械通气机械通气无无创有有创呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸呼吸骤停停手手术麻醉麻醉3.定定 义 无无创机械通气机械通气（noninvasive noninvasive ventilationventilation）是指不是指不经人工气道人工气道进行的行的机械通气。机械通气。4.历 史史18321832年年 约翰翰 达达尔齐尔（John Dalziel)John Dalziel)提出提出设想想 密封密封箱箱19281928年年 德林克德林克 （Drinker)Drinker)第一台有第一台有临床价床价值的的电动铁肺肺19351935年年 贝拉克拉克(Barach)Barach)面罩面罩 CPAPCPAP1940s 1940s 负压通气大量使用通气大量使用19521952年年 拉森拉森(Lassen)Lassen)证明正明正压通气更有效通气更有效19701970s s 鼻鼻(面面)罩正罩正压通气通气19891989年年 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机19801980s s 负压通气重新崛起通气重新崛起5.无无创机械通气的机械通气的类型型负压通气通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加歇腹部加压通气通气正正压通气通气 经鼻鼻(面面)罩容量控制、罩容量控制、压力控制、力控制、压力支持通气等力支持通气等高高频通气通气 高高频胸壁胸壁压迫震迫震动通气通气6.7.经鼻鼻(面面)罩正罩正压机械通气机械通气8.技技 术 基基 础1 1、呼吸机触、呼吸机触发和工作性能和工作性能 容量容量/压力触力触发 流量触流量触发 流量流量补偿功能功能9.2 2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法10.11.12.3 3、呼吸机工作模式、呼吸机工作模式 持持持持续续气道正气道正气道正气道正压压 (Continnous Positive Continnous Positive Continnous Positive Continnous Positive pressure,CPAP)pressure,CPAP)pressure,CPAP)pressure,CPAP)压压力支持力支持力支持力支持 (Pressure Surpport Pressure Surpport Pressure Surpport Pressure Surpport Ventilation,PSV)Ventilation,PSV)Ventilation,PSV)Ventilation,PSV)间间歇正歇正歇正歇正压压通气通气通气通气 (Intermittent Positive PressureIntermittent Positive PressureIntermittent Positive PressureIntermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)双水平气道正双水平气道正双水平气道正双水平气道正压压(Bi-level Positive Airway Bi-level Positive Airway Bi-level Positive Airway Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)比例比例比例比例辅辅助通气助通气助通气助通气 (Proportional Assist Proportional Assist Proportional Assist Proportional Assist Ventilation,PAV)Ventilation,PAV)Ventilation,PAV)Ventilation,PAV)13.PEEPPEEP的生理作用的生理作用14.PEEPPEEP与肺与肺肺水肺水肿 并不减少肺水并不减少肺水并不减少肺水并不减少肺水肿肿的水的水的水的水肿肿量量量量 防止大潮气量所致的肺防止大潮气量所致的肺防止大潮气量所致的肺防止大潮气量所致的肺损伤损伤水、水、水、水肿肿 抵消水抵消水抵消水抵消水肿肿区的重量，防止基底区肺区的重量，防止基底区肺区的重量，防止基底区肺区的重量，防止基底区肺泡的萎陷泡的萎陷泡的萎陷泡的萎陷肺容量肺容量 增加增加增加增加FRC FRC FRC FRC 肺泡复肺泡复张 可复可复可复可复张张肺泡区可用中等肺泡区可用中等肺泡区可用中等肺泡区可用中等PEEPPEEPPEEPPEEP改善，基底区改善，基底区改善，基底区改善，基底区 肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平PEEPPEEPPEEPPEEP肺肺顺应性性 可引起肺可引起肺可引起肺可引起肺顺应顺应性的增加、减低或保持不性的增加、减低或保持不性的增加、减低或保持不性的增加、减低或保持不变变15.PV16.PEEPPEEP与心与心脏减低前减低前负荷，减少心荷，减少心输出量出量(与肺的与肺的弹性性负 相关相关)降低左心跨壁降低左心跨壁压,减低后减低后负荷荷对心肌收心肌收缩力无直接影响力无直接影响(除外原有心除外原有心脏基基 础疾病疾病)17.PEEPPEEP与与V/QV/Q减少心减少心输出量，减少分流出量，减少分流Q Q，总体体V/QV/Q不不变 PaOPaO2 2肺泡复肺泡复张，改善，改善V/QV/Q，PaOPaO2 218.PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内肺泡内肺泡内肺泡内压压(PEEPi)PEEPi)PEEPi)PEEPi)肺泡内肺泡内肺泡内肺泡内压压(PEEPi)PEEPi)PEEPi)PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道气道气道气道压压临临界界界界压压临临界界界界压压PEEPPEEPPEEPPEEP19.肺泡复肺泡复张 肺泡肺泡过度度扩张(气气压伤)改善改善PaO2 PaO2 心心输出量减少出量减少（氧（氧输送量减少）送量减少）保保护肺免受通气机肺肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少减少吸气功减少吸气功 减少减少脑血流灌注血流灌注改善肺改善肺顺应性性 需加需加强监护辅助左心室助左心室支撑支撑稳定胸壁定胸壁驱动远端气道分泌物端气道分泌物 益益处害害处PEEPPEEP益益处与害与害处之之间的平衡的平衡20.CPAP有有PEEPPEEP的各种的各种优点与点与类似并似并发症症CPAPCPAP有自主呼吸，平均胸内有自主呼吸，平均胸内压低，心低，心输出量影响小。出量影响小。21.无无创正正压通气的通气的应用用22.适适应证与禁忌与禁忌证适适应证 1 1 1 1、任何中重度呼衰无禁忌、任何中重度呼衰无禁忌、任何中重度呼衰无禁忌、任何中重度呼衰无禁忌证证者者者者 2 2 2 2、各种呼衰无指、各种呼衰无指、各种呼衰无指、各种呼衰无指证证或拒或拒或拒或拒绝绝有有有有创创通气者通气者通气者通气者 3 3 3 3、预预防呼衰：如外科防呼衰：如外科防呼衰：如外科防呼衰：如外科术术后支持后支持后支持后支持 4 4 4 4、康复治、康复治、康复治、康复治疗疗，家庭机械通气，家庭机械通气，家庭机械通气，家庭机械通气禁忌禁忌证 1 1 1 1、病情需要保、病情需要保、病情需要保、病情需要保证证气道安全气道安全气道安全气道安全 2 2 2 2、非高碳酸血症所致神志改、非高碳酸血症所致神志改、非高碳酸血症所致神志改、非高碳酸血症所致神志改变变 3 3 3 3、频频繁呕吐、繁呕吐、繁呕吐、繁呕吐、严严重腹重腹重腹重腹胀胀、近期、近期、近期、近期胃部胃部胃部胃部损伤损伤 4 4 4 4、急性面部、急性面部、急性面部、急性面部损伤损伤 5 5 5 5、心血管情况不、心血管情况不、心血管情况不、心血管情况不稳稳定定定定23.通气模式通气模式选择压力：力：CPAP CPAP BiPAP(PSV+PEEP)BiPAP(PSV+PEEP)呼吸呼吸转换：T S S/TT S S/T24.鼻鼻/面罩面罩选择鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力5555cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O/L/SO/L/SO/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要不能开口，必要不能开口，必要不能开口，必要时时需加胃管需加胃管需加胃管需加胃管 夜眠夜眠夜眠夜眠时时25.压力力设置置根据疾病与病人情况根据疾病与病人情况 一般一般3030cmHcmH2 2O O 婴儿儿2575mmHg75mmHg可可进行治行治疗+37.CPAPCPAP 以以CPAPPEEPiCPAPPEEPi 减低呼吸功，减低呼吸功，较少吸气功，改善通气少吸气功，改善通气V/QV/Q短短时间(15(0(PSV+PEEP)EPAP0(PSV+PEEP)具有两者具有两者长处，高度，高度 有效有效 避免插管避免插管80%80%改善血气改善血气95%95%存活存活90%90%39.压力力调定定EPAP=24cmHEPAP=24cmH2 2O OIPAP=810cmHIPAP=810cmH2 2O,O,升高升高1 1cmHcmH2 2O/1530minO/1530min直至直至10151015cmHcmH2 2O O可可间断治断治疗 6 6h/dh/d有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmHIPAP2025cmH2 2O O，50%50%反反应差、需插管差、需插管40.可作可作为拔管后支持拔管后支持不能不能纠正气体交正气体交换也不必然也不必然导致插管致插管可可进行家庭治行家庭治疗首首选呼吸支持方法呼吸支持方法41.哮喘持哮喘持续状状态小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞PEEPi 919cmHPEEPi 919cmH2 2O OV/QV/Q失失调呼吸肌疲呼吸肌疲劳FEV125%FEV1 排出排出42.CPAPCPAP作用作用扩张支气管，降低气道阻力支气管，降低气道阻力萎陷肺复萎陷肺复张，促，促进气道分泌物清除气道分泌物清除抵消抵消PEEPiPEEPi，吸气肌休息吸气肌休息减少胸腔减少胸腔负压对血流血流动力学的不良影响力学的不良影响43.CPAPCPAP压力力 6 2 6 2cmHcmH2 2O O 初期症状好初期症状好转，血气无明，血气无明显改善改善 +44.BiPAP BiPAP EPAP 4 2cmH EPAP 4 2cmH2 2O O IPAP 14 5cmH IPAP 14 5cmH2 2O O 气体交气体交换更迅速更迅速 可配可配雾化器吸入化器吸入药物物+45.低水平低水平CPAPCPAP即有确切作用即有确切作用BiPAPBiPAP作用更迅速作用更迅速对致命性致命性恶化无大宗成功化无大宗成功报道道46.心源性肺水心源性肺水肿肺肺顺应性减低性减低 ，呼吸功增加，胸内，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁升高，左室跨壁压、后、后负荷增加，荷增加，心心输出量减少出量减少47.CPAP,BiPAPCPAP,BiPAP1 1 1 1减、减、减、减轻轻、抵消胸腔、抵消胸腔、抵消胸腔、抵消胸腔负压负压促促促促进进肺静脉回流肺静脉回流肺静脉回流肺静脉回流(前前前前负负荷荷荷荷)减小左室跨壁减小左室跨壁减小左室跨壁减小左室跨壁压压(后后后后负负荷荷荷荷)增加增加增加增加COCOCOCO2 2 2 2、增加肺、增加肺、增加肺、增加肺顺应顺应性性性性PaOPaOPaOPaO2 2减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，O O O O2 2耗耗耗耗3 3 3 3、肺膨、肺膨、肺膨、肺膨胀胀、迷走、迷走、迷走、迷走兴奋兴奋、心率下降、心率下降、心率下降、心率下降4 4 4 4、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少48.CPAP CPAP 812cmH 812cmH2 2O O迅速改善各迅速改善各项指指标 30 1010cmHcmH2 2O O仅个个别不宜插管者考不宜插管者考虑使用使用50.创 伤可有效可有效纠正正创伤后低氧血症后低氧血症连痂胸可避免插管痂胸可避免插管颅底骨折禁用底骨折禁用51.肺肺 不不 张通通过侧枝孔道使肺复枝孔道使肺复张，有助排出，有助排出分泌物分泌物CPAP 10 3cmHCPAP 10 3cmH2 2O O+52.总 结无无创、安全、有效、依从性好、需密切、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延避免延缓插管插管时机机SAS SAS 首首选COPD COPD 显效效哮喘持哮喘持续状状态 有效有效低氧血症低氧血症 有效有效53.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日54.