关于硬膜外麻醉若干问题的思考PPT培训课件.ppt

关于硬膜外麻醉若干关于硬膜外麻醉若干问题的思考问题的思考二、硬膜外麻醉若干问题的思考二、硬膜外麻醉若干问题的思考n（一）关于适应症和禁忌症一）关于适应症和禁忌症n（二）关于穿刺操作的几个问题（二）关于穿刺操作的几个问题n（三）关于硬膜外导管回流有血的问题（三）关于硬膜外导管回流有血的问题n（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题n（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题n（六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药（六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药n（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题n（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题2（一）关于适应症和禁忌症（一）关于适应症和禁忌症n适应症适应症：除头部以外所有部位的手术；：除头部以外所有部位的手术；n禁忌症：禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：1 1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核；、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核；2 2、脓毒血症、脓毒血症 3 3、严重的凝血功能障碍、严重的凝血功能障碍 4 4、局麻药过敏、局麻药过敏 5 5、颅内压过高、颅内压过高 相对禁忌症相对禁忌症：1 1、慢性腰背疼；、慢性腰背疼；2 2、低血容量；、低血容量；3 3、中枢神经系统疾病、中枢神经系统疾病3（二）关于穿刺操作的几个问题（二）关于穿刺操作的几个问题 1 1、穿刺体位、穿刺体位nA A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位；：患者体位：右侧位、左侧位、坐位；nB B：麻醉者：站立位、坐位。：麻醉者：站立位、坐位。2 2、穿刺针勺状头的方向：、穿刺针勺状头的方向：nA A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针；：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针；nB B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。43 3、穿穿刺刺间间隙隙的的选选择择54 4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况：两种情况：n1 1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。n2 2）患者硬膜外腔有粘连。）患者硬膜外腔有粘连。6（三）关于硬膜外导管回流有血的问题（三）关于硬膜外导管回流有血的问题判断硬膜外导管回血的来源的方法：判断硬膜外导管回血的来源的方法：n1 1、硬膜外腔血管损伤出血，用、硬膜外腔血管损伤出血，用1:201:20万肾上腺素生理盐水万肾上腺素生理盐水5ml5ml注入硬膜外腔，心率上升注入硬膜外腔，心率上升3030次以内，再次注入不能达次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。到第一次高度可视为血管损伤出血。n2 2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升3030次以上，次以上，再次注入达到同一高度。再次注入达到同一高度。7（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量n1 1、硬膜外阻滞的范围硬膜外阻滞的范围局麻药的剂量局麻药的剂量n2 2、硬膜外阻滞的深度硬膜外阻滞的深度局麻药的浓度局麻药的浓度 文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量：文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量：利多卡因利多卡因7mg/kg7mg/kg 布比卡因布比卡因4mg/kg4mg/kg8（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题一般有三种情况：一般有三种情况：n1 1、麻醉范围不能满足手术要求；、麻醉范围不能满足手术要求；n2 2、麻醉效果不够完善；、麻醉效果不够完善；n3 3、完全无效。、完全无效。9原因原因n1 1、穿刺间隙选择错误（过高或过低）、穿刺间隙选择错误（过高或过低）n2 2、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史n3 3、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向n4 4、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松n5 5、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限10原因原因n6 6、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量 小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足）小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足）n7 7、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物n8 8、导管意外脱出而未被发觉、导管意外脱出而未被发觉n9 9、导管打折不能再注药、导管打折不能再注药n1010、导管被血块堵塞、导管被血块堵塞11（六）温变化指导硬膜外麻醉用药问题六）温变化指导硬膜外麻醉用药问题n1 1、注药后、注药后20min,20min,阻滞区域的皮温上升阻滞区域的皮温上升22。n2 2、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。用药。12（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题1 1、发生率发生率：各家报道不一。：各家报道不一。0.13%0.13%、0.74%0.74%、0.96%0.96%2 2、原因原因：n韧带与肌肉强烈收缩与痉挛；韧带与肌肉强烈收缩与痉挛；n穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间；之间；n穿刺部位骨质异常；穿刺部位骨质异常；n置管过长造成导管在硬膜外腔内打结置管过长造成导管在硬膜外腔内打结13n3、易发部位：腰段多胸段少。n4、与穿刺方式的关系：直入穿刺与侧入穿刺都可发生。n5、处理方法：n1）极度屈曲位 2）脊柱牵引法n3）局部麻醉法 4）局部针麻法n5）导管注入冷生理盐水法 n6）换间隙单次硬膜外麻醉法n7）导管内置入无菌钢丝法n8）钢丝涂502胶后插入导管法n9）控制呼吸下应用肌松药n10）无菌纱布覆盖，隔日或数日后再拔。14（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题n1 1、误注药物多种多样；、误注药物多种多样；n2 2、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化 学性刺激的程度；学性刺激的程度；n3 3、预防误注重于误注后的处理；、预防误注重于误注后的处理；n4 4、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。15蛛网膜下腔蛛网膜下腔麻醉若干问题的思考麻醉若干问题的思考n n适应症适应症适应症适应症和禁忌症和禁忌症和禁忌症和禁忌症n n常用药物和配方常用药物和配方常用药物和配方常用药物和配方n n操作方法操作方法操作方法操作方法n n平面控制平面控制平面控制平面控制n n并发症和处理并发症和处理并发症和处理并发症和处理16概述概述:概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。醉。体位：通常采用侧卧位。体位：通常采用侧卧位。穿刺点：首选穿刺点：首选 L3-4 L3-4 其次其次 L4-5 L4-5、L2-3L2-317适应症适应症（Indication）:p下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术p下肢手术下肢手术18禁忌证禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症高血压病人休克病人凝血功能不良患者小儿精神病老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌证禁忌证19常用局麻药及配方常用局麻药及配方:脑脊液比重1.003 1.009等比重重比重轻比重使用6ml16ml注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。局麻药物+适量葡萄（5%10%）后药液比重达1.020以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。20 丁卡因丁卡因 重比重重比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+10 1ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml 1ml +3 +3麻黄碱溶液各麻黄碱溶液各1ml1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+1ml+注射用水注射用水 9ml 9ml用量：成用量：成 人一次用量为人一次用量为8 810mg10mg，最多不超过，最多不超过15mg15mg；起效时间：起效时间：5 510 10 分钟。分钟。作用时间：作用时间：2 23 3 小时。小时。21 布比卡因布比卡因 重比重重比重溶液：溶液：0.75%0.75%布比卡因布比卡因 2ml+10 2ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml+1ml+3 3麻黄碱麻黄碱 1ml 1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：0.50.5布比卡因布比卡因2 23ml+3ml+注射用水配备成注射用水配备成 0.125%0.125%0.2%0.2%；用用 量：成人一次量：成人一次101015mg15mg，最多不超过，最多不超过20mg20mg；起效时间：起效时间：5 51010分钟；分钟；作用时间：作用时间：1.51.53 3小时，约为利多卡因的小时，约为利多卡因的3 3倍。倍。22 罗哌卡因罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为成人一次用量为10-25mg10-25mg。23脊间隙正中点进针进针方向与皮肤垂直通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出棘间韧带将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法 穿刺方法：24 旁正中入旁正中入 路穿刺法路穿刺法步骤进针点在棘突中线旁开1厘米左右进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带然后进入蛛网膜下腔25阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向 体位阻滞平面的调节：26穿刺部位：p脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；27 腰3胸6如经腰23间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰34或腰45间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。腹部手术下肢及会阴肛门手术28p临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：轻比重药液时，可将病轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；人体位置于头高脚低位；病人体位病人体位 重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；29 一般调节阻滞平面应在注药后一般调节阻滞平面应在注药后5 51010分钟内完成，分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。体位已很难改变麻醉范围。注意注意30 剂量：剂量剂量：剂量=浓度浓度容积；容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。平面最重要的因素。药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。31 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5 5秒钟秒钟注入注入1ml1ml为适宜；为适宜；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。反之，麻醉平面不宜升高。32胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹处理：吸氧全脊麻：立即行气管插管平面超过胸4处理：补液、给予麻黄碱诱因：血压骤降迷走神经功能亢进手术操作牵拉内脏术中并发症：术中并发症：血压下降心率缓慢呼吸抑制恶心呕吐33 术后并发症：术后并发症：并发症头痛神经并发症尿潴留34p脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 61212小时发生，多少在脊麻后小时发生，多少在脊麻后2 23 3天发生。天发生。p平均发生率：外科手术为平均发生率：外科手术为13%13%妇科手术为妇科手术为18%18%p原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率痛发率 明显相关；明显相关；头痛35p预防措施：预防措施：n术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能n手术日输液量不少于手术日输液量不少于2500ml2500ml；n术中及时纠正低血压；术中及时纠正低血压；n麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。积极预防可将头痛发生率降至0.2%36p可依头痛程度分别进行治疗：可依头痛程度分别进行治疗：轻微头痛：经卧床轻微头痛：经卧床2 23 3天即自行消失；天即自行消失；中度头痛：病人平卧或采用头低位中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液日输液250025004000ml,4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；并应用镇静药或肌注小量镇痛药；严重头痛：硬膜外持续输液。严重头痛：硬膜外持续输液。37 尿潴留尿潴留 由于骶由于骶2 24 4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。神经并发症神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。带入有害物质及穿刺损伤。385脊髓炎4马尾神经综合征3粘连性蛛网膜炎2假性脑脊膜炎 1脑神经受累神经并发症3940