PPT医学课件血气分析的意义与注意事项讲义.ppt

江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院定义 是指从人体动脉中抽取一定量的血液标本，来检测动脉血中含有的氧气分压，二氧化碳分压，和血液的PH值，还可以计算出氧含量，氧饱和度，碳酸氢根含量等参数。江西省人民医院江西省人民医院肺：PH、氧分压、二氧化碳分压、氧含量肾：PH、碳酸氢根离子动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态江西省人民医院江西省人民医院适应症和禁忌症各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗者抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测 无绝对禁忌症江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院血气分析质量保证预充肝素注射器预充肝素注射器胶塞胶塞 有喷雾态钙平衡肝素锂抗凝剂有喷雾态钙平衡肝素锂抗凝剂排气排气孔石孔石针帽针帽江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院动脉采血操作步骤 肱动脉足背动脉桡动脉 首选股动脉江西省人民医院江西省人民医院动脉采血操作步骤 选择合适的动脉首选桡动脉 易固定，便于操作 病人也容易接受 唯一一条经过二次氧合的动脉血管通路肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作 股动脉：易固定，操作复杂 病人不愿意配合 因为股动脉解剖位置较深，易造成感染江西省人民医院江西省人民医院动脉采血操作步骤 病人的姿势 要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。操作者的姿势在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。取正确的姿势江西省人民医院江西省人民医院患者姿势江西省人民医院江西省人民医院操作者姿势江西省人民医院江西省人民医院确定穿刺点（选择距掌纹线3公分左右肌肉包裹的桡动脉）采血者将左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。动脉采血操作步骤距掌纹线1.5公分距离造成的危害：1）疼痛2）血肿3）骨筋膜室综合征江西省人民医院江西省人民医院找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒根据个人习惯，可以戴无菌手套皮肤消毒动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院准备穿刺 一切准备就绪以后，采血者用左手食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动；右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院穿刺 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90度的角度刺入皮肤；动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院采血见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长按压止血动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出排除完气泡，就可以用针帽或胶塞把针头堵塞住，防止空气的进入排除气泡动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院 摇匀标本充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院送检再次核对病人的姓名，床号给血样标本贴上标签如果条件允许，立即送检标本 如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中，进行保存，然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。动脉采血操作步骤江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义作用在于：1、了解有无缺氧和CO2潴留？程度？2、酸碱失衡？类型？程度？3、重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义PH值:为血液内氢离子浓度的负对数，是表明血液酸碱度的指标。正常值：7.35-7.45临床意义：1、直接代表机体酸碱状况 PH7.35 酸中毒 PH7.45 碱中毒2、机体赖以生存的极限：PH 6.80-7.80但PH值正常不能表明机体内没有酸碱平衡失调，还需要结合其它指标综合分析江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义PaCO2:动脉血液中物理溶解CO2分子所产生的压力，是酸碱 平衡呼吸因素唯一指标正常值：35-48mmHg临床意义：1.主要的呼吸性酸碱失衡的指标2.PaCO2 35mmHg:呼吸性碱中毒，表示通气过度，代酸呼吸代偿 PaCO2 48mmHg：呼吸性酸中毒，表示通气不足，代碱呼吸代偿 江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义PaO2:动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力正常值：83-108mmHg临床意义：1、判断缺氧和低氧血症的客观指标2、PaO260mmHg诊断为低氧血症 如同时伴PaCO2正常或低下为型呼衰 如同时伴PaCO2 50mmHg为型呼衰 PaO2 30mmHg将危及生命江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义SaO2:为动脉血中血红蛋白实际含氧量和最大结合能 力之比，反映血红蛋白结合氧的能力，间接反 映PaO2的大小。参考值：SaO295%临床意义：SaO290%表示缺氧SaO280%表示严重缺氧江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义HCO3-(碳酸氢根）AB（实际碳酸氢根）：指血浆中实测HCO3-含量，同时受呼吸和代谢因素双重影响，反映体内HCO3-真实含量。SB（标准碳酸氢根）：指标准化所测HCO3-（37oC、PaCO240mmHg、Hb完全氧合），不受呼吸因素影响，仅反映代谢因素，不能反映体内HCO3-真实含量正常值：AB=SB=18-23mmol/L临床意义：均代表体内HCO3-含量，是主要的碱性指标，代酸时减少，代碱时增加。ABSB 呼酸ABSB呼碱AB=SB两者均低，失代偿性代酸AB=SB两者均高，失代偿性代碱江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义BE（剩余碱）：也称碱储备，表示体内碱储备的增加与减少正常值：3mmol/L临床意义：1.反映代谢性酸碱失衡的指标2.代碱时增加，并呈正值，代酸时减少，并呈负值江西省人民医院江西省人民医院监测项目和临床意义Lac(血浆乳酸）正常值：0.4-0.8mmol/L临床意义：1、循环功能（尤其是微循环）2、组织血流灌注3、组织氧代谢江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断低氧血症：PaO260mmHg,SaO280%轻度：PaO250-60mmHg，SaO2 80%中度：PaO240-50mmHg，SaO260%-80%重度：PaO240mmHg，SaO2 60%江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断(一）了解有无缺氧和CO2潴留？程度记住标准血气值：Pa0283-108mmHg SaO295 3%若Pa0260mmHg,提示存在缺氧。根据二氧化碳是否潴留，判断呼吸衰竭类型通过Pa02，PC02指标，了解缺氧程度，分析病因。江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断（二）酸碱失衡？类型？程度？采用血气分析三步法分析u记住标准血气值：PH 7.4 PaCO2 40mmHg,HCO3-24mmol/L江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断血气分析三步法分析u 第一步：病人是否存在酸中毒还是碱中毒u PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒u 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？u 看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断血气分析三步法分析l第三步：l如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？l急性过程：单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则 PH值反方向改变0.08（0.02）。l慢性过程：单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则 PH值反方向改变0.03（0.02）。l如急性病患者PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值 应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg(增加20mm Hg),则PH值应为7.24（降低20.08）江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律（1）HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个 变量的同向代偿变化，即：l 原发HCO3-升高：必有代偿的PCO2升高：l 原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降l 反之亦相同江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断（2）原发失衡变化必大于代偿变化 根据前面代偿规律，可以得出以下三个结论：l 原发失衡决定了PH值是偏碱或偏酸l HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在l PCO2和HCO3-明显异常同时伴PH正常，应考虑有混合 性酸碱失衡存在江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断（3）分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化必定为混合性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况PCO2升高同时伴HCO3-下降，必为呼酸并代酸PCO2下降同时伴HCO3-升高，必为呼碱并代碱PCO2与HCO3-明显异常同时伴PH正常时，应考虑有混合酸碱失衡的可能。江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限呼酸 PaCO2 HCO3-急性HCO3-=0.1PaCO21.5 30mol/L 慢性HCO3-=0.35 PaCO25.58 45mol/L呼碱 PaCO2 HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5 18mol/L 慢性HCO3-=0.49 PaCO21.72 12-15mol/L代酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5 HCO3-+82 10mmHg代碱 HCO3-PaCO2 PaCO2=40+0.9 HCO3-+5 55mmHg注“”表示变化值，无“”表示绝对值江西省人民医院江西省人民医院低氧血症和酸碱失衡的诊断(5)动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张 血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的，为使诊 断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉 血气分析的动态观察。江西省人民医院江西省人民医院低氧血症或高碳酸血症呼吸机调节血气结果 选择调节PaCO2,PaO2 VT f PEEPPaCO2,PaO2 VT f PaCO2,PaO2 FiO2 PEEPPaCO2,PaO2 FiO2 PEEP PaCO2,PaO2 VT f FiO2 PaCO2,PaO2 PEEP f FiO2 江西省人民医院江西省人民医院1.2.3.4.5.6.目录定义如何成功采集动脉血低氧血症和酸碱失衡诊断案例分析监测项目和临床意义血气分析质量保证江西省人民医院江西省人民医院案例分析一PH 7.28 PaCO2 75mmHg HCO3-34mmol/L K+4.5mmol/L Na+139 mol/L CL-93mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析二PH 7.45 PaCO2 30mmHg HCO3-20mmol/L K+3.6mmol/L Na+139 mol/L CL-106mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析三PH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3-14mmol/L K+5.8mmol/L Na+140 mol/L CL-112mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析四PH 7.48 PaCO2 42mmHg HCO3-30mmol/L K+3.6mmol/L Na+140 mol/L CL-98mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析五PH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3-20mmol/L K+5.2mmol/L Na+140 mol/L CL-110mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析六PH 7.2 PaCO2 80mmHg HCO3-30mmol/L K+5.6mmol/L Na+139 mol/L CL-100mmol/L江西省人民医院江西省人民医院案例分析七PH 7.26 PaCO2 37mmHg HCO3-16mmol/L K+5.0mmol/L Na+140 mol/L CL-110mmol/L江西省人民医院江西省人民医院酸碱失衡的处理原则综合分析，明确原因治本为主，治标为辅急病急治，慢病慢治呼吸问题靠呼吸解决代谢问题靠代谢解决治一步，看一步与其偏碱，不如偏酸江西省人民医院江西省人民医院代谢性酸中毒处理要点l轻度（HCO3-16-18mmol/L）不需补碱，边治疗边观察l重度（HCO3-10mmol/L）立即输液和给碱性药l先补一半，2-4小时内输完，以后灵活调整l2-4小时复查血气，电解质l酸中毒纠正PH 离子钙、钾细胞内移低钾低钙症状（乏力、手足抽搐）江西省人民医院江西省人民医院代谢性碱中毒处理要点l补液，纠正低钾或低氯血症l轻度：补液+补钾l重度：考虑补酸，一般用精氨酸江西省人民医院江西省人民医院呼吸性酸中毒处理要点l解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开l改善肺通气或换气功能lPH7.2,不需要纠酸江西省人民医院江西省人民医院呼吸性碱中毒处理要点l采用纸袋面罩l适当降低人工呼吸机的通气量及呼气时间l镇静药或肌肉松弛药l有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂江西省人民医院江西省人民医院小结1.如何提高动脉采血成功率2.掌握血气分析参数正常值3.能根据血气结果分析酸碱失衡类型4.掌握酸碱失衡处理原则江西省人民医院江西省人民医院