高血压诊断治疗进展.ppt

高血高血压诊断治断治疗进展展 西安交大第一医院西安交大第一医院牟建牟建军1.一、高血一、高血压发病的危病的危险因素因素 2.高血高血压其其他他因因素素3.二、高血二、高血压的危害的危害脑出血出血缺血性中缺血性中风心心绞痛（痛（稳定性、不定性、不稳定性）定性）心肌梗死心肌梗死猝死猝死间歇性跛行歇性跛行,静息静息痛痛,坏疽坏疽,坏死坏死肾功能不全功能不全4.三、高血三、高血压流行流行趋势 5.调查我国医院我国医院门诊人群高血人群高血压抽抽样患病率患病率1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告百百分分比比%年年龄6.来自来自“中国心血管健康多中心合作研究中国心血管健康多中心合作研究”资料料显示示35-74岁人群人群高血高血压患者血患者血压控制率控制率:8.1%高血高血压患病率患病率：27.2%高血高血压患者服患者服药率：率：28.2%高血高血压患者知患者知晓率：率：44.7%35-74岁人群人群2001年中国心血管健康多中心合作研究年中国心血管健康多中心合作研究Hypertension200240:920-9277.四、高血四、高血压患者的患者的临床床评估估评价目的包括：价目的包括：证实患者的血患者的血压确系确系长期升高，并期升高，并查明明其血其血压水平；水平；排除排除继发性高血性高血压，或找出其病因；，或找出其病因；明确患者有无靶器官明确患者有无靶器官损害及害及评估其程度；估其程度；了解患者其它心血管危了解患者其它心血管危险因素，并因素，并评估估其其总体危体危险性；性；8.临床床评估步估步骤第一步第一步了解患者血了解患者血压水平水平9.血血压测量方法量方法 诊室血室血压测量量24小小时连续测压在家自在家自测血血压10.WHO不同不同测量方法的高血量方法的高血压定定义SBPDBP诊室血室血压1409024小小时连续测压12580在家在家测量血量血压1358511.第二步第二步排除排除继发性高血性高血压家族史、病史、体征、家族史、病史、体征、实验室室检查12.发病年病年龄小，血小，血压高；高；首次首次检出高血出高血压时程度程度严重（重（SBP180mmHg和和/或或DBP130mmHg）；）；降降压效果差，血效果差，血压不易控制；不易控制；肾脏疾病，尿道感染、血尿，疾病，尿道感染、血尿，滥用止痛用止痛药（实质性性肾脏病）；病）；服服过升高血升高血压的的药物：口服避孕物：口服避孕药、滴鼻、滴鼻药、类固醇、固醇、非非类固醇抗炎固醇抗炎药等；等；阵发性出汗、性出汗、头疼、焦疼、焦虑、心悸（嗜、心悸（嗜铬细胞瘤）；胞瘤）；阵发性肌肉无力和手足抽搐症（性肌肉无力和手足抽搐症（醛固固酮增多症）；增多症）；双臂、上下肢血双臂、上下肢血压水平差异明水平差异明显。13.第三步第三步明确患者血明确患者血压水平分水平分级血血压和和CVD事件危事件危险性之性之间的关系的关系连续一致，持一致，持续存在，并独立于其它的危存在，并独立于其它的危险因素，血因素，血压从从115/75mmHg起，每增加起，每增加20/10mmHg，CVD的危的危险性增加一倍。性增加一倍。14.卒中和冠心病事件的相卒中和冠心病事件的相对危危险性性4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒卒中与舒张压(基基线舒舒张压分成五分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒冠心病与舒张压(基基线舒舒张压分成五分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856个事件个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类15.2003年年JNC-7高血高血压水平的定水平的定义与分与分类 分分类收收缩压(mmHg)舒舒张压(mmHg)正常血正常血压12080高血高血压前状前状态12013980891期高血期高血压14015990992期高血期高血压16010016.17.2007ESC欧洲高血欧洲高血压指南指南18.中国中国2005高血高血压指南指南 类别收收缩压(mmHg)舒舒张压(mmHg)正常血正常血压12080正常高正常高值1201398089高血高血压140901级高血高血压（轻度度)14015990992级高血高血压(中度中度)1601791001093级高血高血压(重度重度)180110单纯收收缩期高血期高血压140177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血重度高血压性性视网膜病网膜病变出血或渗出视乳头水肿24.第六步第六步确立危确立危险分分层及相及相应的的处理原理原则25.高血高血压患者的心血管患者的心血管风险分分层高血高血压(mm/Hg)其它其它风险因素，因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血度高血压SBP180或或DBP 110无其它无其它风险因素因素平均平均风险平均平均风险低危低危中危中危高危高危1-2个个风险因素因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的个或更多的风险因因素，素，MS，OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或已有心血管疾病或肾脏疾病疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代：代谢综合征；合征；OD：亚临床器官床器官损害害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层26.特殊特殊临床床类型型一、一、恶性高血性高血压二、高血二、高血压危重症危重症（一）高血（一）高血压危象危象（二）高血（二）高血压脑病病三、老年人高血三、老年人高血压27.恶性高血性高血压约1-5%中重度高血中重度高血压可可发展展为恶性高血性高血压临床特点：床特点：1、发病急病急骤，多，多见于中、青年于中、青年2、血、血压显著升高，舒著升高，舒张压130mmHg3、头痛、痛、视力模糊、眼底出血、渗出、力模糊、眼底出血、渗出、视乳乳头水水肿4、肾损害突出，持害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴蛋白尿、血尿、管型尿，可伴肾功不全功不全5、进展迅速，不及展迅速，不及时治治疗，可死于，可死于肾衰竭、衰竭、脑卒中、心衰卒中、心衰28.高血高血压危象危象 机制：交感神机制：交感神经活活动亢亢进，周，周围血管阻力突然血管阻力突然上升，血上升，血压明明显升高升高临床表床表现：头痛、痛、烦躁、眩躁、眩晕、恶心、呕吐、心、呕吐、心心悸悸、气气急急及及视力力模模糊糊；伴伴靶靶器器官官损害害可可出出现心心绞痛、肺水痛、肺水肿或高血或高血压脑病病转归：发作一般作一般历时短短暂，控制血，控制血压后病情可后病情可迅速好迅速好转。29.高血高血压脑病病机机制制：过高高的的血血压突突破破脑血血管管的的自自身身调节机机制制，导致致脑灌注灌注过多，引起多，引起脑水水肿临床床表表现：严重重头痛痛、呕呕吐吐、神神志志改改变，轻者者烦躁、意躁、意识模糊，模糊，严重者抽搐、昏迷重者抽搐、昏迷30.老年人高血老年人高血压临床特点：床特点：1、半数以上以收、半数以上以收缩压升高升高为主主2、部分老年人高血、部分老年人高血压是由中年原是由中年原发性高血性高血压延延续而来而来3、老年人高血、老年人高血压患者靶器官并患者靶器官并发症症较为常常见4、老年人、老年人压力感受器敏感性减退，力感受器敏感性减退，对血血压调节功能差，易造成血功能差，易造成血压波波动及体位及体位性低性低血血压31.高血高血压治治疗32.(一一).治治疗原原则降降压治治疗的同的同时,应干干预病人所有病人所有的可逆性危的可逆性危险因素并适当因素并适当处理病人同理病人同时存在存在的各种的各种临床情况。床情况。(二二).治治疗目目标所有病人至少降至所有病人至少降至140/90mmHg糖尿病、高危病人血糖尿病、高危病人血压降至降至130/80mmHg老年人血老年人血压降至降至150/90mmHg有有肾脏损害者降至害者降至140/90mmHg。Norman M.Kaplan JHypertens2005,23:1441-1444 65.患病率患病率 普通普通门诊顽固性高血固性高血压患病率患病率约为5%；肾科科门诊的患者，依据慢性的患者，依据慢性肾病的病的严重程度，重程度，患病率可达患病率可达50%甚至更高。甚至更高。66.顽固性高血固性高血压的原因的原因 假性假性顽固性高血固性高血压治治疗依从性差依从性差与与药物有关的原因物有关的原因容量容量负荷荷过重重能能够找到原因的高血找到原因的高血压与与顽固性高血固性高血压有关的其它情况有关的其它情况67.1.假性假性顽固性高血固性高血压“白大衣高血白大衣高血压”现象象诊室内室内测得血得血压升升高而高而诊室外血室外血压正常。正常。ABPM有助于有助于鉴别。假性高血假性高血压（pseudohypertension）多多见于老年人的血于老年人的血压测量量错误。由于。由于动脉血管脉血管壁的僵硬和壁的僵硬和弹性减低，性减低，测得的血得的血压不能真正不能真正反映反映动脉内的血脉内的血压值。最常最常见的假性抵抗（的假性抵抗（pseudoresistance）袖袖带与上臂不相配。与上臂不相配。68.2.治治疗的依从性差的依从性差 药物物患者患者医生医生70.表表1治治疗依从性差的原因依从性差的原因 不不坚持用持用药治治疗方案不方便、混乱方案不方便、混乱药物的副作用物的副作用药物的物的费用用未看懂未看懂药物物说明明书患者健康教育未做好患者健康教育未做好脑器器质性病性病变（如，（如，记忆障碍）障碍）71.3.与与药物有关的原因物有关的原因药物物剂量量过低低联合用合用药不当不当快速失效（如，快速失效（如，肼苯苯哒嗪）药物的相互作用物的相互作用血容量血容量过多多低低钾血症血症72.药物之物之间的相互作用的相互作用非甾非甾类抗炎抗炎药具有具有拟交感神交感神经活性的活性的药物物-鼻粘膜血管收鼻粘膜血管收缩剂，食欲，食欲抑制抑制剂，可卡因，咖啡因，可卡因，咖啡因口服避孕口服避孕药肾上腺皮上腺皮质激素激素甘草（咀嚼烟草）甘草（咀嚼烟草）环孢素素促血促血红细胞生成素胞生成素消胆胺消胆胺抗抑郁抗抑郁剂（单氨氧化氨氧化酶抑制抑制剂，三，三环类药物）物）73.4.与与顽固性高血固性高血压有关的其它情况有关的其它情况 吸烟吸烟肥胖肥胖睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停胰胰岛素抵抗素抵抗/高胰高胰岛素血症素血症乙醇乙醇摄入入过量量焦焦虑导致的致的过度通气或惊恐度通气或惊恐发作作慢性疼痛慢性疼痛血管血管过度收度收缩（雷（雷诺氏氏动脉炎）脉炎）75.5.能能够找到原因的高血找到原因的高血压 肾功能不全功能不全肾血管性高血血管性高血压嗜嗜铬细胞瘤胞瘤原原发性性醛固固酮增多症增多症 76.提示提示为继发性高血性高血压的一些病史的一些病史线索索早年和晚年早年和晚年发生的高血生的高血压突然血突然血压升高升高顽固性高血固性高血压伴有合并症的高血伴有合并症的高血压使用某些降使用某些降压药物后血物后血压过度降低度降低77.6.容量容量负荷荷过重重 摄钠过多多进行性行性肾损害（害（肾小球硬化）小球硬化）血血压降低降低导致的液体致的液体储留留利尿治利尿治疗不当不当78.顽固性高血固性高血压的的处理理1.纠正正诱因因2.调整治整治疗方案方案79.无原因可无原因可寻的的顽固性高血固性高血压患者需要患者需要积极的极的药物治物治疗以达控制血以达控制血压1.首先通首先通过增加增加剂量或改量或改变药物的不同物的不同联合合优化化现有的治有的治疗；2.如血如血压仍不能有效控制，仍不能有效控制，应追加最佳的追加最佳的强效利尿效利尿剂治治疗；3.如果治如果治疗仍无效，可考仍无效，可考虑使用使用肼苯达苯达嗪或或长压定定并加用并加用受体阻滞受体阻滞剂和利尿和利尿剂；4.必要必要时联用四种降用四种降压剂。80.81.5/27/202482.