血脂异常诊断和治疗.ppt

血脂异常诊断和治疗目录血脂异常与动脉硬化的关系血脂与监测血脂异常的诊断血脂异常的治疗2 2LDL-CLDL-C进入内皮下进入内皮下进入内皮下进入内皮下影响内皮功能的因素：影响内皮功能的因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；高血糖高血糖危险因素越多，内皮功危险因素越多，内皮功能损伤越重，能损伤越重，LDL-C越越易进入内皮下易进入内皮下LDL-C内皮内皮4 4LDL-CLDL-C斑块斑块斑块斑块事件事件事件事件人间悲剧的制造者人间悲剧的制造者人间悲剧的制造者人间悲剧的制造者悲剧发生悲剧发生LDL-C进入内皮启动进入内皮启动动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死猝死猝死5 5一、血脂与脂蛋白血血脂脂是是血血浆浆中中的的胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯（TGTG）和其他类脂如磷脂等的总称。）和其他类脂如磷脂等的总称。循循环环血血液液中中的的胆胆固固醇醇和和TGTG必必须须与与特特殊殊的的蛋蛋白白质质即即载载脂脂蛋蛋白白(apo)(apo)结结合合形形成成脂脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。蛋白，才能被运输至组织进行代谢。9 9二、血脂检测与临床意义1.总胆固醇（总胆固醇（TCTC）TCTC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（甘油三酯（TGTG）临临床床上上所所测测定定的的TGTG是是血血浆浆中中各各脂脂蛋蛋白白所所含含TGTG的的总总和。和。3.高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）HDLHDL具有抗动脉粥样硬化作用。具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液浓度基本能反映血液LDL总量总量1010三、血脂异常分类血血脂脂异异常常通通常常指指血血浆浆中中总总胆胆固固醇醇和和/或或甘甘油油三三酯升高酯升高,俗称高脂血症。俗称高脂血症。实实际际上上高高脂脂血血症症也也泛泛指指包包括括低低HDL-CHDL-C血血症症在在内内的各种血脂血脂异常。的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂分类较为繁杂,归纳起来有四种归纳起来有四种1111血脂异常的临床分型降低降低低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高混合型高脂血症混合型高脂血症增高增高高甘油三酯血症高甘油三酯血症增高增高高胆固醇血症高胆固醇血症HDL-CTGTC与与LDL分型分型1212继发性或原发性高脂血症继继发发性性高高脂脂血血症症是是指指由由于于全全身身系系统统性性疾疾病病所所引引起起的的血血脂脂异异常常。糖糖尿尿病病、肾肾病病综综合合征征、甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症，其其他他疾疾病病有有肾肾功功能能衰衰竭竭、肝肝脏脏疾疾病病等等。某某些些药药物物如如利利尿尿剂剂、-受受体体阻阻滞滞剂剂、糖糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在在排排除除了了继继发发性性高高脂脂血血症症后后,即即可可诊诊断断为为原原发发性性高脂血症。高脂血症。1313四、血脂异常的检出2020岁岁以以上上的的成成年年人人至至少少每每5 5年年测测量量一一次次空空腹血脂腹血脂；缺缺血血性性心心血血管管病病与与其其高高危危人人群群，则则应应每每半半年至少测定一次血脂年至少测定一次血脂；因因缺缺血血性性心心血血管管病病住住院院治治疗疗的的患患者者应应在在入入院时或院时或2424小时内检测血脂。小时内检测血脂。1414血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠冠心心病病或或动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病家家族族史史者者，尤尤其其是是直直系亲属中有早发病或早病死者系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者家族性高脂血症者4040岁岁以以上上男男性性和和绝绝经经期期后后女女性性也也建建议议每每年年进进行行血脂检查血脂检查1515我国人群的血脂合适水平401.04降低降低2002.26601.551604.142406.19升高升高150-199130-159200-239边缘升高边缘升高1501.761303.372005.18合适范围合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L1616五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所致同一疾病一是指多种心血管病危险因素所致同一疾病的危险总和的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素因素1717危险评估危险评估其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖肥胖 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性年龄：男性45岁岁,女性女性55岁岁 高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症1818心血管病综合危险分层 极高危极高危高危高危冠心病与其等危症冠心病与其等危症高危高危中危中危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1中危中危低危低危高血压，或其他危险因素高血压，或其他危险因素3低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素TC6.19mmol/L或或LDL-C4.14mmol/L或或危险分层危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征1919六、控制饮食和改善生活方式和药物调脂治疗2020血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施生活方式治疗生活方式治疗(TLC)药物治疗药物治疗2121血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值与其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5中危：10年危险性510高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC6.22mmol/LLDLC4.14mmol/LTC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC3.11mmol/LLDL-C2.07mmol/LTC6.99mmol/LLDLC4.92mmol/LTC6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.07mmol/LTC 6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC3.11 mmol/LLDL-C2.07mmol/L2222治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量体力活动体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加增加总热量总热量1025克克/日日可溶性纤维素可溶性纤维素能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食胆固醇膳食胆固醇总热量的总热量的7饱和脂肪酸饱和脂肪酸*使使LDL-C增加的营养素增加的营养素建议建议要素要素*反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-CLDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。2323调脂药物治疗调脂药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸2424他汀类药物常用剂量和最大他汀类药物常用剂量和最大剂量剂量常用剂量常用剂量（mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀10mg)*根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书2525现有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40%所需剂量(标准剂量)*药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45*估计估计估计估计LDL-CLDL-C降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书2626起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALTALT或或ASTAST）升高）升高3ULN3ULN比率比率1%1%，但使用高剂量，但使用高剂量（80mg/d80mg/d）则达）则达2%-3%2%-3%。ALT/ASTALT/AST升高常呈一过性升高常呈一过性,多发生于用药初期，继多发生于用药初期，继续用药续用药70%70%患者肝酶将自然恢复患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约约1 1例例/百万人百万人年年他汀对肝脏的影响2727非非酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝（NAFLDNAFLD）和和非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎（NASHNASH）患患者者往往往往伴伴有有高高脂脂血血症症,也也常为心血管危险人群常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害他汀治疗不会增加肝损害小小规规模模研研究究显显示示:他他汀汀能能改改善善非非酒酒精精性性脂脂肪肪性肝炎患者的肝脏组织学变化性肝炎患者的肝脏组织学变化2828关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀如果治疗期间如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍倍ULN，不必停用他汀，不必停用他汀如果治疗期间如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高发现单纯性、无症状转氨酶升高超过超过3倍倍ULN(120U/L)，随访病人并进，随访病人并进行复查行复查，如仍持续高于，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释此值且无其他原因可供解释,需停用他汀需停用他汀292921个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀对肌肉的影响3030NLANLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。3131安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量3232他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物 贝特类贝特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考3333l剂量与用法剂量与用法吉非罗齐每日吉非罗齐每日0.91.2g,分分23次服用次服用非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/次次,3/d,有效后有效后0.1g/次次,2次次/d微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/次次,1次次/d苯扎贝特苯扎贝特0.2g/次，次，2-3次次/dl副反应副反应胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高血清转氨酶升高伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类3434常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类剂量与用法剂量与用法-缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，晚，以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。晚。-阿西莫司阿西莫司0.25g/次，次，23次次/d，饭后服用，饭后服用3535l 副反应副反应l常见副反应：常见副反应：l面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张l消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等l严重的副反应：严重的副反应：l消化性溃疡消化性溃疡l糖耐量降低糖耐量降低l糖尿病恶化糖尿病恶化l增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风l阿阿西西莫莫司司无无初初效效反反应应，可可改改善善葡葡萄萄糖糖耐耐受受性性，不不引引起尿酸代谢变化起尿酸代谢变化常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类3636剂量与用法：剂量与用法：考来烯胺考来烯胺 (4g),(4g),剂量：剂量：16-24 g/16-24 g/日日,分分 46次次服用服用 考来替泊考来替泊 (5g),(5g),剂量：剂量：20-30 g/20-30 g/日日,分分 2 2剂服用剂服用主要不良反应主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收溶性维生素等的吸收常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂3737药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布他汀与依折麦布 他汀与贝特他汀与贝特 他汀与烟酸他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸38381.开始药物治疗时开始药物治疗时血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标、安全达标、安全2.48周复查周复查6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测3939血脂异常治疗的其他措施外外科科手手术术治治疗疗包包括括部部分分小小肠肠切切除除和和肝肝脏脏移植等，现已基本不用。移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。基因治疗技术尚不成熟。透透析析疗疗法法(“洗洗血血”）仅仅用用于于极极个个别别的的对对他他汀汀类类药药物物过过敏敏或或不不能能耐耐受受者者或或罕罕见见的的纯合子家族性高胆固醇血症患者。纯合子家族性高胆固醇血症患者。4040七、特殊人群的血脂异常治疗4141住住院院后后立立即即或或小小时时内内进进行行血血脂脂测测定定，并并以此作为治疗的参考值。以此作为治疗的参考值。无无论论患患者者的的基基线线TCTC和和LDL-CLDL-C值值是是多多少少，都都应应尽尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使使LDL-CLDL-C降降至至1.8mmol/L(70mg1.8mmol/L(70mgdL),dL),或或在在原原有基线上降低有基线上降低40%40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗4242糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为LDL-C5.65mmol/L可可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低甘油三酯甘油三酯。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物4747老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。合理调整药物用量。4848儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂剂(考来烯胺或考来替泊考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已批准用他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已批准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。于儿童严重高胆固醇血症的治疗。494950505151医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱