儿童重症流感的临床救治.ppt

妇儿中心妇儿中心儿童重症流感的临床救治陶建平广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院1.重症病例的高危人群n年龄5岁的儿童(年龄2岁更易发生严重并发症)n年龄65岁的老年人n伴有以下疾病或状况者n慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)n肥胖者体重指数(body mass index，BMI)大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2n妊娠期妇女2.并发症n肺炎n神经系统损伤n包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等n心脏损伤n肌炎和横纹肌溶解n脓毒性休克3.重症病例n持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛n呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀n神志改变n反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等n严重呕吐、腹泻，出现脱水表现n合并肺炎n原有基础疾病明显加重n出现以上情况之一者4.危重病例n呼吸衰竭n急性坏死性脑病n脓毒性休克n多脏器功能不全n出现其他需进行监护治疗的严重临床情况n出现以上情况之一者5.儿科的特殊病理改变n喘息性支气管炎、肺炎n流感相关性坏死性脑病6.重症病例的治疗7.治疗原则n积极治疗原发病n防治并发症n进行有效的器官功能支持8.抗流感病毒治疗9.奥司他韦(1)n1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药n体重不足15kg者，予30mg每日2次n体重1523kg者，予45mg每日2次n体重2340kg者，予60mg每日2次n体重大于40kg者，予75mg每日2次n对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂1.流行性感冒诊疗方案(2018年版)2.COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children,20182019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.10.奥司他韦(2)nInfants ages 911 mon3.5 mg/kg per dose twice dailynTerm infants ages 08 mon3 mg/kg per dose twice dailynApproved by the FDA for children as young as 2 wk of age.Given preliminary pharmacokinetic data and limited safety data,oseltamivir can be used to treat influenza in both term and preterm infants from birth because benefits of therapy are likely to outweigh possible risks of treatment.COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children,20182019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.11.低氧血症或呼吸衰竭，及时给予相应的治疗措施ARDS的治疗12.PARDS的诊断标准OI=FiO2Paw100PaO2Pediatr Crit Care Med.2015;16(5):428-39.doi:10.1097/PCC.0000000000000350.13.潮气量n在控制通气模式下，根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置n控制VT在患儿生理VT范围之内或以下nVT=58ml/kg(PBW)n呼吸系统顺应性差者，VT=36 ml/kgn肺顺应性保持较好者，VT=58 ml/kgPediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group.Pediatric acute respiratory distress syndrome:consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference.Pediatr Crit Care Med.2015;16(5):428-39.doi:10.1097/PCC.0000000000000350.14.高频振荡通气(HFOV)15.nHFOVn中重度pARDSn低氧性呼吸衰竭，没有胸壁顺应性降低、Pplat28 cmH2On连续监测氧合、CO2水平及血流动力学变化，逐步调节气道平均压力16.ECMO17.喘息性支气管炎、肺炎的治疗n喘息、呼吸窘迫、低氧和CO2潴留18.分泌物呈支气管塑型19.X-ray20.支气管镜检查21.合理的液体复苏nInsufficient Fluid VolumenTissue HypoxianOrgan failurenExcess Fluid VolumenVolume overloadnOrgan failurenIncreased ventilator daysnIncreased mortality22.关注容量和容量反应性的评估volume23.流感相关性坏死性脑病24.急性坏死性脑病acute necrotizing encephalopathy，ANEn一种罕见的感染后急性脑病，多继发于病毒感染n多见于小儿，但成人也可见。既无典型的临床症状，也无特异的神经系统体征，与一般脑炎或脑病症状相似n多数学者认为继发于病毒感染。最常见的有流感病毒甲型、乙型25.发病机制n不是十分清楚n最流行的假说是高细胞因子血症，即细胞因子风暴(cytokine storm)n可能与宿主感染病毒后产生过度免疫反应有关，类似于SIRSKansagra SM,Gallentine WB.Cytokine storm of acute necrotizing encephalopathy.Pediatr Neurol,2011,45(6):400-402.DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2011.09007.26.病理生理n局灶性血管损伤血脑屏障破坏、血浆渗出 脑水肿、点状出血、神经元及胶质细胞坏死n部分合并噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)n病理n对称的脑组织软化、伴部分组织溶解，主要见于丘脑、脑干被盖及大、小脑深部白质Fujimoto Y,Shibata M,Tsuyuki M,et al.Influenza a virus encephalopathy with symmetrical thalamic lesions.Eur J Pediatr,2000,159(5):319-321.27.临床表现n前驱症状n全身感染中毒症状n神经系统表现：在前驱感染期的1 3 d 出现脑病症状n惊厥n意识障碍n颅内压增高n病情发展迅速28.影像学n具有诊断意义n对称性多灶脑损害是ANE 的特征表现，主要分布在丘脑、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质，其中丘脑病变最重要Yoshida T,Tamura T,Nagai Y,et al.MRI Gadolinium enhancement precedes neuroradiological findings in acute necrotizing encephalopathy.Brain Dev,2013,35(10):921-924.DOI:10.1016/j.braindev.2012.11.011.29.30.诊断(1)nMizuguchi 诊断标准n病毒感染后出现惊厥、意识障碍等症状n脑脊液检查蛋白水平，无细胞数n影像学检查n多部位对称性病灶，包括双侧丘脑、脑干被盖上部、侧脑室周围白质、小脑髓质、内囊、壳核，而不涉及中枢神经的其他区域n血清转氨酶不同程度，无高血氨症n排除相似疾病Mizuguchi M,Abe J,Mikkaichi K,et al.Acute necrotising encephalopathy of childhood:a new syndrome presenting with multifocal，symmetric brain lesions.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1995,58(5):555-561.31.诊断(2)nNeilson 等对Mizuguchi 等的诊断标准作出补充，增加了3 条，可与上述5 条并列n家族中有相似的神经系统感染症状者n复发性脑病伴发热者nMRI 病灶也可累及下列部位：颞叶内侧病变、岛叶、屏状核、外囊、杏仁核、海马、乳状体、脊髓Neilson DE.The interplay of infection and genetics in acute necrotizing encephalopathy.Curr Opin Pediatr,2010,22(6):751-757.DOI:10.1097/MOP.0b013e3283402bfe.32.治疗n无特殊治疗方法对症处理n有学者用甲泼尼龙30 mg/(kgd)冲击治疗n或用糖皮质激素：甲泼尼龙/地塞米松+免疫球蛋白/用血浆置换治疗n低温(深部体温35)治疗*文献质量不高，时间较久远!1.Okumura A,Mizuguchi M,Kidokoro H,et al.Outcome of acute necrotizing encephalopathy in relation to treatment with corticosteroids and gammaglobulin.Brain Dev,2009,31(3):221-227.DOI:10.1016/j.braindev.2008.03.005.2.Vargas WS,Merchant S,Solomon G.Favorable outcomes in acute necrotizing encephalopathy in a child treated with hypothermia.Pediatr Neurol,2012,46(6):387-389.DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2012.03.001.33.预后nANE预后差，病死率高达33%，70%的死亡病例死于发热开始后的几天内n幸存者于一段时间后开始恢复，大多数留有不同程度的后遗症n只有不到10%的患者可以完全恢复Mizuguchi M.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:a novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan.Brain Dev,1997,19(2):81-92.34.小 结n危重症病例虽然少见，但大流行期间有一定的死亡病例n危重症病例的标志是病情迅速进展n早期开始治疗，不要等实验室确诊n治疗合并感染n通气支持和液体疗法n随着重症医学的进步，更多的重症病例救治成功35.谢谢！36.37.谢谢您的观看！38.