抗心律失常药物治疗.ppt

抗心律失常抗心律失常药物治物治疗2CAST心律失常抑制试验心律失常抑制试验Cardiac Arrhythmia SuppressionTrial2021/1/1223CASTnNHLBI 试验试验开开场场于于1987年年6月月n假假设设：心肌梗死后患者使用抗心律失常心肌梗死后患者使用抗心律失常药药物抑制无病症或者物抑制无病症或者细细微微病症的室性心律失常，将降低患者的心律失常死亡率。病症的室性心律失常，将降低患者的心律失常死亡率。2021/1/1234CAST入选标准入选标准n在在6天至天至2年间发生心肌梗死年间发生心肌梗死n左室射血分数左室射血分数40n室性早搏室性早搏 6个个/小时，但每个室性心动过速不超过小时，但每个室性心动过速不超过15个心搏或者心个心搏或者心室率室率120次次/分分n室性早搏可被恩卡尼、氟卡尼或莫雷西嗪所控制室性早搏可被恩卡尼、氟卡尼或莫雷西嗪所控制2021/1/1245CAST-I随机化患者随机化患者 n=1498抚慰剂组抚慰剂组n=743恩卡尼恩卡尼或氟卡尼组或氟卡尼组n=75563例死亡例死亡6026 例死亡例死亡21心源性死亡：心源性死亡：平均平均14月时随访：月时随访：2021/1/125CAST-IEcht DS.N.Engl J Med 1991;324:781-788.心肌梗死后患者使用抚慰剂与使用恩卡尼或氟卡尼治疗后预后比较心肌梗死后患者使用抚慰剂与使用恩卡尼或氟卡尼治疗后预后比较80859095100091182273364455随机化后天数随机化后天数无事件患者数无事件患者数抚慰剂组(n=743)恩卡尼或氟卡尼组 (n=755)62021/1/1267奎尼丁致心律失常奎尼丁致心律失常Gremillion ST.In:Implantable Cardioverter Defibrillators.Series in Interventional Cardiology 1993;185-204.2021/1/127CAST-II 莫雷西莫雷西嗪嗪不不优优于于抚抚慰慰剂组剂组CAST-II Investigators.N Engl J Med 1992;327:227-233.1008060402000123年份年份校正生存率生存率%抚慰剂莫雷西嗪危险患者数危险患者数%生存率生存率安慰剂莫雷西嗪574(100)581(100)351(95.2)350(94.9)175(89.6)181(88.8)56(88.0)56(85.0)82021/1/1289CAST结论：结论：心肌梗死后患者使用恩卡尼或氟卡尼治疗无病症或者细微病症的室性心肌梗死后患者使用恩卡尼或氟卡尼治疗无病症或者细微病症的室性心律失常，增加死亡率。心律失常，增加死亡率。抗心律失常药物致心律失常作用有时可能较晚发生。抗心律失常药物致心律失常作用有时可能较晚发生。2021/1/129CASCADE 试验试验：传统疗传统疗法与胺碘法与胺碘酮酮治治疗疗心心脏骤脏骤停停疗疗效效评评价价 西雅西雅图图 院外心室颤抖、心脏骤停院外心室颤抖、心脏骤停不伴有不伴有Q波心肌梗死波心肌梗死随机化随机化经历性给予胺碘酮经历性给予胺碘酮在电生理检查或者在动态心电图指在电生理检查或者在动态心电图指导下给予导下给予“传统的抗心律失常药传统的抗心律失常药物物终点：终点：因心室颤抖而发生心脏骤停因心室颤抖而发生心脏骤停心源性死亡率心源性死亡率ICD电击除颤后发生昏厥电击除颤后发生昏厥102021/1/121011总的心源性生存率总的心源性生存率CASCADE Investigators.Am J Cardiol 1993;72:280-287.猝死生存率猝死生存率100%75%50%25%0%01234567年份年份通过 时序检验 P=.007胺碘酮，N=113传统药物，N=115100%75%50%25%0%01234567年份年份通过 时序检验 P .001CASCADE 生存率生存率2021/1/121112CHF-STAT:假设：假设：胺碘酮将降低充血性心力衰竭和室性心律失常患者的胺碘酮将降低充血性心力衰竭和室性心律失常患者的死亡率死亡率Massie BM.Circulation 1996;2128-2134.抗心律失常药物治疗充血性心力衰竭患者的生存试抗心律失常药物治疗充血性心力衰竭患者的生存试验验 Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy2021/1/121213CHF-STAT 入选标准入选标准nII级、级、III级、或者级、或者IV级充血性心力衰竭级充血性心力衰竭n射血分数射血分数 40%n室性早搏室性早搏 10个个/小时小时n可以合用血管紧张素转化酶抑制剂、肼苯哒嗪或者硝酸盐类可以合用血管紧张素转化酶抑制剂、肼苯哒嗪或者硝酸盐类Massie BM.Circulation 1996;2128-2134.2021/1/121314CHF-STAT 结果结果674位患者随机使用胺碘位患者随机使用胺碘酮酮或者或者抚抚慰慰剂剂与与抚抚慰慰剂剂相比，胺碘相比，胺碘酮酮控制室性心律失常控制室性心律失常与与抚抚慰慰剂剂相比，胺碘相比，胺碘酮酮改善左室功能改善左室功能与与抚抚慰慰剂剂相比，胺碘相比，胺碘酮酮不改善患者的生存不改善患者的生存Massie BM.Circulation 1996;2128-2134.2021/1/1214心脏骤停后抗心律失常药物使用经历心脏骤停后抗心律失常药物使用经历Hallstrom AP.Am J Cardiol 1991;68:1025-1031.曾经使用抗心律失常药物 n=538从未使用抗心律失常药物 n=371曾经使用抗心律失常药物与曾经使用抗心律失常药物与从未使用抗心律失常药物比照从未使用抗心律失常药物比照0年份2468101214161820估计的生存分布152021/1/1215心脏骤停后抗心律失常药物使用经历心脏骤停后抗心律失常药物使用经历Hallstrom AP.Am J Cardiol 1991;68:1025-1031.从未使用阻滞剂 n=640曾经使用阻滞剂 n=266从未使用从未使用阻滞剂与阻滞剂与.曾经使用曾经使用阻滞剂比照阻滞剂比照0年份2468101214161820估计的生存分布162021/1/1216急性心肌梗死患者使用抗心律失常药物致心律失常效急性心肌梗死患者使用抗心律失常药物致心律失常效应应Adapted from Teo K.JAMA 1993;270(13):1589-1595.优势比P=NSP=.05P=.00001P=.05增加降低Mortality RiskIA类类IB类类IC类类总共总共II类：类：-阻滞剂阻滞剂III类类:胺碘酮胺碘酮IV类类:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂172021/1/1217ESVEM:电电生理生理检查检查与心与心电图检测电图检测比照研究比照研究n心室颤抖、心脏骤停、昏厥心室颤抖、心脏骤停、昏厥随机化随机化电生理检查电生理检查动态心电图监测动态心电图监测Adapted from ESVEM Investigators.Circulation 1989;79(6):1354-1360.随访随访动态心电图监测动态心电图监测及及电生理检查电生理检查诱发室性早搏诱发室性早搏10个个/小时小时药物药物1药物药物 N运动平板试验运动平板试验药物药物 1药物药物N运动平板试验运动平板试验药物：丙米嗪吡美诺普鲁卡因酰胺奎尼丁慢心律心律平索他洛尔182021/1/121819ESVEM 结果结果Mason JW.N Engl J Med 1993;329(7):445-451.A.承受承受药药物治物治疗疗患者的患者的疗疗效效预测预测0204060801234年份P=0.69动态心电图监测电生理检查心律失常再发可能性（）心律失常再发可能性（）0204060801234年份P=0.23动态心电图监测电生理检查心律失常再发可能性（）心律失常再发可能性（）00B.所有随机化患者的疗效预测所有随机化患者的疗效预测2021/1/1219ESVEM 结果结果Mason JW.N Engl J Med 1993;329(7):452-458.1023420406080100电生理检查电生理检查索他洛尔其它药物年份年份完全的成效完全的成效%123420406080100动态心电图监测动态心电图监测索他洛尔其它药物年份年份完全的成效完全的成效000202021/1/1220ESVEM 结果结果Mason JW.N Engl J Med 1993;329(7):452-458.1023420406080100心律失常复发率心律失常复发率索他洛尔其它药物累积百分比累积百分比年份年份1023420406080100任何原因死亡率任何原因死亡率索他洛尔其它药物累积百分比累积百分比年份年份00212021/1/122122ESVEM 研究局限性研究局限性n未使用胺碘酮未使用胺碘酮n未设置抚慰剂组评估这些患者的死亡率；假如设置抚慰剂组，就如未设置抚慰剂组评估这些患者的死亡率；假如设置抚慰剂组，就如CAST试验一样，研究结果可能更理想。试验一样，研究结果可能更理想。n本研究资料可能仅适用于本研究资料可能仅适用于15的患者，这些患者在动态心电图上可的患者，这些患者在动态心电图上可以监测到非持续性室性心动过速，在电生理检查中可以诱发出室性以监测到非持续性室性心动过速，在电生理检查中可以诱发出室性心动过速。心动过速。2021/1/122223ESVEM 评价评价n挑选出对索他洛尔有挑选出对索他洛尔有受体阻滞和负性肌力特性耐受的患者组受体阻滞和负性肌力特性耐受的患者组成亚组，可能会得出较好的研究结果。成亚组，可能会得出较好的研究结果。n66%的患者使用的患者使用 I 类抗心律失常药物已经无效，但是所有这些患者类抗心律失常药物已经无效，但是所有这些患者均未被入选。同样，对索他洛尔也存在明显的研究偏倚。均未被入选。同样，对索他洛尔也存在明显的研究偏倚。n即便应用即便应用“最好的抗心律失常药物，仍有较高的心律失常复发率。最好的抗心律失常药物，仍有较高的心律失常复发率。2021/1/122324对药物试验的评价对药物试验的评价n存在明显的入选偏倚存在明显的入选偏倚n有相当一部分患者进展了血管重建术，但是统计分析未考虑此点。有相当一部分患者进展了血管重建术，但是统计分析未考虑此点。n试验之间存在较大的穿插试验之间存在较大的穿插n本研究并未考虑到本研究并未考虑到 ICD 技术上的迅速进展技术上的迅速进展 n统计分析正确，但是存在的临床偏倚影响了统计结果统计分析正确，但是存在的临床偏倚影响了统计结果n研究把一样特征和不同特征的患者群体混在一起包括与从研究把一样特征和不同特征的患者群体混在一起包括与从ICD获获益相对的低危患者益相对的低危患者2021/1/1224资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱