人工气道集束化医疗护理PPT优质课件.ppt

人工气道集人工气道集束化医疗护束化医疗护理理何谓人工气道何谓人工气道o是将导管经上呼吸道置入气管或直接是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。置入气管所建立的气体通道。指运用循证护理指运用循证护理,将目前已证实有将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起效的一系列护理措施集合在一起,使使患者在住院期间得到最好护理的方法患者在住院期间得到最好护理的方法何谓集束化护理？何谓集束化护理？p人工气道固定人工气道固定p气囊管理气囊管理p气道湿化气道湿化p分泌物吸引分泌物吸引p预防肺内感染预防肺内感染p预防非计划性拔管预防非计划性拔管包括哪些内容？包括哪些内容？内容内容内容内容1 1 1 1：人工气道气道固定：人工气道气道固定：人工气道气道固定：人工气道气道固定 经口气管插管的固定经口气管插管的固定(多种方法多种方法）常用方法：胶布固定法常用方法：胶布固定法经经口口插插管管需需要要1-21-2个个牙牙垫垫，选选择择的的牙牙垫垫要有一定的长度和硬度要有一定的长度和硬度人工气道的固定人工气道的固定 (Securing artificial airway)(Securing artificial airway)(Securing artificial airway)(Securing artificial airway)（口腔护理时）（口腔护理时）l 二人操作，先从门齿测量插管外露二人操作，先从门齿测量插管外露 长度并做标记长度并做标记l 用用1 1条条1.5cm1.5cm宽约宽约15cm15cm长的稠胶布先长的稠胶布先 将插管与牙垫固定一起将插管与牙垫固定一起l 两条两条1.5cm1.5cm宽约宽约30cm30cm长的稠胶布分别交长的稠胶布分别交 叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）固定方法固定方法固定方法固定方法注意事项注意事项注意事项注意事项l操作前，测量气囊压力操作前，测量气囊压力l操作前后，检查气管导管深度和外露长度，操作前后，检查气管导管深度和外露长度，.躁动者给予适当约束或应用镇静剂躁动者给予适当约束或应用镇静剂l更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施肤保护措施l调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性与气管导管活动的一致性提醒：提醒：提醒：提醒：评估插管深度、记录评估插管深度、记录胶布浸湿情况存在胶布浸湿情况存在口腔护理、更换固定时口腔护理、更换固定时2 2人操作人操作Company Logo气气囊囊管管理理气囊压力监测时机及方法？气囊压力监测时机及方法？气囊压力过高过低引起的并发症？气囊压力过高过低引起的并发症？理想的气囊压力及影响因素？理想的气囊压力及影响因素？人工气道气囊的作用？人工气道气囊的作用？内容内容2 2：气囊管理：气囊管理气管解剖气管解剖主气管直径主气管直径成人：成人：1.6-2.01.6-2.0儿童：儿童：0.6-1.00.6-1.0气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用 高容低压气囊高容低压气囊 低容高压气囊低容高压气囊(high pressure low volume cuffs)(large volume low pressure cuff)气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用 u 密闭固定气道密闭固定气道u 保证潮气量的供给保证潮气量的供给u 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用o理想的气囊压力理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（小封闭容积（MOVMOV）o20062006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在252530cmH30cmH2 2O O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症o气囊压力应气囊压力应25cmH25cmH2 2O O或保持在或保持在18.4-22.1cmH18.4-22.1cmH2 2O O才能将气管才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围黏膜的压力性损伤减小到最低范围理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素不同体位时气囊压力不同不同体位时气囊压力不同 压力由低到高依次为：压力由低到高依次为：o半卧位半卧位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位右侧卧位右侧卧位o半卧位时压力最小为半卧位时压力最小为（23.07.6）cmH2Oo右侧卧位时压力右侧卧位时压力 最高为（最高为（28.0 9.9）cmH2O不同体位时气囊压力为什么不同？不同体位时气囊压力为什么不同？o平卧位时气囊对气管平卧位时气囊对气管后壁后壁产生的压力较大产生的压力较大o左侧卧位时对气管左侧卧位时对气管左侧壁左侧壁产生的压力较大产生的压力较大o右侧卧位时对气管右侧卧位时对气管右侧壁右侧壁产生的压力较大产生的压力较大o半卧位时气囊对半卧位时气囊对气管壁表面压力气管壁表面压力相对较小且相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小呈相对均匀分布，所测气囊压力最小吞咽反射对气囊压力影响吞咽反射对气囊压力影响o首次气囊校准首次气囊校准4h4h后有吞咽反射的患者气囊后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者压力明显低于无吞咽反射的患者o机理：机理：无吞咽反射时气囊压力保持常压，无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快力相对增高，导致漏气速度较常压时加快气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气囊压力过高过低的并发症气囊压力过高过低的并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症o当气囊内压超过当气囊内压超过30cmH30cmH2 2O O时气管黏膜血流开始减时气管黏膜血流开始减少，达少，达40cmH40cmH2 2O O时可导致时可导致气管黏膜的缺血性损伤气管黏膜的缺血性损伤气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症u当气管导管气囊内压达当气管导管气囊内压达50.4cmH50.4cmH2 2O O，15min 15min后气管粘膜可出现明显损伤，后气管粘膜可出现明显损伤，部分基膜剥离部分基膜剥离u压力达压力达100cmH100cmH2 2O O，15min15min内基膜开始分离内基膜开始分离 气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症 正常气管粘膜正常气管粘膜气管粘膜溃疡气管粘膜溃疡气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高气管食管瘘气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)的表现：的表现：进食呛咳进食呛咳 剧烈胸痛剧烈胸痛 呼吸困难呼吸困难 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性气管后壁的膜性结构缺少前侧壁结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，软骨结构的支撑，压迫后易出现黏压迫后易出现黏膜损伤，发生人膜损伤，发生人工气道最严重的工气道最严重的并发症并发症气管气管食管瘘食管瘘气囊压力不足的并发症气囊压力不足的并发症误吸，引起吸入性肺炎误吸，引起吸入性肺炎气囊压力气囊压力20cmH20cmH2 2O O时，呼吸机相时，呼吸机相 关性肺炎（关性肺炎（VAPVAP）发生率显著增高）发生率显著增高气道漏气气道漏气,潮气量损失潮气量损失o常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次o进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力常规的常规的常规的常规的Q4hQ4hQ4hQ4h测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时气囊压力测定一般常用的方法有：气囊压力测定一般常用的方法有：n 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法n 最小闭合技术最小闭合技术n 气囊压力表测量法气囊压力表测量法 气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法最小闭合技术：即气囊充气后，吸气最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出时恰好无气体漏出方法：注气方法：注气 听漏气声听漏气声 再抽气再抽气(0.25-0.5ml)(0.25-0.5ml)再听漏气声再听漏气声 再再注气注气(0.25(0.250.5ml)0.5ml)听不到漏气声听不到漏气声为止为止最小闭合技术最小闭合技术最小闭合技术最小闭合技术 利用气囊测压利用气囊测压表可以科学的为表可以科学的为机械通气病人气机械通气病人气囊充气、放气，囊充气、放气，保证了护理工作保证了护理工作的准确性的准确性气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压气囊测压表使用注意事项气囊测压表使用注意事项充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多 气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测 注注注注 意意意意 事事事事 项项项项o定时监测气囊压力定时监测气囊压力o气囊充气要缓慢气囊充气要缓慢o对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供保证局部组织血供o病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压o反复吸痰后应测压（反复吸痰后应测压（100100例临床观察发现，吸痰前例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值为后气囊压力差值为(3.693.54)cmH2O(3.693.54)cmH2O）气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。在吸气峰压超过在吸气峰压超过30cmH2O30cmH2O时时,应该对气囊压力进行测量。应该对气囊压力进行测量。气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测 注注注注 意意意意 事事事事 项项项项o患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力应重新检查气囊压力o呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理指南推荐有条件的情况下，建立人指南推荐有条件的情况下，建立人 工气道的患者应进行持续声门下吸引工气道的患者应进行持续声门下吸引o使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管，使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带o经鼻置经鼻置1 1 根引流管于气囊上部，每根引流管于气囊上部，每30 30 60 min 60 min 冲洗抽吸冲洗抽吸1 1 次，需注意的是冲洗次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸前一定要调节气囊压力，防止误吸中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 机械通机械通气气临床应用指南临床应用指南(2006)(2006).中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20072007，19(2):6619(2):66内容内容内容内容3 3 3 3：人工气道湿化：人工气道湿化：人工气道湿化：人工气道湿化artificial airway humidification artificial airway humidification artificial airway humidification artificial airway humidification 痰液稀薄吸不净痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出怎么办怎么办？保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的湿湿化化方方法法加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入气道内滴入气道内滴入气道内滴入气道内滴入人工鼻人工鼻人工鼻人工鼻温度设置温度设置 32-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度相对湿度 95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 24小时不少于小时不少于250ml加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度患者吸入气体温度不能超过不能超过40度度（加热导丝）加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下方方 法：适时滴入、持续气道滴入法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：湿化液：0.45%0.45%氯化钠氯化钠 、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠时时 机：在吸痰前抽吸机：在吸痰前抽吸2 25ml5ml液体，液体，于病人吸气时注入气道于病人吸气时注入气道气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入o2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠pHpH为为8.08.0，渗透压相当于，渗透压相当于3.2%3.2%NaClNaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂o1.25%1.25%碳酸氢钠具有皂化功能碳酸氢钠具有皂化功能气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入o输液管滴入法：输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约插管患者置入长度约15-18cm15-18cm，气管切开患，气管切开患者置入长度约者置入长度约5-8cm5-8cm，并用胶布将其固定，并用胶布将其固定，以以0.2-0.4 ml/min0.2-0.4 ml/min的速度持续滴入湿化液的速度持续滴入湿化液o微量泵推注法微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度痰量少且稀薄的患者，速度可调至可调至4-8 ml/h4-8 ml/h；对于痰量多且稠的患者速；对于痰量多且稠的患者速度为度为8-20 ml/h8-20 ml/ho根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总量为量为200-300200-300L/dL/d气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入人工鼻人工鼻人工鼻人工鼻o人工鼻又称温人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置o它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化道获得有效、适当的湿化人工鼻更换人工鼻更换人工鼻更换人工鼻更换o国内的大多数文献建议应国内的大多数文献建议应24 h24 h及时更换及时更换o国外文献报道，人工鼻国外文献报道，人工鼻24 h 24 h 与每周更换在与每周更换在 湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、痂发生率、通气时间、ICUICU住院时间等方面住院时间等方面无差异无差异Branson RD.The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J.Respir Care,2005,50(6):774-785.分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人湿化湿化满意满意稀薄稀薄顺利通过顺利通过安静，呼吸道通畅安静，呼吸道通畅湿化湿化不足不足粘稠粘稠吸引困难吸引困难呼吸困难紫绀加重呼吸困难紫绀加重湿化湿化过渡过渡过分稀薄过分稀薄 频繁吸引频繁吸引痰鸣音多紫绀加重痰鸣音多紫绀加重人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准注意事项注意事项注意事项注意事项o保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内;o及时倾倒管道内积水及时倾倒管道内积水;o定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；o不建议常规使用气道内滴注湿化液不建议常规使用气道内滴注湿化液;o恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。格消毒。吸痰的意义吸痰的意义 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察留取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性和细菌培养的准确性 内容内容内容内容4 4 4 4：分泌物吸引：分泌物吸引：分泌物吸引：分泌物吸引(suction)(suction)(suction)(suction)病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)(SpO2)下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前管道、调节呼吸机参数、鼻饲前吸痰时机掌握了吗吸痰时机掌握了吗？适时吸痰使用听诊器使用听诊器听诊位置听诊位置o五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋间、两侧腋下间、两侧腋下o七个点：两侧锁骨中线第六肋间七个点：两侧锁骨中线第六肋间吸痰指征吸痰指征吸痰指征吸痰指征u 正常听力距病人正常听力距病人50cm50cm左右听痰鸣音左右听痰鸣音u 呼吸机高压报警呼吸机高压报警u 听诊有痰鸣音听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）u 患者要求吸痰等患者要求吸痰等 吸痰方式吸痰方式密闭式吸痰：能明显降低呼吸道密闭式吸痰：能明显降低呼吸道 感染发生感染发生开放式吸痰开放式吸痰半开放式吸痰半开放式吸痰吸吸吸吸 痰痰痰痰 压压压压 力力力力u机械通气病人护理中，安全有效吸痰的机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是负压范围是16-40kpa16-40kpau美国呼吸治疗协会美国呼吸治疗协会20042004年临床实践指南年临床实践指南,提到成人适合的负压范围是提到成人适合的负压范围是13.3kPa-13.3kPa-20.0kPa 20.0kPa吸痰用物准备吸痰用物准备吸痰用物准备吸痰用物准备u 负压吸引装置负压吸引装置u 一次性吸痰管内置无菌手套一次性吸痰管内置无菌手套u 生理盐水一瓶生理盐水一瓶（吸吸痰痰管管外外径径不不超超过过气气管管插插管管或或气气管管切切开开套套管管内内径径的的1 1/2/2，有有利利于于空空气气进进入入肺肺内内，预预防防过过度度负负压压导导致致的的肺肺不张）不张）吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰前后应吸入吸痰前后应吸入100%100%氧气氧气2 23 3分钟，可分钟，可避免发生低氧血症避免发生低氧血症每次吸痰要每次吸痰要小于小于15s 15s 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜气管黏膜吸痰时坚持吸痰时坚持由内向外由内向外的原则的原则,先吸气管内先吸气管内分泌物分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物然后再吸鼻、口腔内的分泌物吸痰时应严格无菌操作吸痰时应严格无菌操作痰管一次性使用痰管一次性使用痰液粘稠时，在吸痰前给痰液粘稠时，在吸痰前给2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠2 25ml5ml滴注，待几次通气后立即吸痰滴注，待几次通气后立即吸痰吸痰管插入气道深度吸痰管插入气道深度吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项度白稀痰度白稀痰提示感染较轻，如量过多，提示气管提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数，滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数，并在每次吸痰时充分吸净。并在每次吸痰时充分吸净。度黄色黏痰度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗感染，提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。吸痰不当的后果吸痰不当的后果气道粘膜损伤气道粘膜损伤气道粘膜损伤气道粘膜损伤肺不张肺不张肺不张肺不张加重缺氧加重缺氧加重缺氧加重缺氧心律失常心律失常：与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负压过大、吸痰管插入过深有关压过大、吸痰管插入过深有关压过大、吸痰管插入过深有关压过大、吸痰管插入过深有关;深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常支气管哮喘患者支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛可能诱发支气管痉挛：主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关留置吸痰管后留置吸痰管后,病人声门不能完全闭合病人声门不能完全闭合,上上呼吸道分泌物易坠入气道呼吸道分泌物易坠入气道,所以必须保持口腔所以必须保持口腔清洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口清洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口腔护理腔护理2 2次。次。嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度,防止防止误咽误咽关于留置吸痰管关于留置吸痰管使用口咽通气管使用口咽通气管n由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免了经口吸痰时对口腔黏膜的损伤及由此引了经口吸痰时对口腔黏膜的损伤及由此引起的患者不适起的患者不适n借助口咽管吸痰是在开放气道下进行的，借助口咽管吸痰是在开放气道下进行的，保证了吸痰措施及时有效保证了吸痰措施及时有效气囊上分泌物吸引气囊上分泌物吸引气囊上分泌物吸引气囊上分泌物吸引o评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物o2 2人配合，在患者人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器呼气初挤压简易呼吸器的同时将的同时将气囊气囊放气放气o使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物留的分泌物“冲冲”到口咽部，于到口咽部，于呼气末呼气末将将气囊充气气囊充气o立即清除口鼻腔内分泌物立即清除口鼻腔内分泌物o接机，吸纯氧接机，吸纯氧2 2分钟分钟o使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除压持续或间断进行分泌物清除 注意事项注意事项注意事项注意事项o挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确正确o反复操作时，可让患者休息反复操作时，可让患者休息2-52-5分钟，酌分钟，酌情予以吸氧情予以吸氧 1991-20101991-2010年年7 7篇随机对照研究篇随机对照研究16471647例患者入组，声门下例患者入组，声门下吸引，能降低吸引，能降低VAPVAP的发生率，对死亡率未降低的发生率，对死亡率未降低内容内容内容内容5 5 5 5：预防肺部感染：预防肺部感染：预防肺部感染：预防肺部感染 通气机相关性肺炎通气机相关性肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP）美国全国医院感染监测美国全国医院感染监测(National(National nosocomial infections surveillance,nosocomial infections surveillance,NNIS)NNIS)系统对系统对VAPVAP定义为定义为:患者经气管切开或是患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气气管插管接受支持或控制通气,通气时间通气时间48h48h以以上上或停止机械通气或去除人工气道或停止机械通气或去除人工气道48h48h之内之内出出现的肺炎现的肺炎u早发型早发型VAP(VAP(机械通气机械通气5-75-7天内）天内）u迟发型迟发型VAP(VAP(机械通气机械通气5-75-7天后）天后）VAPVAPVAPVAP种类种类种类种类u国外有文献报道国外有文献报道,VAP,VAP的累计发生的累计发生 率为率为18%-60%,18%-60%,国际国际3%3%，我科我科9.75%9.75%u机械通气每增加机械通气每增加1 1天，发生肺炎的天，发生肺炎的 危险性增加危险性增加1%-3%1%-3%uVAPVAP患者病死率可达患者病死率可达30-50%30-50%VAPVAPVAPVAP发病率发病率发病率发病率常见危险因素常见危险因素l老年高龄老年高龄l应用抗菌药物应用抗菌药物l口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌下移l雾化器、储水罐污染雾化器、储水罐污染 预预预预 防防防防 感感感感 染染染染l预防交叉感染：预防交叉感染：洗手、室内消毒等洗手、室内消毒等l掌握正确的吸痰技术，要掌握正确的吸痰技术，要“待气管如血管待气管如血管”l减少呼吸机管路不必要的减少呼吸机管路不必要的“拆除拆除”呼吸环路管呼吸环路管理以理以7d7d更换更换1 1次次为宜为宜 l胃肠营养及管理胃肠营养及管理 半坐卧位半坐卧位30-4530-45度度（依从性）（依从性）l监测感染的迹象监测感染的迹象 ICU ICU 患者患者50%50%的铜绿假单胞菌定植和的铜绿假单胞菌定植和25%25%的呼吸机相关性肺炎是由于交叉感染所致的呼吸机相关性肺炎是由于交叉感染所致,而而肠杆菌、肠杆菌、MRSAMRSA的传播方式主要是经医护人员的传播方式主要是经医护人员的手，资料显示仅洗手一项就可使医院感染的手，资料显示仅洗手一项就可使医院感染发生率下降发生率下降50%50%。洗手是预防医院感染最简单有效的方法洗手是预防医院感染最简单有效的方法 预预预预 防防防防 感感感感 染染染染 l口咽部定植细菌下移是呼吸机相口咽部定植细菌下移是呼吸机相 关性肺炎最主要的发病机制关性肺炎最主要的发病机制 据报道，据报道，0.01 mL0.01 mL口咽分泌物中即含口咽分泌物中即含106-108 106-108 个细个细菌，因而加强口腔护理非常重要菌，因而加强口腔护理非常重要l口腔护理每天至少口腔护理每天至少2 2次次l选择口腔护理液选择口腔护理液l定期做口腔细菌培养定期做口腔细菌培养预预预预 防防防防 感感感感 染染染染 定义：定义：非计划性拔管非计划性拔管（Unexpected Unexpected extubationextubation，UEXUEX）是指插管意外脱落或未经是指插管意外脱落或未经医护人员同意医护人员同意,患者将插管拔除患者将插管拔除,也包括医护也包括医护人员操作不当所致拔管人员操作不当所致拔管o非计划性拔管是非计划性拔管是ICU ICU 中常见的问题之一中常见的问题之一内容内容内容内容6 6：预防非计划性拔管：预防非计划性拔管：预防非计划性拔管：预防非计划性拔管UEXUEXUEXUEX发生率发生率发生率发生率o国外：国外：UEXUEX的发生率大概为的发生率大概为10%,10%,从从2.8%2.8%20.6%20.6%不等不等 o我国台湾省的一项调查显示我国台湾省的一项调查显示,UEX,UEX的发生率高达的发生率高达22.5%,22.5%,其中其中91.7%91.7%属于自行拔管属于自行拔管,而而8.3%8.3%属于意外拔管属于意外拔管o法国中西部重症监护医师协会法国中西部重症监护医师协会(ARCO)(ARCO)：10.810.8o国内研究发现国内研究发现:患者故意拔管率高达患者故意拔管率高达87.5%87.5%UEXUEX中防范重点应放在患者的故意拔管中防范重点应放在患者的故意拔管 UEXUEXUEXUEX发生的时间分布特点发生的时间分布特点发生的时间分布特点发生的时间分布特点o夜间发生率高于白天夜间发生率高于白天o睡眠状态无意识拔管睡眠状态无意识拔管o术后麻醉初醒状态和术后夜间术后麻醉初醒状态和术后夜间4h4h内内o气管插管气管插管48h48h之内之内l 未用镇静剂未用镇静剂l 插管方式插管方式 经口插管经口插管l 未采用适当有效的约束未采用适当有效的约束l 缺乏有力固定缺乏有力固定l 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管l 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉l 气管切开导管过短等气管切开导管过短等拔管危险因素拔管危险因素o损伤损伤o再插管困难再插管困难o再感染再感染o延长住院天数延长住院天数o增加患者花费增加患者花费o导致死亡导致死亡 拔拔拔拔 管管管管 危危危危 害害害害1.1.正确固定气管插管和气管切开导管，每正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.2.保持病人脸部的清洁保持病人脸部的清洁3.3.每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度4.4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手带约束病人双手预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施5 5.呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢6 6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、向的病人，应用镇静药、约束上肢、前胸前胸7 7.对每一例对每一例UEXUEX分析原因及后果以加强分析原因及后果以加强 护理人员的责任心护理人员的责任心预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施预防拔管的措施 小小 结结o人工气道集束管理内容缺一不可人工气道集束管理内容缺一不可o做好气道管理是护理危重患者的关键做好气道管理是护理危重患者的关键