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1、 急危重病人抢救步骤 重症监护室 初步判定病情 抢救患者就诊 陪人禁入 初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等） 向陪人交待病情及签危重通知单 统计（医生统计抢救病历） （护士统计抢救项目清单） 请相关二线班会诊 观察病情、化验单、影像检验结果深入评定 深入抢救或收入病房
2、 病情较重 抢救成功（医生开出全部抢救诊疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室 说明：1、CT、X、检验等检验项目需依据患者病情及抢救押金情况而定。 2、抢救药品若缺可由护士去药房借用后一起结算。
3、 心肺复苏 立即对外表能控制大出血进行止血（压迫、结扎） ●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或气管插管 一个需要进行抢救病人或可能需要抢救患者 抢救通则（Fist Aid） 注释说明 通常性处理 评定和判定 抢救方法 紧急评定 第一步 紧急评定：判定患者有我危及生命情况 A：有没有气道阻塞 B：有没有呼吸，呼吸频率和程度 B：有没有体表可见大量出血 C：有没有脉搏，循环是否充足 S：神志是否清楚
4、 第二步 立即解除危及生命情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 关键大出血 第三步 次级评定：判定是否有严重或其它紧急情况 ●简明、快速系统病史了解和体格检验 ●必需和关键诊疗性诊疗试验和辅助检验 第四步 优先处理患者目前最为严重或其它紧急问题 A 固定关键部位骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或骨通道，对危重或假如90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克(见
5、休克抢救步骤图) E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 关键通常性处理 ●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧能够预防误吸和窒息 ●监护：深入监护心电、血压、脉搏和呼吸，必需时检测出入量 ●生命体征：努力争取保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 ●如为感染性疾病，诊疗严重感染 ●处理广泛软组织损伤 ●诊疗其它特殊急诊问题 ●寻求完整、全方面资料（包含病史） ●选择合适深入诊疗性诊疗试验和辅助检验以明确诊疗 ●正确
6、确定去向（比如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家） ●完整统计、充足反应病人抢救、诊疗和检验情况 ●尽可能满足患者愿望和要求 过敏性休克（见“过敏反应抢救步骤”） 评定休克情况： l血压：（体位性）低血压、脉压↓ l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、昏暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常 l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
7、 l神志：不一样程度改变 l头部、脊柱外伤史 l可能过敏原接触史 l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常 3 l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液20～40ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或贺斯）100～200ml/5~10min l 经合适容量复苏后仍连续低血压则给血管加压药： 收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min
8、 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min l 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 4 病因诊疗及诊疗 12 11 10 6 7 5 1 2 见框1～2 l保持气道通畅 l静脉输入林格液，维持平均动脉压>70mmHg，不然加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必需时每5分钟反复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器 l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），连续静脉滴注23小时 l请
9、相关专科会诊 神经源性休克 心源性休克 脓毒性休克 低血容量性休克 l主动复苏，加强气道管理 l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入林格液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血 l正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上 l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 l尽早经验性抗生素诊疗 l纠正酸中毒 l可疑肾上腺皮质功效不全：氢化可松琥珀酸钠100mg或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注
10、l纠正心律失常、电解质紊乱 l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）200ml〈10min，观察休克征象有没有改善 l如血压许可，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药品（如多巴胺、多巴酚丁胺） l吗啡：2.5mg静脉注射 l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救步骤”） l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必需时气管插管 l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（尤其是尿量） l 镇静：地西泮5～10mg肌肉
11、注射或静脉注射 l 假如有显著体表出血尽早止血，以直接压迫为主 血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg 休克抢救步骤 9 8 可疑过敏者 接触史+突发过敏相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等） 严重者呼吸困难、休克、神志异常 l药品诊疗 è肾上腺素：
12、首次0.3～0.5mg肌肉注射或皮下注射，可每15～20分钟反复给药。心跳呼吸停止或严重者大剂量给，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 è糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持 è抗组胺H1受体药品：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 评定血压是否稳定 l低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水） l血管活性药品（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注 l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 含有上列征象之
13、一者 恶化 有效 有效 有效 10 9 8 7 6 11 5 4 3 1 留观二十四小时或入院 继续给药品诊疗 l糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、 lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷她定（10mg Qd） lH2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid） lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 l其它：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 评定通气是否充足 l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 l出现喘鸣音加重、发声困难
14、或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必需时建立人工气道 仅有皮疹或荨麻疹表现 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 l留院观察2～4小时 l口服药抗过敏诊疗（见框9） ——H1受体阻滞剂 ——H2受体阻滞剂 ——糖皮质激素等 l 去除可疑过敏原 l 建立静脉通道，主动进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水） l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 二次评定 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 2
15、 紧急评定 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 过敏反应抢救步骤 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 紧急评定 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸
16、呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 急性中毒诊疗抢救步骤图 抵达现场，问询病史、毒物接触史，初步判定为何种毒物急性中毒 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 明确毒物进入机体路径 经皮肤吸收 经胃肠道吸收 经注射吸收 经呼吸道吸收 主动诊疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等，维持生命体征稳定。 脱去污染衣服反复冲洗皮肤
17、 在注射部位近心端扎止血带，反复局部冲洗 催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿、特殊药品解毒剂 脱离有毒环境，保温、吸氧 对症诊疗严密监护下送院，留观二十四小时或入院 铅、苯、汞急性中毒诊疗步骤图 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 紧急评定 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 抵达现场，
18、问询病史、毒物接触史，初步判定为何种毒物急性中毒 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 吸入大量金属汞蒸气，齿龈红肿、糜烂、出血，口内有腥臭味，伴腹痛、咳嗽、呼吸困难、情绪激动、烦燥不安等 大量苯蒸气吸入，有皮肤苯污染或误服苯史。出现头痛、头晕、嗜睡、抽搐、昏迷、咳嗽、胸闷、休克、恶心、腹痛、心律失常 有铅接触史或口服史，口腔内有金属味，流涎、恶心、腹痛、头痛、血压升高、严重者抽搐、昏迷、循环衰竭 有口服或吸入汽油史，吸入者有兴奋、头痛、恶心、步态不稳、共济失调，严重者有谵妄、惊厥、昏迷、循环衰竭
19、 急性苯中毒 急性铅中毒 急性汞中毒 急性汽油中毒 收 尽早使用金属络合剂进行驱铅诊疗，肌肉注射阿托品缓解铅绞痛 无特殊解毒剂 尽早使用金属络合剂进行驱汞诊疗，常规使用青霉素预防继发感染 1、 移至空气清新处，脱去污染衣物，清水清洗皮肤 2、 口服者给予洗胃、催吐、导泻 3、 保护呼吸道通畅 4、 防治抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、休克、肺消肿、心律失常 5、 保护肝肾功效 6、 呼吸、循环衰竭行心肺复苏术 对症诊疗严密监护下
20、送院，留观或入院 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 紧急评定 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 急性药品中毒诊疗步骤图 抵达现场，问询病史、药品接触史，判定为药品急性中毒 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 催吐、洗胃；对症处理；抗休克诊疗；呼吸衰竭者予机械通气诊疗；心搏骤停者按心肺复苏处理
21、 依据服药史、临床表现，初步诊疗为何种药品中毒 解毒诊疗 巴比妥类、三环类、吩噻嗪类、瘦肉精中毒 对乙酰氨基酚中毒 苯二氮卓类中毒 阿片类中毒 无特效解毒剂，予对症支持为主 含巯基化合物：还原型谷胱甘肽 纳洛酮0.4~0.8mg静注，15~30分钟反复注射。 纳洛酮0.4~0.8mg静注，15~30分钟反复注射。 对症诊疗严密监护下送院，留观二十四小时或入院 急性有机磷中
22、毒抢救步骤 4 3 5 稳定后 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 心肺复苏 l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 l 保持呼吸道通畅 l 建立静脉通道 l 深入监护心电、血压、脉搏及呼吸
23、 l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上 l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超出2～5mg/min） l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 l 检测血电解质 l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 l 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止 l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃 l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡 l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必需时加倍反复1～2次使用 阿托品： l 按轻、中、重不一样程度，每2～30分钟静脉注射1
24、～10mg，依据情况调整达成阿托品化后维持 Ø 气道分泌物降低（肺部啰音降低或消失） Ø 瞳孔散大 Ø 口干、皮肤干燥 Ø 颜面潮红 Ø 心率加紧 l 真正把握适度标准，必需做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂： l 是否使用或何时使用现在还有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必需时2～4小时反复1次（忌和碱性药品配伍）。也能够选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射） 上述诊疗无效 ●核实诊疗正确性 ●试用血液透析和血液灌流 紧急评定 l 有没有气道阻
25、塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 初步怀疑有机磷农药中毒： 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 2 6 1 ü 寻求病因并进行病因诊疗 ü 侵入性人工机械通气只在上述诊疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 ü 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给主动脉内球囊反搏 ü 可能会使用除颤或透析 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功效衰竭 l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 强迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿
26、 l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压改变 l 意识障碍 镇静 l 吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必需时15分钟后反复 利尿剂 l 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，连续滴注呋塞米达成靶剂量比单独大剂量应用更有效 è 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一个药品更有效、副作用少 扩血管药品（平均血压>70mmHg） l 硝酸甘油，以20
27、µg/min开始，可逐步加量至200µg/min l 硝普钠，0.3～5µg/（kg·min） l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 无上述情况或经处了解除危及生命情况后 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 紧急评定 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏，循环是否充足 l 神志是否清楚 l 取坐位，双腿下垂 l 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上 l 建立静脉通道，控制液体入量 l 深入监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 心理抚慰和教导 稳定后 心肺
28、复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 急性左心功效衰竭抢救步骤 正性肌力药品（有外周低灌注表现或肺水肿者适用，依据平均血压使用） l多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注 l多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注含有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 l去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 l肾上腺素，1mg静脉注射，
29、3～5分钟后可反复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适适用于伴有快速心室率心房纤顫患者发生左室收缩性心衰） l西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可反复一次 其它能够选择诊疗 l氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布她林气雾剂） l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注） 徒手心肺复苏过程中应注意： l按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充足回弹；尽可能降低按压中止 l一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气
30、5次循环为1～2分钟 l避免过分通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 l建立高级气道后，双人复苏无须再行30：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中止按压。每两分钟检验一次心律，同时通气者和按压者轮换 l寻求并诊疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 开始复苏后处理 24 23 重新开始按压-人工呼吸→除颤→药品 22 检验是否为可除颤心律 否 否 否 否 是 是 是 是 31 32 30 29 28 27
31、 26 25 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 检验是否有脉搏 血管活性药 l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟反复一次 l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可替换第一或第二次肾上腺素 l阿托品1mg静脉推注/骨通道，3～5分钟反复给药 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 在继续进行按压-人工呼吸同时进行以下处理 转框13 转框12 检验是否有心律，判定是否为可除颤心律 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 血管活
32、性药 （除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止） l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟反复一次 l血管加压素40U静脉推注/骨通道，可替换第一或第二次肾上腺素 开始复苏后处理 抗心律失常药品（除颤前后给药，不中止按压-人工呼吸过程） l胺碘酮150mg静脉推注，追加150mg静脉推注 除颤：电击一次能量和首次相同或更高 检验是否为可除颤心律 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 除颤：电击一次能量和首次相同或更高 检验是否为可除颤心律 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 电击除颤 l单相波除颤器（传统除颤器）：360J
33、 l手动双相波除颤器：120J～200J，也能够直接选择200J l自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设置 l每次除颤仅给一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 检验是否有心律，判定是否为可除颤心律 可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速 l 置患者于坚硬平面上 l 建立静脉通道或骨通道，控制液体入量 l 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 大流量吸氧，能够使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 C：胸外心脏按压，以100次/分频率，快速有力按压30次 D/R：判定危险和呼救
34、A：清除气道异物，开放气道，气管插管 B：人工呼吸，2次，避免过分通气 无脉搏 无呼吸 神志不清、气道阻塞 紧急评定 l 神志是否清醒 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 l 有没有脉搏、循环是否充足 无脉性心跳骤停 成人无脉性心跳骤停抢救步骤 儿童无脉性心跳骤停抢救步骤 1
35、 23 22 20 21 198 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 肾上腺素： l静脉注射（IV）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg） l气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg） l每3～5分钟反复1次 除颤 l除颤器充电时，连续进行徒手心肺复苏 l手动除颤器：2J/kg l自动体外除颤器（AED）：1岁以上儿童方可使用 l条件许可时1～8岁儿童使用儿童模式 否 否 否 否 是 是 是 是 l除颤 l立即重新开始心肺复苏（5
36、次心肺复苏循环后，见框10） l徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药品 抗心律失常药品 l胺碘酮5mg/kg IV或利多卡因1mg/kg IV l硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，25～50mg/kgIV，最大量2g 徒手心肺复苏过程中应注意： l按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充足回弹；尽可能降低按压中止 l一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟 l避免过分通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 l建立高级气道后，双人复苏无须再行15：2循环，应连续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中止按压。每两分钟检验一次心律，同时
37、通气者和按压者轮换 l寻求并诊疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 检验是否有心律，判定是否为可除颤心律 检验心律 判定是否为可除颤心律 5次15：2心肺复苏循环 l除颤 l立即重新开始徒手心肺复苏 l徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素 见框18 开始复苏后处理 是否有脉搏 见框13 检验心律 判定是否为可除颤心律 5次15：2心肺复苏循环 检验心律 判定是否为可除颤心律 5次15：2心肺复苏循环 l立即重新开始徒手心肺复苏 l使用肾上腺素 l除颤 l立即重
38、新开始徒手心肺复苏 可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 在继续进行按压-人工呼吸同时进行以下处理 l 置患者于坚硬平面上 l 建立静脉通道或骨通道，控制液体入量 l 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 大流量吸氧，能够使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 C：胸外心脏按压，以100次/分频率，快速有力按压15次 B：人工呼吸，2次，避免过分通气 D/R：判定危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 无脉搏 紧急评定 l 神志是否清醒 l 有没有气道阻塞 l 有没有呼吸，呼吸频率
39、和程度 l 有没有脉搏、循环是否充足 无呼吸 神志不清、气道阻塞 2 无脉性心跳骤停 急性心肌梗死抢救步骤 怀疑缺血性胸痛 1 2 气道阻塞 紧急评定 l有没有气道阻塞 l有没有呼吸，呼吸频率和程度 l有没有脉搏，循环是否充足 l神志是否清楚 l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸
40、痰 l气管切开或插管 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处了解除危 及生命情况后 3 稳定后 4 心肺复苏 l停止活动，绝对卧床休息，拒探视 l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l阿司匹林160～325mg嚼服 l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 l胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复 l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 快速评定（<10分钟） l快速完成12导联心电图 l简捷而有目标问询病史和体格检验 l审核完整溶栓清单（参见《抢救步骤》一书）、核查
41、禁忌证 l检验心肌标志物水平、电解质和凝血功效 l必需时床边X线检验 10分钟内 5 回顾首次12导联心电图 8 6 7 ST段抬高或新出现（或可能新）LBBB* ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或改变无意义 9 10 11 ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） 20分钟内 12 17 15 辅助诊疗**（依据禁忌症调整） l氯吡格雷 l一般肝素/低
42、分子肝素 l血管担心素酶抑制剂（ACEI） l她汀类 l不能延迟心肌再灌注诊疗 辅助诊疗**（依据禁忌症调整） l硝酸甘油 lβ-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l一般肝素/低分子肝素 l血管担心素转换酶抑制剂（ACEI） l她汀类 辅助诊疗**（依据禁忌症调整） l硝酸甘油 lβ-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l一般肝素/低分子肝素 18 是 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 13 16 胸痛发作时间≤12小时， 否 19 否 l收住监护室进行危险分层，高危： Ø顽固性缺血性胸痛 Ø反复或
43、继续ST段抬高 Ø室性心动过速 Ø血流动力学不稳定 Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 14 是 l收住急诊或监护病房： Ø连续心肌标志物检测 Ø反复查心电图，连续ST段监护 Ø精神应急评定 Ø诊疗性冠脉造影 转上级医院 20 l如无心肌梗死或缺血证据，许可出院 90分钟内 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助诊疗药品： lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日；美托洛尔6.25～25mg Tid l氯吡格雷：首剂300mg，以后75mg/d，连续8天 l一般肝素60U
44、/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd l她汀类：辛伐她汀 20～40mg Qn； 成人致命性快速心律失常抢救步骤 1 12 心房纤顫 心房扑动 多源性房性心动过速 154 16 13 18 17 14 未转复 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 ●清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 ●气管切开或插管
45、 心房纤顫伴差异传到 预激综合征伴心房纤顫 复发性多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 有、不稳定 ●立即行同时电复率 ●保持静脉通道通畅 ●清醒者给镇静药，但不能所以延迟电复率 稳定后 心肺复苏 紧急评定 ●有没有气道阻塞 ●有没有呼吸，呼吸频率和程度 ●有没有脉搏，循环是否充足 ●神志是否清楚 若复发 ●腺苷（剂量方法同上） ●钙通道拮抗剂* Ø维拉帕米 ●β-受体阻滞剂 观察有没有转复；对转复者观察有没有复发 心房扑动 异位性房性心动过速 交界性心动过速 ●刺激迷走神经法（如屏气、按压眼球、刺
46、激咽部） ●腺苷：6mg快速静脉推注，若未转复，12mg快速静脉推注：仍无效能够反复一次12mg快速静脉推注 控制心率： ●地尔硫卓（合心爽）* ●β-受体阻滞剂**：美托洛尔、普奈落尔 ●室性心动过速或类型不确定 Ø胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超出10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟反复150mg。最大剂量2.2g/d Ø准备同时电复率 ●折返性室上性心动过速伴差异传导 Ø刺激迷走神经 Ø腺苷 ●心房纤顫伴差异传导 Øβ-受体阻滞剂 ●预激综合征伴心房纤顫 Ø胺碘酮（同室性心动过速） Ø
47、避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等 ●复发性多形性室性心动过速 Ø按心室纤顫诊疗（电除颤） Ø寻求并诊疗病因 室性心动过速或类型不确定 折返性室上性心动过速伴差异传导 不整齐 整齐 宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒） 折返性室上性心动过速 不整齐 整齐 窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒） 无、稳定 血流动力学情况评定 ●有没有神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象 ●卧床，保持呼吸道通畅 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ●12导联心电图并深入监护心电、血压、脉搏和呼吸 ●建立静脉通道 无上述
48、情况或经处理后解除危及生命情况后 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 心动过速（心率>100次/分） 钙通道阻滞剂* ●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超出2分钟），若未转复，每15～30分钟反复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟反复一次，至总剂量30mg。 否 否
49、 按高血压急症处理： l依据受损器官选择速效可滴定药品，同时严密监护 l最初1小时，平均动脉压下降不超出20%～25% l随即2～6小时降至安全血压水平160～180/100~110mmHg 是 是 8 7 6 5 4 3 2 1 多种高血压和降压目标： Ø高血压性脑病：160～180/100～110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%～25%，但不能>50%，降压预防脑出血 Ø脑出血：舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6～12h之内逐步降压，降压幅度小于25%；血压不能低于140～160/90～110mmHg。另外，凡脑血
50、管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 Ø蛛网膜下腔出血：收缩压130～160mmHg，预防出血加剧及血压过分下降 Ø脑梗死：通常不主动降压，稍高血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；二十四小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓诊疗，为预防高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压诊疗 Ø高血压性急性左心功效不全：立即降压诊疗，凡能降压药品均可经过降压诊疗心衰 Ø恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多个药品降血压降到160/100mmHg Ø急性主动脉夹层：收缩压100～120mmHg，心率60～70次/分。将血
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