ICU操作关键技术标准规范.doc

静脉穿刺插管术适应征：1. 临床危重病人及血管外科手术，需中心静脉测压者。2. 心血管疾病危重症需进行血液动力学监测。3. 需长久静脉输液者。4. 需要建立快速静脉通道者。5. 一些心脏疾患需行右心房导管检验，以明确诊疗或诊疗者。6. 需静脉高营养诊疗者。禁忌征：1. 急性全身感染性疾病。2. 活动性风湿热，急性心肌炎及细菌性心内膜炎。3. 近期内有栓塞性疾病病史者。4. 重度心率心律失常和有严重出血倾向者。操作方法：1.穿刺部位 常见穿刺部位有颈内静脉，穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所夹角顶部沿锁骨头内缘。锁骨下静脉，穿刺点在锁骨中内1/3交接下缘11.5cm处。股静脉，穿刺点在腹股沟韧带下方2cm，股动脉内侧。2.穿刺插管方法（1）病人取平卧位，去枕后仰，头转向穿刺对侧，必需时肩后垫高，头低位1530度（2）常规皮肤消毒，术者，铺洞巾。1%普鲁卡因局部麻醉。（3）用装有2ml肝素生理盐水注射器接穿刺针头，左手食指下点，右手持针，进针方向和胸锁乳突肌锁骨头内缘平行穿刺，针头对准乳头，指向骶位外侧，针轴和额平面呈4560度角。（4）边进针边抽回血，针头一旦进入静脉注射器内即出现回血，然后再推进数厘米，当血流回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺位置。（5）取下注射器，用手指堵住穿刺针口以防空气栓塞，快速地从穿刺内引导钢丝至预定部位，然后拔出穿刺针。（6）沿引导钢丝插入血管扩张器和导管鞘。（7）将钢丝和扩张器一起拔出，仅留导管鞘在静脉内。（8）把导管从导管鞘内插入，进行欲行诊疗和诊疗操作。注意事项：1. 引导钢丝插入有阻力时，切不可用力推送，应调整穿刺位置，包含角度，斜面方向和深浅等，如仍有阻力，则为穿刺失败所致，必需另行穿刺。2. 被扩张器及外鞘扩张静脉穿刺流血，在拔出引导钢丝及扩张器后，术者应快速以左手拇指堵住导管鞘末端，待助手插入导管后可避免出血过多。3. 术毕应切实压迫止血，并加压包扎。4. 术后应亲密观察血压，脉搏，呼吸和体温，并给抗生素，预防感染。气管插管术适应征：1. 心跳骤停者2. 昏迷患者，为预防呕吐物误吸者。3. 呼吸衰竭患者经药品诊疗无效需机械通气。4. 气管支气管分泌物太多不能自行排出5. 喉反射缺如。6. 长时间全麻或使用肌松剂大手术。7. 多种原因引发通气障碍者，如上呼吸道梗阻，咳痰无力，气道内肿瘤，重症肌无力，多发性肋骨骨折等。禁忌症：1.急性咽峡炎2.气管粘膜下水肿。3.气管内有出血倾向者或主动脉瘤侵犯气管者。准备：1. 给氧及通气装置。2. 面罩，口咽通气道，鼻咽通气道。3. 气管内导管。导管号=年纪/4+4，导管插入长度=年纪/2+124. 管芯5. 麻醉药及肌松药。6. 吸引装置及吸引管。7. 插管钳8. 喉镜及合适喉镜片。9. 听诊器。10. 脉搏氧饱和度监护仪。11. 检验颈部活动度，舌相对于咽部大小，下颌间隙，关节活动度，通常外观。操作步骤：1. 经口明视插管法（1） 病人仰卧，枕部适度抬高，头后仰，使口，咽和喉三条轴线尽可能呈一致走向。（2） 尽可能用面罩黄和呼吸机进行辅助通气12分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。（3） 以右手强迫病人张口。（4） 左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。（5） 右手推病人前额，使头适度后仰。（6） 将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。（7） 暴露声门：若用弯喉镜片，则将镜片头置于会厌谷，上提喉镜，间接挑起会厌，暴露声门，应用直喉镜时，需将喉镜片头插入至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，暴露声门。（8） 施行喉及气管粘膜表面麻醉。（9） 右手13指捏住导管尾节，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下经过声门插入气管。（10） 放置牙垫，取出喉镜。（11） 进行通气试验。听诊双肺，确定导管在气管内，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸机实施呼吸支持。2.经鼻气管插管技术 经鼻气管插管即使较经口插管困难，费时，损伤大和可能冒着将鼻腔细菌带入下呼吸道危险等缺点，但在一些情况下，比如病人仍有自主呼吸且无窒息，下颌活动受限，张口困难或不可能将头部后仰等，就需要经鼻路径插管。且病人对经鼻导管较经口导管易于耐受。经鼻插管尤其适适用于需长时间插管呼吸支持病人。 插管前先检验并选择一通畅鼻孔，最好是右侧。向病人鼻孔内喷入少许血管收缩药如麻黄素，肾上腺素，以扩大鼻腔气道，降低插管出血，在清醒病人，应再滴入适量局麻药如1%丁卡因以减轻不适。施行咽喉及气管表面麻醉后，选一大小和曲度适宜，质地柔软导管，充足润滑，从外鼻孔插入鼻腔。最好使导管斜面对向鼻中隔，在枕部稍抬高并使头中度后仰体位下轻推导管越过鼻咽角。如病人可张口，则借助于喉镜在明视下用插管钳或插管钩将导管头部引至正确部位后插入声门。在盲目经鼻插管时，可捻转导管使其尖端左右转向，或伸屈头部使导管头前后移动，或将头左右侧偏改变导管前进方向，趁吸气时将导管向前推进。若听道气流或咳嗽，则表明导管已进入声门。确定导管在气管内后再使用胶布固定导管，连接呼吸机进行呼吸支持。并发症：1. 出血2. 折牙。3. 构骨软骨脱臼。4. 咽喉及气管粘膜损伤和缺血坏死，喉头水肿。胸腔穿刺术适应征：1. 胸腔积气。2. 胸腔积液。3. 诊疗性检验。4. 胸腔积血。操作步骤：1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，局部常规消毒及铺无菌洞巾，局麻药逐层浸润，深达胸膜。2. 可先用局麻注射针穿入胸腔，试行抽吸。3. 穿刺针沿下一肋上缘或肋间隙中间缓慢刺入。穿透壁层胸膜时，可感到针尖抵御忽然消失，此时即可抽气或抽液。4. 助手用血管钳固定穿刺针，并随时配合钳夹引流管，以防空气漏入胸腔。如抽出大量气体而且难以抽尽，胸腔压力较高，应即改作胸腔闭式引流。5. 另外，还有应用气胸紧急减压一个简单装置，即在胸腔穿刺针尾部紧扎上一个尖端剪一小洞橡皮指套。这么，穿刺针刺入胸腔后，吸气时手指套萎缩，使空气不能进入胸膜腔，呼气时，空气则从指套端小洞开口处排出。6. 术毕放出穿刺针，穿刺局部覆盖无菌纱布，以固定胶布。并发症：1. 晕针。2. 血胸，气胸3. 肺损伤4. 术后胸腔感染注意事项：1. 如病人为单纯性胸腔积液，则一次抽液量不应超出1500mi，以免忽然一侧胸腔压力减轻，纵隔急速向患侧移位。2. 如怀疑病人胸腔有感染或反复抽液不尽，应考虑早期放置胸腔闭式引流。3. 观察抽出液体性状，气味，依据病情作必需常规化验检验，细菌培养和细胞学检验等。胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是胸部急危重症最常见抢救基础技术之一，全部胸内手术病人均需常规放置胸腔闭式引流，很多胸部创伤病人也需要放置。其目标在于排除胸腔内积气，积液，恢复胸腔负压，使肺立即膨胀，同时预防及诊疗胸膜腔感染。 和胸腔穿刺相比，其优点在于：1. 放置胸腔闭式引流后可避免反复数次胸腔穿刺。2. 如有连续漏气，则可消除发生张力性气胸危险。3. 可立即观察胸腔内有没有活动性出血及出血量，决定进胸止血时机。4. 避免穿刺针刺破肺脏而产生气胸。5. 能使胸腔感染得到连续充足引流。6. 能使肺快速完全膨胀。适应征：1. 胸部开放伤创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生积血，积液，观察是否连续出血，预防感染。2. 创伤性或自发性张力性气胸，部分闭合性气胸均应常规作胸腔闭式引流。操作步骤：1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，最好穿无菌隔离衣。2. 病人取半卧位，躯干稍转向健侧，可用小枕头将肩胛置于头枕部。3. 如位排气目标，引流管应安放在锁骨中线稍外方第2，3肋间。该处利于气体排出，而且胸壁肌层较薄，操作轻易，不易损伤胸廓内血管。如为排液目标，引流管应安放在腋后线和腋中线之间，胸腔低下部位。4. 预先选择大小适宜引流管，排气管以内径0.5cm左右很好，液体引流管则宜选择肋间隙能容纳较粗者为宜，内径大于1cm。另外，引流管尚要求有一定弹性和硬度，便于挤压和避免肌肉压瘪，同时，引流管材料应刺激性很小，现多用硅橡胶。局麻后，皮肤切开一小口，以血管钳逐层分离直达胸腔，然后用血管钳夹住引流管前端送入胸腔内。避免使用暴力，以免戳伤肺脏、大血管或其它组织。6.引流管置入胸腔内2.5 - 4.0 cm左右，并应调整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶。 7.胸腔闭式引流装置。单瓶或双瓶胸腔闭式引流装置是最简单而常见装置，引流管末端联接于一根长玻璃管，放入瓶内水面之下，使胸腔和大气隔绝，胸腔内液体可引流入瓶内，只要引流瓶位置放 置较低，液体不会反流人胸腔，气体可从水面逸出，而空气因水面隔绝不会进入胸腔，故又称为 水封瓶。水封瓶内玻璃管以插入水面下2-4 cm为宜，但如排出液量较多，可增高水封瓶内液面，从而增加排气排液阻力。所以，需要立即注意更换，或于水封瓶和引流管之间另加一贮液瓶，连接成为双瓶式引流装置。但需注意校正水封瓶玻璃管，以胸腔负压将水封瓶内液体吸入贮液瓶内。现有己消毒好一次性供胸腔闭式引流用器材，其中包含插管器具、胸腔引流管和含有单向活塞和排气口塑料引流袋，临床使用十分方便。注意事项1.术前应仔细进行体检:如病人情况和条件许可，应行胸透或拍摄胸片，确定适宜引流部位。于切开皮肤前先行穿刺，以深入证实引流部位是否正确。2.插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围，以免插管时大量胸腔积液喷出。3.预防引流管脱出:引流管应缝合固定，并以纱布震盖切口后再加胶布固定。搬送病入时应注意保护，预防接头脱落。4.调整引流管:插入胸腔引流管后如病人呼吸时显著疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出胸膜腔。5.保持引流通畅:如发觉引流管阻塞不通畅，应立即查找原因，可用于反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管和胸壁夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必需时另作切口重新放置。6.观察有没有肺泡等漏气及其程度:手术后若见有较大量气体源源不停从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。依据气体逸出量等情况，可将漏气分为三度，用以推测肺泡或支气管破裂大小: (1)轻度漏气:病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶内排出，而在呼吸或平静呼吸时则无，说明仅有小肺泡破裂，能很快自行愈合。(2)中度漏气:病人咳嗽、屏气及深呼吸时全部有气体逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大肺泡或小支气管破裂，似有可能自行愈合。(3)重度漏气:不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，甚至平静呼吸时也有，可能有较大口径支气管破裂，常需手术处理。7.纵隔及皮下气肿，可能因为: (1)闭式引流不够通畅，胸腔残留气体、尤其是肺表面有漏气情况下，气体可自纵隔创面或切口逸出，引发纵隔或皮下气肿。(2)引流管过细，肺创面漏出气体超出引流管排除能力。肺仍处于被气体压缩萎陷状态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下或纵隔，引发皮下或纵隔气肿。这种情况应更换较粗引流管。8.拔管时机和方法1时机:引流管通常放置24 -72 h。标准上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少许气黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。2方法:将无菌凡士林纱布5-6层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后，屏气，快速将引流管拔出，创口立即以被备好敷料覆盖包扎，24h内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。并发症1肺损伤;.胸壁血管破裂;3.邻近脏器损伤;4.继发感染。腹腔穿刺适应证1腹部创伤疑有腹内脏器损伤者; 2.伤后昏迷或受伤史不明，临床不能明确有元腹内脏器伤诊疗者; 3.临床体征和症状或化验检验不相符合者; 4.有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释者;5.经各方检验，仍不能确诊者。禁忌证1严重腹胀或肠麻痹:这类病人肠管显著扩张，肠内大量积气积液，肠蠕动减弱或消失，穿刺针头突破腹膜进入腹腔时肠管生理性躲避反射消失，穿刺针头易进入肠腔，可造成假阳性结 果。另外，因为肠膨胀肠腔内高压，肠壁针眼难以自行闭合，引发肠内容物溢流入腹腔造成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿。2.广泛腹腔粘连:伤员既往有严重感染腹膜炎、腹腔结核或腹腔手术史，这些伤员腹腔往往广泛粘连，粘连肠道蠕动受到限制。腹腔穿刺时轻易损伤肠管。另外，腹腔粘连时腹腔内积液分隔而不易扩散，腹腔穿刺可能得到假阴性结果。3.妊娠后期妇女。操作方法1穿刺部位 腹部四个象限均可穿刺，上腹部左右二个象限穿刺点选在肋弓下腹直肌外侧;下腹部左右二个象限穿刺点选在脐和骼前上棘连线中、外三分之一交界处，双侧腋前线和脐水平线交界处，已婚妇女可在阴道后穹窿处穿刺。2.穿刺针 一般8-9号注射针头、16-2 0号腰穿针、腹腔穿刺针均可使用。腹腔穿刺针由套针、针芯和弹簧三部分组成。当腹腔穿刺时，穿刺针刺破腹膜，套针失阻，弹簧伸开，套针腹腔，针芯退还原处。拔出针芯，套针尾部连接注射器抽吸。此针优点是肠管、血管误伤率很低，并发症少。3.穿刺方法(1)直接穿刺法:先让病人排尿，取仰卧位或侧卧位选定穿刺点，按常规消毒，铺无菌巾，局部浸润麻醉。穿刺针和腹壁垂直方向穿刺，当感到针头落空感时，一面进针，一面抽吸，吸出液体，肉眼观察为不凝血液、浑浊腹腔液、服性液体、胆汁样液体，即可认为腹腔穿刺阳性。如回吸无内容物，可将穿刺针退至腹壁，改变穿刺方向、深度、部位后重新穿刺。如仍无内容物吸出，可注入20 - 50 mL灭菌盐水后重新抽吸，一个象限穿刺阴性，可在其它多个象限穿刺。 (2)导管吸引法:选择下腹穿刺点，用针尖或刀尖将穿刺点皮肤穿一小孔，用带针蕊穿刺针穿刺，当穿刺针失阻进入腹腔内后，拔出针芯，经套管插入前端带多孔细软导管。导管插 入腹腔12-25 cm，导管尾部连接注射器抽吸。依据需要可将导管留置腹腔定时抽吸观察，以 提升腹腔穿刺阳性率，观察腹部损伤改变。4.结果判定(1)血性液体、不凝血液:腹腔穿刺抽吸出血液要和穿刺针误穿入血管吸出血液判别。 腹腔内血液因为腹膜去纤维作用，使腹腔内血液去纤维蛋白，所以，腹腔内积血不会凝固， 所以若腹腔穿刺抽出血液放置5 - 10 min不凝固，即认为是腹腔内积血，腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺抽吸出血液凝固，即被认为是误伤或误穿入血管，判定为腹腔穿刺阴性。(2)浑浊腹腔液、消化液:腹腔穿刺抽吸出浑浊腹腔液或消化液，认为是腹腔感染或消化道 穿孔。但要和误穿入肠腔吸出肠内容物相判别。前者常含大量脓细胞，后者虽可见多个细菌， 但无脓细胞。(3)胆汁样腹腔穿刺液:腹腔穿刺抽吸出胆汁样液体，除非误穿入胆囊，应视为腹腔穿刺阳性。另外，腹腔穿刺液淀粉酶检验，发觉腹腔穿刺液淀粉酶显著升高，也应视为阳性，对膜腺创 伤诊疗亦有价值。并发症1腹腔脏器损伤;2.腹腔内血管损伤;3.腹腔内感染。第九节肝穿刺抽服术适应证1肝肿大原因不明而疑有肝脓肿者，可做诊疗性穿刺;2.确诊肝版肿者进行抽脓诊疗。禁忌证1出血倾向，出血时间延长及凝血时间延长患者;2.疑诊包虫病者。操作步骤1患者体位:仰卧位，右手屈肘置于枕后。在穿刺部位先垫好多头腹带。测血压，脉搏。2.选择穿刺部位:选择肝脏压痛最显著处，或依据超声波定位。通常可选择右侧腋中线上 9 -10肋间;或腋前线上8-9肋间。3.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺孔巾，用1%普鲁卡因2ml局部浸润麻醉直至肝包膜。4.取肝穿刺针，用止血钳夹住其连接一段橡皮管，术者持穿刺针在穿刺点之下沿肋上缘刺入皮肤。嘱患者先吸气，并在呼气末屏住呼吸，此时术者将针头刺入肝脏，让患者恢复正常呼吸。当阻力忽然感到消失，提醒针头已进入脓腔。5.将50 ml注射器接于穿刺针橡皮管上，松开止血钳并抽脓，抽满后将橡皮管夹住，拔出注射器排尽脓液后，再和橡皮管相连接抽脓，尽可能抽尽。 脓液送检验(阿米巴滋养体，革兰染色，一般及厌氧菌培养等)。6.术毕嘱患者呼气末屏气后拔针。用碘酒涂针眼，无菌纱布压盖穿刺点，胶布固定，多头腹带紧缚伤口.测血压、脉搏，嘱患者静卧8 - 12 h.注意事项1.术前检验血小板、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血型.术前三天口服维生素K、 乳酸钙.严格掌握适应证和禁忌证。2.若穿刺针进入肝脏而无脓液抽出时，可把针头退至皮下后改变方向重新穿刺。针深度不得超出7 cm，以免刺入下腔静脉。3.若脓液太稠不易抽出，可注入无菌生理盐水稀释后再抽吸。 4.术后应亲密观察是否有肝脏损伤引发腹腔内出血。腰椎穿刺术适应证1抽取脑脊液作诊疗;2.测定颅内压及了解蛛网膜下腔;3.脊髓腔内造影或气脑造影;4.鞘内注射药品;5.腰椎麻醉。禁忌证1颅内压显著增高;脑癌者;2.颅内尤其是后颅窝占位性病变者;3. 腰椎穿刺部位感染、占位性病变或脊椎畸形者。操作步骤1器械及物品准备:腰椎穿刺包，无菌手套，测压管等。2.患者体位:侧卧于硬板床上，头颈向前，胸弯曲，两手抱膝使其贴近腹部，最好助手在操作者对面用手挽住病人头颈部，另一手挽住病人双下肢膝部，并用力抱紧，尽可能使腰椎后凸，以 扩宽椎间隙便于进针.3.穿刺部位:通常选择两侧髂后棘连线和正中线交点(约为第3、4腰椎棘突间隙)。 4.常规消毒皮肤后，戴无菌手套，铺孔巾，用1%普鲁卡因沿穿刺点自皮下至椎间韧带作 局部麻醉.5.术者三手食指及中指固定穿刺点皮肤，右手执穿刺针，针和床面平行略斜向头部缓慢刺 入，成人刺入深度4 - 5 cm(小儿2-4 cm)，当穿刺针穿过韧带及硬脊膜时，感到阻力忽然消失， 慢慢拔出穿刺针芯，可见脑脊液流出o6.在放脑脊液前，接上压力管测压(正常成人侧卧位压力不超出180 mmH2O，通常为40-50滴/min) 。必需时做动力试验。7.移去测压管，将三个试管搜集脑脊液2-5mL，分别送培养，生化和常规检验。8.术毕，插入针芯，拔出穿刺针，用腆酒涂穿刺孔，盖元菌纱布，胶布固定。 9.术后患者去枕平卧4-6 h，以免引发术后头痛。注意事项1严格掌握禁忌证。2.穿刺针头进入皮下后，进针要慢，以免用力过猛损伤马尾神经或血管。 3.穿刺过程中若病人出现呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并做对应处理。术后如出现 头痛、呕吐等应继续卧床休息。4.如鞘内注药，需放出等量脑脊液和注射器内药液混匀后缓慢注入。 5.若要了解蛛网膜下腔有没有阻塞，可做动力试验，其方法是在测定初压后，由助手压迫一 侧颈静脉约10 s，正常时脑脊液压力立即上升一倍左右，解除压力后10 - 20 s又下降至原来水 平，称为动力试验阳性，提醒蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，或升高极缓慢，放松压迫后又下降极缓慢，则为动力试验阴性，提醒蛛网膜下腔完全或不完全阻塞。 脑出血或颅内压显著增高时，禁忌做此试验。导尿术适应证1导尿术为尿滞留者放出尿液，留尿做细菌培养、统计尿量、测残余尿和膀胱容量、膀胱测 压或注入造影剂。2.于术后或产后因多种原因不能自解小便者行导尿或留置导尿管。【操作步骤1女病人导尿(1)导尿前擦洗会阴; (2)病人取仰卧位，双腿屈曲外展，臀下垫橡皮布，用0.2%腆伏棉球擦洗尿道口及其周 围，操作者戴元菌手套，在病人会阴部铺元菌洞巾，将涂有石蜡泊无菌导尿管渐渐插入尿道， 进入5 -7 cm，将导尿管外端开口置人消毒弯盆中，放出尿液，留尿标本送培养，测尿量等。 (3)术毕，夹住导尿管渐渐拨出。2.男病人导尿法(1)病人取仰卧位，用纱布将阴茎裹住将包皮翻卷暴露外尿道口，用棉球擦洗尿道口，用 0.1%腆伏擦洗尿道口及其周围。(2)术者戴元菌手套，铺无菌孔巾，提起阴茎，将涂有石蜡泊导尿管渐渐插入15 - 20 cm， 放出尿液置于消毒弯盆中。留尿标本送培养，如需留置导尿管时，用双腔导尿管，一腔用于接 贮尿袋，另一腔注入5m水，使导尿管前端囊充起固定尿管。注意事项1严格无菌操作，预防尿路感染。3. 尿潴留病人膀胱贮尿过多情况下引发膀胱内出血。 3.留置导尿管期间将导尿管上端用血管钳夹紧，并用无菌纱布包好，以防流尿及污染，5 7d更换导尿管一次。第十二节心包穿刺术适应证1. 心包腔积液并有显著心脏填塞症状需穿刺放液以缓解症状者; 2. 心包腔积液，压迫症状虽不严重，但须检验积液性质以明确诊疗者;3. 心包腔积液，须抽脓冲洗，注入诊疗药品者。操作方法1.穿刺部位选择:先叩诊心浊音界，确定心浊音界有困难者或有条件时应用超声波检验,引导穿刺。常见穿刺点有三:左胸前穿刺点(心尖部穿刺点) :通常在左侧第五肋间心绝 亏二三月侧约2 cm处，由肋骨上缘进针，针尖方向向内、向后、稍向上并指向脊柱方向，缓慢 -三室内.剑突下穿刺点:在剑突下和左肋缘交角区，穿刺针从剑突下、前正中线左去头和腹壁保持30 40，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推进，避免损伤肝脏。左侧有胸膜增厚、胸腔积液或心包积脓时选择此穿刺点较适宜。右胸前穿刺点:在右胸第4肋间心绝对浊音界内侧1 cm处，穿刺针向内、向后指向脊柱推进，此点仅适适用于心包积液以右胸 -主向右扩大者。2.病人取坐位或半坐卧位，位置要舒适，因在穿刺过程中，不能移动身体。术者应再一次 检验心界.确定穿刺点后，常规局部消毒，铺巾.3.， 用1% 2%利多卡因以小号针头作局部麻醉，刺入皮肤后，按上述进针方向，将针渐渐推进,边进针，边回抽，边注射。穿过心包膜时有落空感，如抽出液体应统计进针方向和深度，然后拔出局麻针。穿刺抽液进针方法同上，进入心包腔后可感到心脏搏动而引发震动，此时应稍退针.避免划难过肌。助于立即用血管钳夹住针头以固定深度，术者将注射器套于针座橡皮管上，然后放松橡皮管上止血钳，缓缓抽吸液体，统计液量，并将抽出液体盛入试管内送检.需做培养时，应用灭菌培养管留取。4.术毕拔出针头后，盖以消毒纱布，用胶布固定。注意事项1.穿刺点要适宜，进针方向要正确，深度要合适。通常进针深度为3 5 cm(左胸前穿刺) 或4 7cm(剑突下穿刺点) ，但应视积液多少和心浊音界大小而定。穿刺针头接管应保持轻度负压，边进针边抽吸，直至抽出液体。如病情许可，第一次穿刺最好按超声波检验测定 可室，或在超声波引导下穿刺，较安全且正确。若未能抽出液体，又未触到心脏搏动，缓慢缓慢退出针头后改变进针方向重新穿刺，但不能盲目反复试抽。2.前应向病人作好解释以消除顾虑，并嘱病人在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。 3.若脓液粘稠，不易抽出时，可用消毒温生理盐水冲洗，冲洗时动作要轻柔，注意病人反应,如须注入药品，可于抽液后缓慢注入。4.如操作过程中病人出现面色苍白、气促、出汗、心慌等情况，立即终止手术，并做对应处 理.如抽出血性液体，应暂停抽液，检验进针方向和深度，将抽得血性液体放入干试管中，血液很快即凝固，表示很可能来自心脏，立即终止手术;如放置10 min以上不凝固，病人又无凝血机制障碍,表示血液来自心包腔，并视病情需要，继续或终止抽液。5.首次抽液量不宜超出100ml，需再次抽液时通常也不宜超出300- 500 ml，速度不宜过 快、过多，因可使大量血液回心而造成肺水肿。但在化脓性心包炎时，应每次抽尽脓液，穿刺时 避免污染胸腔，穿刺抽脓后应注意胸腔感染发生。6.术中和术后均需亲密观察呼吸、血压、脉搏等改变。膀胱穿刺术适应证尿道狭窄或前列腺肥大引发尿潴留，导尿失败，又无条件行膀胱引流者，可先做膀胱穿刺术。操作方法1穿刺部位 耻骨联合上方2cm处为最常见穿刺点。2.操作步骤 皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，于紧靠耻骨联合上方2 cm处用1% 2%利多卡因溶液做局部浸润麻醉。用9号或12号针头，接上20 - 50 ml注射器。从上向不 刺入膀胱内O 进入膀胱后抽吸注射器，抽得尿液后，将带有胶管玻璃接头插入针头上放 尿，或用注射器反复抽吸尿液。若病情需要反复穿刺或配合诊疗，为降低穿刺次数，避免过 多地损伤膀胱等，可用穿刺针行膀胱穿刺术，将硅胶管经过穿刺针导管送人膀胱内，并加以固定。注意事项1操作要严格无菌，穿刺点应正确。2.有大量尿液潴留者，不宜一次放完，可采取数次、逐步地放出，使膀胱内压力渐次降 低，有利于膨大膀胱恢复其张力。3.穿刺后，尤其是数次穿刺者，有可能发生血尿、尿外溢或感染，故如无必需应尽可能不做膀 脱穿刺术。三腔二囊管压迫止血术适应证门静脉高压引发食管静脉、胃底静脉曲张破裂出血者。操作方法1插管前准备先检验三腔二囊管之气囊有没有漏气，充气后膨胀是否均匀，注入气量和注气后气囊内压力关系等。并分别标识出三个腔通道。通常胃囊注气量约300ml，食道气囊注气量100-200ml。要求胃囊压力保持在6.7 kPa(50 mHg)左右，食道气囊保持在 4.0 - 5.3 kPa( 30 40mmHg)，可用血压计(去掉袖囊及打气球)直接测囊内压。向患者说明 插管关键性，解除思想顾虑，取得充足合作。2.步骤用注射器将胃囊及食道囊内气体抽尽，再用液体石蜡涂抹三腔管及病人鼻腔使其滑润。经鼻腔或口腔(通常经鼻腔)将三腔二囊管缓缓插入，嘱病人同时做吞咽动作，直至管插入65 cm标识处，并拍到胃内容物，表示管端已达胃幽门部。向胃气囊内注气200 300ml，使其膨胀，接上血压计，测定囊内压力约为6.7 kPa，用血管钳夹住胃气囊管末端以防漏气.再将三腔二囊管向外轻轻牵拉，使充气胃气囊压在胃底部，牵拉至有中等阻力感为止.再用0.5 kg左右重砂袋或输液瓶(通常见500ml盐水瓶中盛水约200ml)，经过滑轮牵引三腔二囊管，并固定于输液架上，抬高床脚使病人头低脚高，以维持连续牵引固定位置。若胃气囊充气压迫胃底部后仍不能止血，则再向食道气囊内注入空气100-200ml时左右，接上血压计,测其囊内压力为4.0 - 5.3 kPa，并用血管钳夹住该管末端。最终用注射器吸出全部胃内容注意事项1.做好三腔二囊管检验工作。术者应熟悉三腔二囊管结构，使用前应检验三腔二囊管上各段长度标识是否清楚(管近端45、60、65 cm处有标识，标明管端至贲门、胃、幽门距离，.判定气囊所在部位) ，三个腔通道标识是否正确和易于识别，各管腔是否通畅，气囊是否漏气,膨胀是否均匀。正确测量各囊最大注气量。2.须先向胃气囊注气后再依据需要向食道气囊注气，以免向外牵拉时整个滑出去阻塞呼吸道而致意外，放气次序恰好相反。3.胃气囊充不够，提拉不紧，是造成压迫止血失败常见原因。如胃气囊充气少而又提拉过猛, 可致其进入食道下段，挤压心脏，引发胸骨下不适和频繁过早搏动;有时提拉不慎，胃 气囊甚至能够被拉上阻塞喉部，引发窒息。食道气囊压力不可过高，以免产生胸骨后疼痛或压压迫性溃疡.应每2-3h检验气囊压力1次，胃气压可不测，用手牵拉三腔二囊管有没有阻力便知.4.应定时从胃管中抽吸，以判定出血部位，观察出血是否停止;亦可注入含去甲肾上腺素冰盐水、孟氏液、凝血酶粉等止血药品。5.首次放置三腔二囊管时间可连续6 - 12 h，最长可达48 h。气囊压迫期间，应最少每4-6H 从胃管试抽，如抽出液体无血或出血量逐步降低，则说明压迫止血有效，可每4-6h 放气一次.用注射器抽闲，并统计抽出气量，通常抽气前让病人吞服液体石蜡15ml，润滑食道黏膜, 预防囊壁和黏膜粘住。先放食道气囊后再放胃气囊，同时将管向胃内入少许，使食管、预防胃底黏膜解除压迫。压力解除后10-15 min，抽吸胃内容物有没有血液便可知有没有继续出血。通常间歇15-30 min后再充气压迫。出血停止24 h后，如仍无出血，方可拔管;如有再出血要继续压迫止血或改手术止血诊疗。6.支管前病人服用液体石蜡15- 30ml，然后抽闲胃气囊和食道气囊，缓慢拔出三腔二囊管,切忌用力过猛，以免撕脱黏膜。拔管后须禁食2-48 h，如仍无出血可逐步由流质过渡到半流质饮食和软食。7.三腔二囊管压迫时间太长可发生胃底或食道黏膜糜烂坏死，使用不妥可造成:气囊脱出阻塞呼吸道引发窒息;已曲张静脉腐蚀破裂;胃气囊进入食道造成食道破裂;返流、呕吐引发吸入性肺炎;气囊漏气使防血失败.为了加强三腔二囊管压迫止血疗效，可同时局部应用止血药，常见云南白药2-4 g，血凝20- 40 mg等，配成20- 30 ml混悬液，当胃气囊充气后,让病人一次吞服，当药品已进入食管下段及胃时，向上拉紧三腔二囊管并固定牵拉之， 随即可将食道气囊充气。