脑梗死规范化治疗.pptx

脑梗死规范化治疗一、急性脑梗死治疗理论的进展一、急性脑梗死治疗理论的进展 l绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续旦完全阻断，持续8-108-10分钟分钟神经元就发生不可神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短时间内恢复血流供应。在不可逆损害发生前的短时间内恢复血流供应。（一）、缺血阈与半暗带（一）、缺血阈与半暗带l1 1、缺血阈、缺血阈l脑血流量为脑血流量为50ml/100g/50ml/100g/分分 正常正常l30ml/100g/30ml/100g/分分临床症状临床症状l20ml/100g/20ml/100g/分分电电衰衰竭竭（神神经经元元电电活活动动衰衰竭竭，传导功能丧失）传导功能丧失）l15ml/100g/15ml/100g/分分 膜衰竭膜衰竭（神经细胞膜离子（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）泵衰竭，进入不可逆损害）l10ml/100g/10ml/100g/分分 细胞进入细胞进入死亡死亡 2 2、半暗带、半暗带 （PenumbraPenumbra）l急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为神经元处于电衰竭状态，称为半暗带半暗带。如果血。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。l缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半临床治疗的目的就是抢救半暗带。暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞血管闭塞3-63-6个小时个小时内恢复血流，脑梗死还可内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗复流治疗时间窗（Time windowTime window）。）。（二）、缺血瀑布理论（二）、缺血瀑布理论 l脑脑缺缺血血、缺缺氧氧首首先先造造成成的的能能量量代代谢谢障障碍碍兴兴奋奋性性神神经经介介质质释释放放自自由由基基反反应应 钙钙过过量量内内流流 细细胞胞死死亡亡。这这一一系系列列缺缺血血性性连连锁锁反反应应，是是导导致致缺缺血血性性脑脑损损害害的的中中心心环环节节，称称之之为为缺缺血瀑布血瀑布。l 迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（三）、再灌流综合征（三）、再灌流综合征 l1 1、再再灌灌流流损损伤伤：超超过过治治疗疗时时间间窗窗后后血血管管再再通通，脑脑梗梗塞塞的的炎炎症症反反应应使使白白细细胞胞黏黏附附于于血血管管壁壁，阻阻塞塞微微循循环环；有有的的白白细细胞胞甚甚至至游游出出血血管管外外，直直接接损损伤伤脑脑组织。组织。l2 2、出血性梗死、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。易发生在治疗时间窗后血管再通。l 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。疗时间窗。二、急性脑梗死分型治疗二、急性脑梗死分型治疗 l大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-21-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类：但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类：（一）、根据病程分类：（一）、根据病程分类：l把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。不同型。（二）、根据梗死灶大小分类：（二）、根据梗死灶大小分类：l1 1、大梗死：、大梗死：d 5cmd 5cm或累及或累及2 2个以上脑叶个以上脑叶l2 2、中梗塞、中梗塞：d 3-5cmd 3-5cml3 3、小梗死、小梗死：d 1.5-3cmd 1.5-3cml4 4、腔隙性梗死、腔隙性梗死（1.5cm1.5cm）l这种分型不适用急性期，因发病早期这种分型不适用急性期，因发病早期CTCT、MRIMRI尚不能充分尚不能充分显示梗死灶大小。显示梗死灶大小。（三）、（三）、OCSPOCSP分型：分型：l1.1.全前循环梗死（全前循环梗死（TACITACI）：TACI TACI 表现为三联征，即完全表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（大脑中动脉闭塞的表现：（1 1）大脑较高级神经活动障碍）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2 2）同向偏盲；（同向偏盲；（3 3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和和/或感觉障碍。或感觉障碍。l2.2.部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACIPACI）：PACI PACI 有以上三联征两个，有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACITACI局限。局限。l3.3.后循环梗死（后循环梗死（POCIPOCI）：POCI POCI 表现为各种程表现为各种程度的椎基底动脉综合征：度的椎基底动脉综合征：1 1）同侧脑神经瘫痪）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2 2）双侧感觉运动障碍；（双侧感觉运动障碍；（3 3）双眼协同活动及小）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。脑功能障碍，无长束征或视野缺损。l4.4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACILACI）：LACI LACI 表现为各种腔表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在另有一部分无临床表现，仅在CTCT或或MRIMRI诊断。诊断。l此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位：大小及部位：1 1）TACITACI：多为：多为MCAMCA近段主干，少近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2 2）PACI PACI：MCAMCA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或ACAACA及分及分支闭塞引起的大小不等的梗死；支闭塞引起的大小不等的梗死；3 3）POCI POCI：脑：脑干、小脑梗死；干、小脑梗死；4 4）、）、LACI LACI：基底节或脑桥小：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。穿通支病变引起的小腔隙灶。l 据此，据此，TACI TACI和少数较重的和少数较重的PACIPACI、POCIPOCI是需是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人要价值。建议急诊病人CTCT排除脑出血后，采用此排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。种分型，按亚型决定采用治疗措施。l 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。l治治疗疗应应注注意意下下列列三三点点：1 1）因因无无脑脑水水肿肿，避避免免脱脱水水。2 2）因因其其病病理理基基础础多多为为高高血血压压脑脑小小动动脉脉硬硬化化，部部分分小小动动脉脉壁壁可可能能有有纤纤维维素素性性坏坏死死或或微微动动脉脉瘤瘤形形成成，在在FisherFisher报报告告病病例例腔腔隙隙合合并并出出血血者者占占5%5%左左右右，应应用用溶溶栓栓、抗抗凝凝剂剂有有诱诱发发脑脑出出血血的的可可能能，对对腔腔隙隙梗梗死死无无益益。3 3）如如果果收收缩缩压压高高于于180mmHg,180mmHg,慎用抗血小板药物。慎用抗血小板药物。三、急性脑梗死的分期治疗三、急性脑梗死的分期治疗l主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死死TACI TACI 和部分和部分POCIPOCI，大多数为进展性脑卒中，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为且病情较重。为指导治疗，按病程分为4 4期，期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：（一）、超早期：发病（一）、超早期：发病6 6小时以内。小时以内。治疗原则是治疗原则是:溶栓溶栓+脑保护。脑保护。l1 1、溶栓治疗：、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。严格掌握适应症和时间窗。l（1 1）病例入选标准）病例入选标准 l发病发病6 6小时内。小时内。l脑脑CTCT除除外外颅颅内内出出血血，没没有有与与神神经经功功能能缺缺失失相相对对应应的的低低密密度度改改变变，可可有有与与神神经经功功能能缺缺失失不不相相对对应应的腔隙性梗死。的腔隙性梗死。l 无明显意识障碍（昏迷）。无明显意识障碍（昏迷）。l 肢体瘫痪肌力肢体瘫痪肌力3 3 级以下。级以下。年龄小于年龄小于7575岁。岁。患者或家属签字同意。患者或家属签字同意。（2 2）病例排除标准）病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善。溶栓之前临床表现已明显改善。全身活动性出血倾向，血小板计数小于全身活动性出血倾向，血小板计数小于1010万万/mm/mm3 3。近近6 6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。近近6 6个个月月有有消消化化道道出出血血，近近3 3个个月月内内患患急急性性心心 梗梗、感感染染性性心心内内膜膜炎炎，以以及及近近6 6周周外外科科手手术术、分分娩娩、严严重创伤。重创伤。l 颅内颅内A A瘤、瘤、AVMAVM、颅内肿瘤及可疑、颅内肿瘤及可疑SAHSAH。l严严重重心心功功能能不不全全、败败血血症症性性血血栓栓性性脉脉管管炎炎、糖糖尿尿病病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。l妊娠。妊娠。l正在使用肝素等抗凝治疗。正在使用肝素等抗凝治疗。l未未经经控控制制的的的的高高血血压压，收收缩缩压压200mmhg,200mmhg,舒舒张张压压100mmhg100mmhg。l收缩压收缩压100mmhg 100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。疑为血液动力学机制所致脑梗死。（3 3）给药方法：）给药方法：l 尿尿激激酶酶（UKUK）：50-15050-150万万单单位位（一一般般100100万万单单位位）溶溶于于100-200ml 100-200ml NS NS ivgtt ivgtt 211度度，放放慢慢速速度度，再再追追加加2525万万单单位位。若若肌肌力力恢恢复复11度度，再再观观察察1515分分钟钟，恢恢复复仍仍不不明明显，无脑出血表现时，可再追加显，无脑出血表现时，可再追加25-5025-50万单位。万单位。l r-tPA r-tPA：总量：总量0.9mg/kg0.9mg/kg，总量，总量10%IV10%IV，其，其余余90%ivgtt 190%ivgtt 200mmhg200mmhg，舒张压，舒张压100mmhg100mmhg。l脑脑CT CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。l严重肝肾功能不全。严重肝肾功能不全。l44周内做过大手术。周内做过大手术。l血小板计数血小板计数1010万万/mm/mm3 3以下。以下。（3 3）给药方法）给药方法 l低低分分子子肝肝素素：低低分分子子肝肝素素41004100或或5000 5000 u u 腹腹壁皮下注射，壁皮下注射，q12hq12h，共，共1010天。天。l普普通通肝肝素素证证实实无无效效，增增加加出出血血的的危危险险，不不再再推荐应用。推荐应用。（4 4）终止治疗）终止治疗l 疑有脑出血，复查脑疑有脑出血，复查脑CTCT示有脑出血。示有脑出血。l 消化道、泌尿道出血。消化道、泌尿道出血。（5 5）监测项目）监测项目 注意检测凝血四项。注意检测凝血四项。3 3）降纤治疗）降纤治疗l很很多多证证据据显显示示脑脑梗梗死死急急性性期期血血浆浆中中纤纤维维蛋蛋白白原原和和血血液液粘粘滞滞增增高高。蛇蛇毒毒制制剂剂可可以以显显著著降降低低血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原水水平平，尚尚有有增增加加纤纤溶溶活活性性及及抑抑制制血血栓栓形形成成作作用用，更更适适用用于合并高纤维蛋白原血症患者。于合并高纤维蛋白原血症患者。l（1 1）巴曲酶）巴曲酶l国国内内已已应应用用多多年年，积积累累了了一一定定临临床床经经验验。国国内内曾曾有有一一项项多多中中心心、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂平平行行对对照照研研究究，入入组组者者为为发发病病7272小小时时内内的的颈颈内内动动脉脉系系统统脑脑梗梗死死患患者者，结结果果显显示示巴巴曲曲酶酶治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死有有效效，可可显显著著降降低低纤纤维维蛋蛋白白原原水水平平，症症状状改改善善快快且且较较明明显显，不不良良反反应应轻轻，但但亦亦应注意出血倾向。应注意出血倾向。l（2 2）降纤酶）降纤酶l近近期期国国内内完完成成的的大大样样本本多多中中心心、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照的的临临床床试试验验证证实实，应应用用国国产产降降纤纤酶酶可可有有效效地地降降低低脑脑梗梗死死患患者者血血液液中中纤纤维维蛋蛋白白原原水水平平，改改善善神神经经功功能能，并并减减少少卒卒中中的的复复发发率率。值值得得注注意意的的是是纤纤维维蛋蛋白白原原降降至至130mg/dl130mg/dl以以下下时时增增加加了了出出血血倾倾向向。10u10u溶溶于于NS NS 250ml250ml，ivgttivgtt，共共3 3天（或天（或10u10u，5u5u，5u5u）l（3 3）其他降纤制剂其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。l应应用用降降纤纤酶酶时时注注意意检检查查纤纤维维蛋蛋白白原原1.6g/L1.6g/L以以下下有效，有效，1.0g/L1.0g/L以下慎用，以下慎用，0.5g/L0.5g/L以下停用。以下停用。3 3）抗血栓治疗的联合应用：）抗血栓治疗的联合应用：l（1 1）抗凝）抗凝+抗血小板抗血小板l（2 2）降纤）降纤+抗血小板抗血小板2 2、对症治疗、对症治疗1 1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。）降低颅压：适应症为颅内压增高者。l（1 1）降降颅颅压压药药物物：甘甘露露醇醇、速速尿尿、白白蛋蛋白白联联合合应用。激素利少弊多不建议使用。应用。激素利少弊多不建议使用。l（2 2）过过度度换换气气形形成成轻轻度度呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，用用于于应应用呼吸机者。用呼吸机者。l（3 3）外科：骨窗减压、脑室引流。）外科：骨窗减压、脑室引流。2 2）调整血压）调整血压 l多数患者不需要处理，下列情况需要处理：多数患者不需要处理，下列情况需要处理：l收缩压收缩压200mmhg(WHO200mmhg(WHO规定规定220mmhg)220mmhg)，舒张压，舒张压110mmhg110mmhg（WHOWHO规定规定120mmhg120mmhg）。）。l高高血血压压脑脑病病、肾肾功功能能不不全全、心心功功能能不不全全或或 EEG EEG 明明显心肌缺血。显心肌缺血。l降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。3 3）控制血糖）控制血糖l空腹血糖高于空腹血糖高于7.5mmol/L7.5mmol/L时，适当应用降糖药。时，适当应用降糖药。l急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。4 4）降温治疗：）降温治疗：l并发感染者，积极选用抗生素。并发感染者，积极选用抗生素。l物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。l必要时药物降温，甚至亚冬眠疗法。必要时药物降温，甚至亚冬眠疗法。3 3、预防合并症：、预防合并症：常见并发症有呼吸道感染、上消常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。全，积极预防，一旦出现，迅速处理。4 4、支持疗法、支持疗法1 1）输液：）输液：输液量：前一天尿量输液量：前一天尿量+500ml +500ml l输输液液种种类类：脑脑梗梗死死病病人人发发病病24-4824-48小小时时内内原原则则上上不不静静滴滴高高渗渗葡葡萄萄糖糖液液体体，代代之之生生理理盐盐水水或或复复方方氯氯化化钠钠溶溶液液1000-1500ml1000-1500ml，但但要要根根据据心心脏脏功功能能、肾肾脏脏功功能能及及血血糖糖适适当当调调整整，必必要要时时加加入入胰岛素抵消外源性葡萄糖。胰岛素抵消外源性葡萄糖。2 2）维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅：及及时时吸吸痰痰、供供氧氧，必必要要时时气管切开。气管切开。3 3）营养：）营养：7272小时以内可以靠静脉输液维持，小时以内可以靠静脉输液维持，72h72h仍不能进食者插鼻饲管。仍不能进食者插鼻饲管。l大大量量临临床床实实践践证证明明，应应当当把把对对症症治治疗疗看看作作是是科科学学的的、积积极极的的综综合合治治疗疗方方法法。8080年年代代美美国国在在急急性性脑脑卒卒中中治治疗疗方方面面并并无无重重大大进进展展，但但病病人人存存活活情情况况确确有有显显著著改改善善，其其根根本本原原因因在在于于急急性性期期的的对症治疗。对症治疗。（三）、恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即（三）、恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。进入恢复期。l1 1、一一般般治治疗疗：按按病病人人经经济济条条件件可可适适当当使使用用改改善脑循环、神经促代谢药和中药。善脑循环、神经促代谢药和中药。l2 2、康康复复治治疗疗：有有神神经经功功能能缺缺损损（语语言言障障碍碍、瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。l3 3、预预防防新新梗梗死死：控控制制高高危危因因素素 +抗抗血血小小板板药药物。物。（四）后遗症期（四）后遗症期（1 1年以后）：年以后）：三级预防、功能三级预防、功能锻炼、继续康复治疗。锻炼、继续康复治疗。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程