PPT医学课件血流动力学的监测及临床意义讲义.ppt

血流动力学监测项目血流动力学监测项目有创性：心脏功能监测心脏功能监测体循环监测体循环监测肺循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测混合静脉血氧饱和度的监测无创性：心电图心电图无创动脉压无创动脉压超声心动图超声心动图无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测心率监测心率监测 最简单：手指扪脉最简单：手指扪脉 最常用：心电图最常用：心电图 心电周期心电周期:去极化去极化 复极化复极化无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测袖套测压法袖套测压法自动化间断测压法自动化间断测压法（NIBP）自动化连续测压法自动化连续测压法动脉压监测动脉压监测血流动力学的创伤性监测血流动力学的创伤性监测有创性操作：有创性操作：测定中心静脉压测定中心静脉压 测定周围动脉压测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉自深静脉插管入肺动脉测定中心静脉压测定中心静脉压适应证适应证 休克、脱水、血容量不足休克、脱水、血容量不足颅内较大、较复杂手术颅内较大、较复杂手术术中需大量输血、血液稀释的患者术中需大量输血、血液稀释的患者控制性降压、低温控制性降压、低温心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化脑血管舒缩功能障碍脑血管舒缩功能障碍禁忌证禁忌证凝血功能障碍凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染局部皮肤感染血气胸患者血气胸患者颈内及锁骨下静脉穿刺颈内及锁骨下静脉穿刺插管途径插管途径 前路前路颈内静脉颈内静脉 中路中路 后路后路锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉其他静脉：大隐静脉、股静脉等其他静脉：大隐静脉、股静脉等颈内静脉路径（中路）颈内静脉路径（中路）插管技术插管技术体位体位暴露穿刺部位暴露穿刺部位消毒消毒确定穿刺点确定穿刺点进针进针连接导管连接导管颈内静脉路径（中路）颈内静脉路径（中路）穿刺点穿刺点锁骨下静脉锁骨下静脉路径路径中心静脉压变化意义中心静脉压变化意义CVPCVP压力波形组成压力波形组成:a,c,x,v,y:a,c,x,v,y影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素导管位置：导管位置：13-15cm13-15cm标准零点：腋中线第标准零点：腋中线第4 4肋间肋间胸内压胸内压测定系统的通畅度测定系统的通畅度动脉压波形动脉压波形肺动脉导管肺动脉导管压力波形变化压力波形变化血流动力学监测意义血流动力学监测意义正常值正常值异常值异常值意义意义血流动力学监测意义血流动力学监测意义血流动力学监测意义中心静脉压变化意义中心静脉压变化意义CVPCVP压力波形变化压力波形变化 窦性心动过速窦性心动过速a.ca.c波融合波融合 心房纤颤心房纤颤vv波消失波消失 右心房排空受阻右心房排空受阻aa波波 三尖瓣返流三尖瓣返流vv波波 右心室顺应性下降右心室顺应性下降a.va.v波波 急性心包填塞急性心包填塞xx波陡峭，波陡峭，y y波平坦波平坦中心静脉压压力变化中心静脉压压力变化正常值：正常值：4-12cmH4-12cmH2 20 0异常动脉波形异常动脉波形肺动脉插管肺动脉插管Swan-GanzSwan-Ganz导导管管肺动脉导管监测项目肺动脉导管监测项目直接项目：直接项目：肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（PASPPASP）、肺动脉舒张压（）、肺动脉舒张压（PADPPADP）、）、肺动脉平均压（肺动脉平均压（PAMPPAMP）、肺动脉楔嵌压（）、肺动脉楔嵌压（PCWPPCWP）、）、右心房内压（右心房内压（RAPRAP）、）、心输出量（心输出量（COCO）、混合静脉血氧饱和度（）、混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）间接项目间接项目 每搏量（每搏量（SVSV）、）、每搏指数（每搏指数（SISI）、）、心脏指数（心脏指数（CICI）、周围血管阻力（）、周围血管阻力（SVRSVR）、）、肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）、心率收缩压乘积（）、心率收缩压乘积（RPPRPP）左室每搏功指数（左室每搏功指数（LVSWILVSWI）、）、右室每搏功指数（右室每搏功指数（RVSWIRVSWI）公式：公式：SVR=SVR=（MAP-CVPMAP-CVP）/CO*80 /CO*80 PVR=PVR=（PAMP-PCWPPAMP-PCWP）/CO*80/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100肺动脉楔嵌压变化意义肺动脉楔嵌压变化意义PCWP20-24 mmHg20-24 mmHg左室功能不佳左室功能不佳18-20 mmHg18-20 mmHg肺开始充血肺开始充血21-25 mmHg21-25 mmHg轻轻 中度充血中度充血26-30 mmHg26-30 mmHg中中 重度充血重度充血30 mmHg 30 mmHg 肺水肿肺水肿肺动脉楔嵌压与心脏指数肺动脉楔嵌压与心脏指数压力测定的错误判断 正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压脉嵌人压(PAOP)(PAOP)肺静脉压肺静脉压(PVP)(PVP)左心房压左心房压(LAP)(LAP)左心室舒张末压左心室舒张末压 (LVEDP)(LVEDP)，由此可见，由此可见PAOPPAOP可代表左心可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压室前负荷和肺毛细血管静水压 。PAWP偏高估计LVEDP心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。H R1l5bpmH R1l5bpm，PADPPAWPPADPPAWP，而，而PAWPPAWP又大又大于于LVEDPLVEDP。肺血管阻力增加肺血管阻力增加二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，尖瓣阻塞，PAWPPAWP和和LAPLAP大于大于LVEDPLVEDP。心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，扩张受限，PAOPPAOP可高估可高估LVEDPLVEDP。PAWP 偏低估计LVEDP 左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，动脉继续下降，PAWPPAWP低于低于LVEDPLVEDP。肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当肺血管阻力明显下降。当PACPAC气囊充气后，气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果使左心室静脉回流减少，结果LAPLAP下降，下降，而而PAWPPAWP下降也是一种假像。下降也是一种假像。血液动力学检查意义血液动力学检查意义直接参数直接参数心率心率收缩压和舒张压收缩压和舒张压肺动脉压肺动脉压右房压右房压心排出量心排出量血液动力学检查意义血液动力学检查意义间接参数间接参数MAPMAPCICISVSVSI SIPVRPVRSVRSVRSWSW心脏功能监测心脏功能监测前负荷前负荷LVEDV LVEDV ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDPLVEDP间接反映间接反映PCWPPCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响CVPCVP三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常 无右心功能不全无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常呼吸系统和肺血管无异常=LVEDP=LVEDP心脏功能监测心脏功能监测后负荷后负荷MAPMAP小动脉阻力小动脉阻力SVRSVR室壁张力或应力室壁张力或应力心肌耗氧量心肌耗氧量心脏功能监测心脏功能监测每搏量每搏量心输出量心输出量 Swan-Gans导管导管EF：EF40%提示提示心肌收缩功能受损心肌收缩功能受损心功能曲线心功能曲线室壁运动室壁运动心肌收缩力心肌收缩力（TEETEE）Frank-Starling定律定律有创性血液动力学监测的并发症有创性血液动力学监测的并发症周围动脉压测定并发症周围动脉压测定并发症测定中心静脉压的并发症测定中心静脉压的并发症插入肺动脉导管的并发症插入肺动脉导管的并发症周围动脉压测定并发症周围动脉压测定并发症血栓血栓栓塞栓塞出血出血感染感染测定中心静脉压的并发症测定中心静脉压的并发症心包填塞心包填塞气胸气胸血胸、水胸血胸、水胸空气栓塞空气栓塞血肿血肿感染感染心包填塞心包填塞原原 因因:导管过长、过硬导管过长、过硬临床表现：临床表现：紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等防防 治：治：中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。刺减压。预预 防：防：选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，度，经常检查导管，X X线检查线检查气气 胸胸原原 因因:穿刺操作损伤肺尖穿刺操作损伤肺尖临床表现：临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等呼吸困难、同侧呼吸音低等防防 治：治：胸片、闭式胸腔引流胸片、闭式胸腔引流血胸、水胸血胸、水胸原原 因因:穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔临床表现：临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等呼吸困难、同侧呼吸音低等防防 治：治：B B超、拔管、闭式胸腔引流超、拔管、闭式胸腔引流空气栓塞空气栓塞防防 治：治：头低位穿刺头低位穿刺感感 染染原原 因因:无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿血肿临床表现：临床表现：寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症防防 治：治：局部消毒、更换敷料、拔管局部消毒、更换敷料、拔管插入肺动脉导管的并发症插入肺动脉导管的并发症心律失常心律失常气囊破裂气囊破裂肺梗塞肺梗塞肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血导管打结导管打结心律失常心律失常临床表现：临床表现：室性早搏、频发室早、室性心动过速、室室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞颤、右束支传导阻滞防防 治：治：退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器气囊破裂气囊破裂原原 因因:反复、长时间多次使用、留管时间过长反复、长时间多次使用、留管时间过长表现：表现：注气时阻力消失，注气孔有滴注气时阻力消失，注气孔有滴 防防 治：治：二氧化碳充气囊、拔管二氧化碳充气囊、拔管肺梗塞肺梗塞原原 因因:气栓、血栓、导管尖端移位气栓、血栓、导管尖端移位临床表现：临床表现：可无可无防防 治：治：自动出现楔压则立即拔管自动出现楔压则立即拔管23CM23CM；测定；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。楔压时间缩短，完成后放松气囊。肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血原原 因因:导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压高压 临床表现：临床表现：咳嗽、大量咯鲜红色血液咳嗽、大量咯鲜红色血液 防防 治：治：注意导管深度、充气速度、注意导管深度、充气速度、X X线胸片线胸片导管打结导管打结表现：表现：导管深度增加导管深度增加15CM15CM，但压力波形无变化，但压力波形无变化防防 治：治：退管重行插入、小心拔管退管重行插入、小心拔管创伤性血流动力学应用评价创伤性血流动力学应用评价原则：少而精原则：少而精常用：动脉监测、中心静脉压监测常用：动脉监测、中心静脉压监测不常用：漂浮导管、不常用：漂浮导管、TEETEE 意义：准确及时反映患者情况意义：准确及时反映患者情况 及时进行抢救、处理及时进行抢救、处理 谢谢 谢谢