助产操作核心技术综合规范.doc

人工破膜术【适应证】1、急性羊水过多，有严重压迫症状者。2、过期妊娠宫颈已成熟，胎头已入盆。3、头位分娩，宫口开45cm，宫缩乏力，产程停滞，但无显著头盆不称。4、确诊胎死宫内或胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。【禁忌证】1、有显著头盆不称，产道阻塞者。2、胎位异常如横位、臀位。3、胎盘功效严重减退者。【手术步骤】1、阴道检验了解宫口情况，有没有脐带前置、先露部位高低等。2、先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜，然后以右手持常有齿钳，钳端在左手指、中指护盖下，送入阴道，置于羊膜囊表面，再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜，以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。3、如羊水流出不多，可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推，使羊水流出。4、羊水过多者，应以羊膜穿刺针或针头深入宫颈内刺破胎膜，穿刺点应略高于子宫口水平，使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时，应将手堵住宫口，使羊水缓慢流出，预防急骤流出而引发腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。【术中注意关键点】1、破膜前后应听取胎心音，测血压。2、破膜前应检验有没有脐带前置。破膜后羊水未流出前，手不要从阴道取出，一边阻止羊水流出过速及了解有没有脐带脱垂或胎儿小部分脱出。3、急性羊水过多者，羊水应缓慢流出。4、部分前置胎盘破膜时，应触及有囊样感部分，证实为胎膜再行破膜，避免伤及胎盘而引发出血。【术后处理】1、保持外阴清洁。2、严密观察产妇通常情况、宫缩及胎心音等，先露未完全入盆者，严禁下地活动。3、应收留流出羊水，测量羊水量及观察羊水颜色，如有血性羊水检验有没有胎盘早期剥离征象。4、通常破膜后12h内即可有宫缩，如6h尚无宫缩，应加用催产素静脉滴注。5、破膜后12h还未结束分娩者，必需用抗生素预防感染。【关键并发症】1、脐带脱垂或胎儿小部分脱出2、腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。3、破膜12h以上易发生感染。 4、羊水栓塞四 步 触 诊【操作方法及程序】1、孕妇排尿后仰卧于检验台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2、检验者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检验者面向孕妇,做第4步时,检验者面向孕妇足端。3、触诊方法第1步手法：检验者两手置于子宫底部,手測宫底高度,然后以两手指腹相对轻推,判定宫底部胎儿部分,是胎头(圆而硬,有浮球感)抑或是胎臀(宽且软,形状不规则),若子宫较宽,宫底未触及大部分,应注意是否为横产式。第2步手法:检验者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法：检验者将右手拇指和其它4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推进,深入检验是头还是臀,确定是否衔接。若先露部浮动表示还未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。第4步手法:检验者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部两侧,向骨盆入口方向深入下按,再次核实胎先露部，并确定胎先露部入盆程度。人工剥离胎盘术【适应症】1、第三产程30分钟，胎盘还未剥离、娩出者。2、第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超出200ml者。【术前准备】建立静脉通道，催产素20单位加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，配好血。 【手术步骤】1、外阴重新消毒铺巾，术者要更换手套，穿手术衣。2、右手手指并拢成圆锥状，沿脐带伸入宫腔，左手放腹壁上，固定和下推宫底。3、触到胎盘边缘后，右手掌面向胎盘母体面，以手尺缘插入胎盘和子宫之间，做拉锯样向上剥离，如为胎盘粘连则较易剥离。待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出，通常胎膜均能随胎盘一起被取出。4、如胎盘和子宫壁联络紧密难以分离时，应考虑有植入性胎盘可能，切勿强行剥离，应立即停止手术。依据胎盘植入范围及出血多少选择化疗或保守性手术，或子宫全切术。5、胎盘取出后，应仔细检验胎盘和胎膜是否完整，如有缺点应再次徒手取出残留胎盘。6、术后应继续加强宫缩，预防产后出血。常规应用广谱抗生素。 骨 盆 测 量【操作方法及程序】1、骨盆外测量：可对骨盆大小、形态做间接判定。（1）髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘距离,正常值为2326cm。（2）髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽距离,正常值为25-28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。（3）骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离,正常值为18-20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径长度。（4）坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径长度。若此径7cm,应测量出口后矢状径。（5）出口后矢状径 检验者将戴有指套右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出数字即为出口后矢状径长度,正常值为8-9cm。出口后矢状径和坐骨结节间径和15cm时,表明骨盆出口无显著狭窄。（6）耻骨弓角度 将双手拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间角度即为耻骨弓角度。正常值为90, 11.5cm。检验者将一手示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标识此接触点,中指尖至此点距离即为对角径。若测量时阴道内中指尖触不到骶岬,表示对角径值12.5cm。（2）坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘间径距离,正常值为IOcm(6横指)。方法是以一手示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估量其间距离。（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘和傲骨下部间距离,即骶岬韧带宽度,如能容纳3横指为正常。不然属中骨盆狭窄。会阴切开缝合术【分类】1、侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜30-45做会阴切开。2、正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。【适应证】1、初产妇阴道助产手术前驱方法,如实施出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。2、初产臀位分娩术。3、因产妇或胎儿需要缩短第2产程,如并发胎儿窘迫等。 4、会阴过紧或胎儿过大，阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已出现裂伤,或估量分娩时会阴撕裂不可避免者，为避免复杂会阴、阴道裂伤【操作方法及程序】1、麻醉 通常采取0.5%-1%利多卡因3Oml左右做阴道神经阻断,部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以改用lOml麻醉药注射在坐骨棘部,生殖道感觉神经来自阴部神经。2、术式（1）侧斜切开:最常见一个术式,由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45,沿另一手中、示指撑起阴道壁,切开阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。因为切开组织较多,且为供血较丰富区域,所以出血较多,相对而言,开放空间较小,切开长度通常为4cm左右。切开时间在胎头拨露3-4cm时为好,在宫缩时切开。如为实施助产手术,则在准备上产钳时实施。当切开会阴后开始出血时应首先用纱布压迫伤口,首先快速查清胎位,放置产钳,能够稍降低出血。胎盘娩出后仔细检验切开伤口有没有延伸。缝合时关键解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始,通常见“0”号或“1”号铬制肠线或华力康“00”吸收线将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用一样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度,由最内、最深处开始,缝针要合适深,过深穿透肠粘膜形成瘘,则危害很大。另外,切缘下部组织稍向下垂,缝合时下缘入针较上缘稍低些,愈加好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完成后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以4号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧,因为手术伤口会略肿胀。清点纱布,并做肛诊,检验有没有缝线穿透直肠粘膜。（2）正中切开：实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大切口。组织愈合好,术后伤口疼痛小,水肿最小。最大缺点是损伤肛门括约肌和肠管机会较多。局麻后,在会阴后联合中部向下剪开,所剪之处为肛提肌左右耻骨肌束筋膜.会合之处,系为筋膜组织,切口累及不到肌束,所切组织较侧斜切者薄,且无丰富血管,所以出血少。缝合部位浅,解剖能对合满意,术后疼痛也小。枕先露分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部伴随骨盆各平面不一样形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线经过产道全过程。枕左前位最多见，故以枕左前位分娩机制为例详加说明。1衔接 胎头双顶径进人骨盆人口平面，胎头颅骨最低点靠近或达成坐骨棘水平，称衔接。胎头以半俯屈状态进入骨盆人口，以枕额径衔接，因为枕额径大于骨盆人口前后径胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前12周内胎头衔接。胎头衔接表明不存在头盆不称。若韧产妇巳临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。 2.下降 胎头沿骨盆轴前进动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，和其它动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，问歇时胎头又稍退缩。促进胎头下降原因有：宫缩时经过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因官口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判定产程进展关键标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。3俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，原来处于半俯屈胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用深入俯屈，使下颏靠近胸部，变胎头衔接时枕额径为枕下前囟径，以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。 4.内旋转 胎头抵达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝和中骨盆及骨盆出口前后径相一致动作称内旋转。内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径特点，有利于胎头下降。枕先露时，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽前方枕左前位胎头向前旋转45。胎头向前向中线旋转45时，后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。5.仰伸 完成内旋转后，完全俯屈胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。二者共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐步仰伸，胎头顶、额、鼻、口、郂依次由会阴前缘娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6.复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩径沿左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头和胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前肩向中线旋转45时，胎儿双肩径转成和骨盆出口前后径相一致方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头和胎肩垂直关系，称外旋转。7.胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，随即后肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位娩出。 必需指出：分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行下降动作一直贯穿于分娩全过程。接产准备提前半个小时预热辐射台，准备产包，婴儿包被，药品（婴儿常规VK10.5ML肌注，催产素，必需时备抢救药品）新生儿简易呼吸器，氧气流量表及吸氧管，新生儿吸氧面罩。初产妇官口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇进至产室作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上(或坐于特制产椅上行坐位分娩)，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部次序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上l3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲掉肥皂水，为预防冲洗液流入阴道，用消毒干纱布球盖住阴道口，最终用碘伏进行消毒，随即取下阴道口纱布球和臀下便盆或塑料布铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣后，打开产包（产科器械包内两把弯钳，一把直钳，一把侧切剪，一把有齿镊，一把持针器，一个碗盘；敷料包内两件手术衣，一张长巾，一张洞巾，4-5张诊疗巾，两个腿套，脐带卷，两双无菌手套），铺好消毒巾准备接产。接产步骤接产要领：保护会阴同时，帮助胎头俯屈，让胎头以最小径线(枕下前囟径)在官缩间欹时缓慢地经过阴道口，是预防会阴撕裂关键，产妇和接产者充足合作才能做副。接产者还必需正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联台担心时，应开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指和其它四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，帮助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时保护会阴右手稍放松，以免压迫过久引发会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制帮助胎头仰伸。此时若宫缩强应囊产妇张口哈气消除腹压作用，让产妇在官缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较橙时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段央住从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部)。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴不要急于娩出胎肩，而应先以左手白鼻根向下藏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，然后帮助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径和骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴右手方可放松。然后双手帮助胎体及下肢相继以侧位娩出，并统计胎儿娩出时间。胎儿娩出后l一2分钟内断扎脐带，在距脐带根部1520cIll处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。胎儿娩出后，在产妇臀下放一弯盘接血以测量出血量。肛查【适应症】1了解宫颈软硬程度、厚薄和扩张程度；2是否已破膜；3骨盆腔大小；4确定胎位；5了解胎头下降程度。【操作方法及程序】1产妇仰卧位，两腿屈曲分开； 2 检验者站于产妇右侧； 3. 用消毒纸遮盖阴道口； 4. 检验者以右手食指戴指套，蘸肥皂水后，伸入直肠，拇指伸直，其它各指屈曲以利食指伸入； 5. 检验次序为： 向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度；两侧坐骨棘是否突出；确定胎头高低；用指端掌侧探查宫口大小；是否破膜；扪清颅缝囟门位置，帮助确定胎位；注意有没有血管搏动。【注意关键点】 1.应在宫缩时检验，检验时动作要轻柔； 2.次数不宜过多，宫口3cm ,间隔4小时查一次，宫口3cm,2小时查一次； 3.经产妇、宫缩频者，检验间隔应缩短； 4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者严禁肛查。 阴道检验【适应症】1.肛查胎先露不明，或疑有脐带先露或脐带脱垂； 2.宫口扩张及胎头下降异常，查找原因； 3.轻度头盆不称，试产4-6小时产程进展缓慢； 4.阴道助产前常规检验。 【操作方法及程序】1产妇仰卧位，两腿屈曲分开； 2 检验者站于产妇右侧； 3. 消毒外阴； 4.右手戴无菌手套，用一指或两指防入阴道；5.检验内容： 外阴、阴道发育情况及有没有异常宫口扩大程度，宫颈软硬、有没有水肿先露高低、胎方位；是否破膜，羊水情况；颅骨重合；骨产道情况：耻骨弓、对角径、骶尾关节、骶凹、坐骨棘间径、坐骨切迹。【注意关键点】 1.检验前，应严密消毒，检验时动作要轻柔； 2.全分娩过程阴道检验控制在2次，每次检验不超出2人 3.阴道检验后要有统计； 4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者最好不要进行阴道检验，或在做好抢救准备时进行检验。