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创伤病人麻醉一例安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科病例病例病史资料病史资料男，38岁；“车祸致多发伤术后半月余”入院。诊断:车祸致多发伤脾切除 回肠部分切除胸外伤 左大腿创伤性截肢感染大出血11月1日急诊在全麻下行“左大腿创伤性截肢感染大出血探查术”入室：意识不清，血压在去甲肾维持下120/70mmHg左右、P 135bpm、体温低。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科病例病例Text in hereText in here 麻醉经过麻醉经过 入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管；麻醉方式：快诱导经口明视气管插管（）+静吸复合全麻。麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。行桡动脉穿刺置管测压。血气：、Hb 51 g/L、HCT 15%。麻醉维持：丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲肾维持血压。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科病例病例术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。术中输RBC 4U、FFP 400ml，晶体1700ml、代血浆500ml，尿量1000ml，出血约900ml。术后复查血气：、Hb 51 g/L、HCT 15%。病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU.术后第二天拔管。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科手术过程手术过程安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科手术过程手术过程安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科思考思考1.1.严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科严重创伤病人的病情特点严重创伤病人的病情特点病情紧急病情紧急病情严重病情严重病情复杂病情复杂疼痛剧烈疼痛剧烈饱胃饱胃安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科严重创伤病人的麻醉处理特点严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差对麻醉药物耐受差难以配合局部麻醉难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能常需支持循环功能安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉前病史获取麻醉前病史获取1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤性损伤2、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史服用史3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质胃内容物性质4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉前检诊麻醉前检诊 同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（意识状态（GCSGCS）瞳孔对光反应瞳孔对光反应肢体运动肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、肌酐、ECGECG、颈椎颈椎X X线等线等安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科伤情估计伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其病有关合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。是合并心血管、神经和血液病等。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科不同程度失血引起的生命体征改变不同程度失血引起的生命体征改变15%15%151530%30%303040%40%40%40%心心 率率100100120120120120140140收收 缩缩 压压正常正常正常正常下降下降下降下降脉脉 压压正常或增加正常或增加下降下降下降下降下降下降毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间正常正常延长延长延长或消失延长或消失消失消失呼吸频率呼吸频率1414202020203030303040403535尿量尿量(ml/h)(ml/h)3030202030305 51515无尿无尿意识状态意识状态焦虑焦虑更加焦虑更加焦虑焦虑、错乱焦虑、错乱错乱到昏睡错乱到昏睡安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科紧急处理紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科气道处理气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。道等。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科气管插管术气管插管术需要立即行气管插管的适应症需要立即行气管插管的适应症GCS 9的头部创伤病人的头部创伤病人休克休克气道阻塞气道阻塞需要镇静的躁动病人需要镇静的躁动病人全麻病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症复苏后低氧血症心跳骤停心跳骤停安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科 插管时应注意以下问题插管时应注意以下问题1.正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高吸并发症的比例更高2.正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸吸面罩通气时避免气体进入胃内面罩通气时避免气体进入胃内安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科插管时应注意以下问题插管时应注意以下问题3.非特异性抗酸药物、非特异性抗酸药物H2受体拮抗剂、胃复安插管前受体拮抗剂、胃复安插管前0.51h前静注前静注提高胃内提高胃内pH，减少胃容量减少胃容量4.平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法最好方法3.喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一4.下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科插管时应注意以下问题插管时应注意以下问题7.气管切开是建立气道的最后途径气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂喉或颈部气管破裂8.训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤创伤安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科循环管理循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。衰竭同时处理。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科容量复苏及其要解决的三个问题容量复苏及其要解决的三个问题一、恢复有效循环血容量；一、恢复有效循环血容量；二、维持血液携带氧的功能；二、维持血液携带氧的功能；三、维持正常止血功能。三、维持正常止血功能。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科创伤病人的监测项目创伤病人的监测项目无无创创基基本本ECG（HR），），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趋势图）趋势图）备备选选麻醉药浓度和呼吸气体监测麻醉药浓度和呼吸气体监测有有创创尿量监测（尿量监测（Foley 导尿管），导尿管），ABP，CVP，TEE置置入入肺肺动动脉脉导导管管的的适适应应证证大量出血大量出血既往有心脏疾患既往有心脏疾患多发伤或或复合伤多发伤或或复合伤监测氧供氧耗监测氧供氧耗颅脑损伤患者液体管理颅脑损伤患者液体管理安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择麻醉选择区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤只适用于单一肢体的创伤优点：对心血管功能影响较小，避免了优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难建立气道可能的困难缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想时需要用静脉药不理想时需要用静脉药安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择麻醉选择椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平面不应该超过麻醉平面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小，应该谨慎从事，分次小剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择严重创伤病人需要气管插管和呼吸支严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持持长时间手术过程中病人不能始终安静长时间手术过程中病人不能始终安静合作合作不会影响出血引起的代偿机制不会影响出血引起的代偿机制安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉计划麻醉计划1.选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物的药物小剂量的依托米酯、舒芬太尼小剂量的依托米酯、舒芬太尼肌松药的剂量通常并不减少肌松药的剂量通常并不减少2.通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效药效血容量的减少可能使结合于脑内药物作用血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加部位的药物浓度增加肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉计划麻醉计划3.药物禁忌药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期元（脊髓）损害、烧伤急性期4.检查并联接好麻醉设备检查并联接好麻醉设备安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题术中常见问题1.1.手术时间长手术时间长多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划定长时间的麻醉计划麻醉医师应将手术室作为麻醉医师应将手术室作为ICUICU调整病人的内环调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等）境（如电解质、酸碱平衡等）2.2.低温低温温度与创伤评分成反比温度与创伤评分成反比所有非手术区域皮肤应覆盖所有非手术区域皮肤应覆盖保持室温在保持室温在2222以上，输入液体加温以上，输入液体加温 ，吸入，吸入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题术中常见问题3.3.大量输血大量输血稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离子浓度子浓度 w凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温w补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实降，但应当有离子钙浓度监测证实4.4.颌面部损伤颌面部损伤气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因此气管切开是最安全的插管途径此气管切开是最安全的插管途径由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，应防止气管导管脱出应防止气管导管脱出安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题术中常见问题5.5.恶性高热恶性高热 疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶性高热疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶性高热，手术手术室应备好充足的丹曲洛林室应备好充足的丹曲洛林6.6.热损伤热损伤烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热散失量增加，体热散失7.7.缺氧缺氧 气胸？脂肪栓塞综合证？气胸？脂肪栓塞综合证？8.8.心跳停止心跳停止创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测测由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变的缺血改变深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因坏死和心跳骤停的原因安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉后管理麻醉后管理1.拔管时机拔管时机 病人清醒又不能耐受导管，生命征平稳，病人清醒又不能耐受导管，生命征平稳，可拔管，送回病房。可拔管，送回病房。2.2.带管送带管送ICUICU安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科术后并发症术后并发症1.急性呼吸窘迫综合症；急性呼吸窘迫综合症；2.急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；3.感染和多器官衰竭。感染和多器官衰竭。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科不足不足1.1.病情评估不全面；病情评估不全面；2.2.对出现的并发症，未及时对症处理。对出现的并发症，未及时对症处理。安徽省肿瘤医院麻醉科安徽省肿瘤医院麻醉科Thank You!医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱