中东呼吸综合征诊疗方案PPT优质课件.ppt

中东呼吸综中东呼吸综合征诊疗方合征诊疗方案案概述疫情流行病学临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预防MERS中东呼吸综合征（MERS）新型冠状病毒（MERS-CoV）而引起的病毒性呼吸道疾病于2012年在沙特阿拉伯首次被发现MERS传染源：1、病例确切的感染来源不明，骆驼为可能感染来源2、感染MERS-CoV病人存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。中东呼吸综合征冠状病毒（中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-MERS-CoVCoV）属于）属于冠状病毒科冠状病毒科病毒粒子呈球形，直径为病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm120-160 nm。基因。基因组全长约组全长约30kb30kb。MERS-MERS-CoVCoV与与SARSSARS基因组相似性为基因组相似性为55%55%左右。左右。受体同受体同SARSSARS完全不同：完全不同：但均分布于人深部呼吸道组织但均分布于人深部呼吸道组织。中东呼吸综合征 病原学病原学中东呼吸综合征与非典的区别冠状病毒在体外仅可存活约24小时。普通的清洁剂和消毒剂均能将其灭活。中东呼吸综合征 病原学病原学图片来自：WHO时时间间事件事件20122012年年6 6月沙特阿拉伯报告第一个死亡病例。月沙特阿拉伯报告第一个死亡病例。20132013年年3 3月来自迪拜的月来自迪拜的7373岁老人，因为岁老人，因为MERSMERS在慕尼黑死亡。在慕尼黑死亡。20132013年年5 5月法国报告第一个确诊病例，月法国报告第一个确诊病例，5 5天后又有第二个。天后又有第二个。20132013年年6 6月意大利确诊第一个病例。月意大利确诊第一个病例。20132013年年7 7月阿拉伯联合酋长国报告第一个确诊病例。月阿拉伯联合酋长国报告第一个确诊病例。20142014年年5 5月美国证实第一个病例。月美国证实第一个病例。2015 2015年年5 5月韩国证实第一个病例。月韩国证实第一个病例。2015 2015年年5 5月中国证实第一个输入病例。月中国证实第一个输入病例。韩国疫情概况5月20日，韩国报告首例MERS确诊病例病例发病前曾去沙特，卡塔尔，阿联酋和巴林旅行旅行途中未发病截至目前韩国共确诊95名病例，其中7例死亡（病例数位列世界第二）,涉及29所医院发生中东呼吸综合征。首次出现20岁以下感染者（16岁）护理过的医务人员，同病室或病区的病人，家属已发现3代病例此疫情是中东地区外最大的暴发疫情截至6月8日，已追踪2508名密接，集中或居家隔离韩国指示病例及传播图12指示病例：指示病例：男，男，68岁岁旅行史：旅行史：4月月29-30日日阿联阿联酋酋5月月1-2日日沙特沙特5月月2-3日日卡塔卡塔尔尔5月月4日日回韩回韩国国5月月11日日发病发病5月月20日日确诊确诊韩国提供的相关信息病例诊断采用Real-time RT-PCR，同WHO病毒分离尚在进行中已经开展了几例病例的基因测序，并上传到了Genbank根据部分基因测序结果与已经公布的MERS-CoV基因序列比较，尚未发现基因变异韩国输入性病例（1）男，44岁，韩国京畿道乌山市人为韩国第3例病例的儿子、第4例病例的弟弟5月16日，病例K到医院探访其父亲（与第1例病例同病房），在病房逗留4个小时左右其时正值病例1传染性最强时期（发病第6天）5月19日，出现发热等症状。5月22日，曾到医院急诊室就诊，体温为37.7。5月25日，再次就诊，体温为38.6当地医务人员怀疑其为MERS疑似病例，曾劝阻其取消到中国出差，但被拒绝韩国输入性病例（2）5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO通报5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构送惠州市中心人民医院收治入院引自广东省CDC流行病学调查报告1.中国首例输入性中东呼吸综合征确诊病例病情趋稳定2.2015年06月09日21:58来源：新华网3.中国首例中东呼吸综合征确诊患者已连续4天无发热，间中咳嗽，无明显咳痰，吸氧情况下无明显气促，胸片显示双肺仍然有炎症，渗出较前减少。病情整体趋于稳定，但仍需警惕合并感染及出现变化。4.截至6月9日，广东共派出临床和院感专家9批次25人次。5.“通过对病人的血液、痰和咽拭子进行采样检测，两次结果显示都是阴性。一般来讲，两次阴性就达到出院的标准，但是为了确保万无一失，我们还需要继续观察。”6.截至6月9日，在广东境内的75名密切接触者无人出现不适，密切接触者均经两次咽拭子标本检测中东呼吸综合征病毒核酸，结果均为阴性。7.针对中国为抢救韩国病例而支付的巨额医疗成本，广东省卫计委医政处处长张伟说：“面对这类全球性的公共卫生事件，我们应该站在全球视野，拿出大国的风范。我们不谈钱，因为生命是无价的。韩国输入性病例（3）韩国输入性病例（3）广东应开展健康跟踪观察的密切接触者人数为78人。香港确定29名密接目前未见异常。6月5日获悉：我国已经完成了输入病例的全基因组测序，初步推定该病毒来自中东沙特阿拉伯，目前尚未发现与病毒传染性增强的明显证据，对于病毒基因组出现少量的变异和重组生物学意义正在进一步地分析。中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）首例报告的沙特病例的病毒基因序列于2012年9月下旬上传到GenBank，是从人类分离到的第一株属于属C系的病毒MERS-CoV受体分布的宿主范围很广，可在多种不同宿主细胞中有效复制，包括骆驼、蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。病原学 “这种新型病毒是演变成另一场SARS，还是就悄无声息消失没有什么危害，我们都不清楚。”流感专家 奥斯特赫姆病原学WHO风险评估暴发开始于曾去中东地区（沙特，卡塔尔，阿联酋，巴林）旅行的单个病例在韩国，病例传染了近亲属、同病区/病房病人、诊疗护理的医务人员导致感染的暴露时间短至5分钟至数小时这些暴露均发生于病例尚未被怀疑或诊断为MERS前医院内传播或家庭内传播既往曾发生过（沙特，阿联酋，法国和英国）本次韩国中东地区外最大的一起院内感染暴发MERS新进展（new development）：在中东之外发生如此规模的暴发，并出现病例传播到第三国，还报告发生了3例三代病例我国出现了首例输入性病例与许多传染性疾病相比，mers的人际传播能力有限，很多病例都是医院感染，或者是在缺乏保护措施的情况下与患病家属密切接触导致的。考虑到mers的传播能力和中国对公共卫生事件的监控和反应能力，疫情在中国大规模爆发的可能性“不是很高”。我国风险评估我国风险评估传染源传染源 感染病毒的感染病毒的中东呼吸综合征 流行病学流行病学骆驼病人自然宿主自然宿主 蝙蝠或其他动物蝙蝠或其他动物潜伏期病人不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。传播途径传播途径 感染场所主要在医院和家庭感染场所主要在医院和家庭呼吸道传播呼吸道传播接触传播：病人及其各种分泌物、排泄物、体液、尸体接触传播：病人及其各种分泌物、排泄物、体液、尸体以及其产生的生活、医疗废物等以及其产生的生活、医疗废物等中东呼吸综合征 流行病学流行病学传播途径传播途径：冠状病毒可通过感染者咳嗽和打喷嚏等呼吸道传播存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。通过密切接触进行传播。密切接触是指在通过密切接触进行传播。密切接触是指在2 2米范围内米范围内或房间、护理区内，在不穿戴个人防护设备的情况下，或房间、护理区内，在不穿戴个人防护设备的情况下，长时间与感染者有接触；或在不穿戴个人防护设备的长时间与感染者有接触；或在不穿戴个人防护设备的情况下，直接接触感染性分泌物。以上情况都有可能情况下，直接接触感染性分泌物。以上情况都有可能感染。如果只是路过一个人，这被认为是低风险的。感染。如果只是路过一个人，这被认为是低风险的。-美国美国CDC CDC 易感人群人群普遍易感，首代病例男性高发，主要与暴露机会有关；继发感染中男女比例更加均衡。高危人群：中东呼吸综合征 流行病学流行病学易感人群患有糖尿病、肾衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易发展为中东呼吸综合征重症病例。中东呼吸综合征 流行病学流行病学该病呈现一定季节性，从该病呈现一定季节性，从1010月开始，至来年月开始，至来年5 5月发病较多，月发病较多，一般在一般在2 2月月5 5月为发病高发期。月为发病高发期。6 6月份后因气温升高发病减月份后因气温升高发病减少。少。年龄中位数为年龄中位数为4848岁（岁（9 9月月9999岁，岁，=964=964例）。例）。在病例家庭和医疗机构中，目前已经出现了有限的人传人所在病例家庭和医疗机构中，目前已经出现了有限的人传人所致的聚集性疫情，但是尚未出现持续的社区传播疫情。致的聚集性疫情，但是尚未出现持续的社区传播疫情。中东呼吸综合征 流行病学流行病学 EMRS EMRS病毒致病机制可能和病毒致病机制可能和SARSSARS病毒有相似之处，包病毒有相似之处，包括：括：感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生“细胞因子风暴”。发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰等多脏衰。发病机理MERSMERS的发病机理的发病机理（1 1）冠状病毒感染细胞受体结合机制）冠状病毒感染细胞受体结合机制 病毒侵染细胞的第一个关键步骤：病毒与宿主细胞表面受体结合,吸附在细胞表面，通过细胞的内吞、膜融合反应等过程使病毒颗粒进入细胞内进行复制和繁殖。发病机理（2 2）细胞因子风暴）细胞因子风暴 是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象。发病机理（3 3）多脏器衰竭）多脏器衰竭炎症细胞激活以及释放介质以形成细胞因子网络，诱发多种致病机制相互作用，使得毛细血管膜通透性增高，导致氧耗-氧供平衡失常，并最终可导致ARDS和多器官功能衰竭的发生。细胞因子风暴是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因之一。发病机理ARDS病理病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程：渗出期、增生期、纤维化期。镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成。发病机理正常肺正常肺ARDS肺肺肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润发病机理潜伏期：潜伏期：2-14天。传染期：传染期：患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明 13天的尿液病人发病后 发病16天粪便 16天后的口鼻潜伏期病人不具有传染性。潜伏期病人不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。中东呼吸综合征 临床表现临床表现标本均能检出MERS-CoV核酸，提示MERS病例的传染期可能持续至发病后2周以上典型表现-通常症状是急性呼吸道感染并伴随急性肾衰竭。潜伏期：潜伏期：WHO报道潜伏期为报道潜伏期为10天天潜伏期：潜伏期：WHO报道潜伏期为报道潜伏期为10天天潜伏期：潜伏期：2-14天天早期症状：高热，体温早期症状：高热，体温3940，可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等流感症状酸痛、乏力、食欲减退等流感症状早期症状：高热，体温早期症状：高热，体温3940，可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉可有畏寒、寒战、头疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等流感症状酸痛、乏力、食欲减退等流感症状后期症状：迅速发展为呼吸衰竭、后期症状：迅速发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症或多器官功能急性呼吸窘迫综合症或多器官功能衰竭，特别是肾衰竭，甚至威胁生命衰竭，特别是肾衰竭，甚至威胁生命临床表现主要表现：发热、畏寒主要表现：发热、畏寒/寒战、干咳、气寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。短、头痛和肌痛。其他症状：咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、其他症状：咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症：开始表现为发热伴上呼吸道症状，重症：开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。凝血功能障碍和血小板减少。潜伏期：潜伏期：WHO报道潜伏期为报道潜伏期为10天天潜伏期：潜伏期：WHO报道潜伏期为报道潜伏期为10天天28.6%无临床症状或仅表现为轻微的呼无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。轻症表现：由由于于新新型型冠冠状状病病毒毒存存在在能能引引起起严严重重疾疾病病的的可可能能性性，若若有有上上述述症症状状应应予予以以重重视视。临床表现47例MERS患者临床表现（引自AbdullahAssiri,etal.LancetInfectDis2013;13:75261）发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。中东呼吸综合征 临床表现临床表现影像实验室检查一般检查一般检查血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。检测病原学检测：病原学检测：病毒分离为实验室检测“金标准”。病毒核酸检测可以用于早期诊断。咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便多种标本检测提高阳性率。其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。检测方法：检测方法：病毒核酸检测：采用RT-PCR法检测病毒核酸。病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。检测流行病学史流行病学史临床表现临床表现实验室检查实验室检查中东呼吸综合征 诊断诊断流行病学史（流行病学史（2 2条）条）中东呼吸综合征 病例分类、诊断标准病例分类、诊断标准流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。疑似病例临床诊断病例确诊病例无症状病例病例分类中东呼吸综合征病例诊疗方案中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）疑似病例疑似病例：患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。1.流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温38）伴呼吸道症状。诊断满足疑似病例标准仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCRPCR或单份血清抗体阳性）的患者。或单份血清抗体阳性）的患者。因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。中东呼吸综合征病例诊疗方案中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）临床诊断病例临床诊断病例：诊断疑似和临床诊断病例1.1.至少双靶标至少双靶标PCRPCR检测阳性检测阳性2.2.单个靶标单个靶标PCRPCR阳性产物，经基因测序确认阳性产物，经基因测序确认中东呼吸综合征病例诊疗方案中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）确诊病例确诊病例：诊断3.3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒4.4.恢复期血清恢复期血清MERS-CovMERS-Cov抗体较急性期血清抗体水平抗体较急性期血清抗体水平阳转阳转或或呈呈4 4倍以上升高倍以上升高无症状病例1.1.至少双靶标至少双靶标PCRPCR检测阳性检测阳性2.2.单个靶标单个靶标PCRPCR阳性产物，经基因测序确认阳性产物，经基因测序确认中东呼吸综合征病例诊疗方案中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）无症状病例无症状病例：诊断3.3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒4.4.恢复期血清恢复期血清MERS-CoVMERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平抗体较急性期血清抗体水平阳转阳转或或呈呈4 4倍以上升高倍以上升高无临床症状鉴鉴别别诊诊断断47例MERS患者相关基础疾病分析（引自AbdullahAssiri,etal.LancetInfectDis2013;13:75261）预后预后病死率：30%40%医务人员要有诊断和报告的意识医务人员要有诊断和报告的意识中东呼吸综合征病例发现、报告病例发现、报告对不明原因发热患者对不明原因发热患者严重呼吸道感染者和不明原因肺炎严重呼吸道感染者和不明原因肺炎早期不典型病例或免疫缺陷者可早期不典型病例或免疫缺陷者可能早期只有腹泻能早期只有腹泻注注意意询询问问流流行行病病学学史史在在日日常常诊诊疗疗活活动动中中对对疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状病例应当在病例应当在2h2h之内传染病信息管理系统进行网之内传染病信息管理系统进行网络直报或以最快的方式报告。络直报或以最快的方式报告。并与并与2h2h内寄出疫情报告卡内寄出疫情报告卡“无症状感染者无症状感染者”选择选择“隐性感染者隐性感染者”类别类别中东呼吸综合征 病例发现、报告病例发现、报告全国首例由国家卫生计生委组织专家进行诊断。全国首例由国家卫生计生委组织专家进行诊断。病例由省卫生计生委组织省级专家进行诊断。病例由省卫生计生委组织省级专家进行诊断。中东呼吸综合征 诊断程序诊断程序病例处置一、基本原则（一）疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；（二）危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。治治 疗（处置）疗（处置）（三）（三）一般治疗与密切监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。（3）根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。（四）抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-具有一定抗病毒作用。（五）抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。（六）中医中药治疗。依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治。治治 疗（处置）疗（处置）治疗（处置）二、重症病例二、重症病例在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的气管功能支持。有效呼吸支持循环支持肝脏支持肾脏支持氧疗、无创有创机械通气有创机械通气治疗效果差的危重症病例可实施体外膜可实施体外膜氧合支持技术氧合支持技术Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndromeReng M et al.,The Lancet 2000;356(15Reng M et al.,The Lancet 2000;356(15)病例处置病例处置（三）出院标准出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。密切接触者（一）现阶段，对确诊病例和临床诊断病例的密切接触者实施医学观察。（二）对疑似病例的密切接触者，要及时进行登记并开展健康随访，告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。病例处置病例处置预预防防管理传染源隔离患者集中医学观察确诊病例及临床诊断病例的密切接触者健康随访疑似病例的密切接触者切断传播途径采取有效的防护措施（标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防）宣教：注意个人卫生，避免接触传染源，保护易感人群特异性免疫无疫苗非特异性免疫加强段增强体力