一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会.ppt

一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会内容内容v病史简介病史简介v治疗经过治疗经过v讨论讨论v总结总结第二页，共46页。2病史简介病史简介v1.患者，女，患者，女，79岁；岁；v2.系系“反复胸闷反复胸闷8年余，气喘年余，气喘2年，加重伴咳嗽年，加重伴咳嗽3天天”于入院；于入院；第三页，共46页。3病史简介病史简介v3.患者患者8年前开始出现反复胸闷不适，年前开始出现反复胸闷不适，2012年年1月份于月份于我科行冠脉造影提示三支血管病变，明确诊断我科行冠脉造影提示三支血管病变，明确诊断“冠冠心病（三支血管病变）、不稳定心绞痛心病（三支血管病变）、不稳定心绞痛”，胸外科，胸外科拒绝行冠脉搭桥，建议冠脉介入治疗，患者与其家拒绝行冠脉搭桥，建议冠脉介入治疗，患者与其家属拒绝，平素正规冠心病二级预防。近两年开始逐属拒绝，平素正规冠心病二级预防。近两年开始逐渐出现胸闷气喘、下肢浮肿，症状逐渐加重，心脏渐出现胸闷气喘、下肢浮肿，症状逐渐加重，心脏彩超提示心脏逐渐扩大，考虑彩超提示心脏逐渐扩大，考虑“缺血性心肌病、心缺血性心肌病、心功能不全功能不全”，平素给予抗血小板聚集、利尿、强心，平素给予抗血小板聚集、利尿、强心等治疗，症状反复，多次住院治疗。等治疗，症状反复，多次住院治疗。第四页，共46页。4病史简介病史简介v2015年年6.16号于我科行冠脉造影结果提示三支号于我科行冠脉造影结果提示三支闭塞病变，行部分血运重建，给予闭塞病变，行部分血运重建，给予LCX行介入行介入治疗，入院前治疗，入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰，胸天受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘加重，静息时即有气喘明显。闷气喘加重，静息时即有气喘明显。第五页，共46页。5病史简介病史简介v4.既往有高血压病史既往有高血压病史10余年，最高血压余年，最高血压180/110mmHg，目前监测血压偏低，目前监测血压偏低，90-100/50-65mmHg，未服用降压药物。，未服用降压药物。v5.否认糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、慢性否认糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺病史等。阻塞性肺病史等。第六页，共46页。6病史简介病史简介v6.入院查体：入院查体：T36.5，P81bpm，R22bpm，BP98/62mmHg，神清，消瘦，气喘状，颈静，神清，消瘦，气喘状，颈静脉怒张，肝颈反流症（脉怒张，肝颈反流症（+），两肺呼吸音粗，），两肺呼吸音粗，闻与少许干湿性啰音，心界左侧扩大，搏动弥闻与少许干湿性啰音，心界左侧扩大，搏动弥散，主动脉瓣区闻及散，主动脉瓣区闻及/6级收缩期杂音，剑突级收缩期杂音，剑突下压痛下压痛(+)，肝肋下，肝肋下1指，剑突下指，剑突下2指，双下肢指，双下肢轻度浮肿。轻度浮肿。第七页，共46页。7病史简介病史简介入院诊断：冠心病（三支闭塞病变）入院诊断：冠心病（三支闭塞病变）缺血性心肌病缺血性心肌病 经皮冠状动脉成形术后经皮冠状动脉成形术后 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 心功能心功能级级 肺部感染肺部感染 高血压高血压3级（很高危组）级（很高危组）第八页，共46页。8冠脉造影结果（）冠脉造影结果（）LCX闭塞病变闭塞病变第九页，共46页。9冠脉造影结果（）冠脉造影结果（）LAD次全闭塞、右冠闭塞病变次全闭塞、右冠闭塞病变第十页，共46页。10LCX介入治疗（介入治疗（）LCX介入术后介入术后第十一页，共46页。11第十二页，共46页。12第十三页，共46页。13第十四页，共46页。14第十五页，共46页。15第十六页，共46页。16第十七页，共46页。17住院经过住院经过入院后给予：入院后给予：1)间断吸氧、心电监护间断吸氧、心电监护2）静脉药物：托拉塞米利尿）静脉药物：托拉塞米利尿 米力农强心米力农强心 哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染第十八页，共46页。18住院经过住院经过v口服药物：阿司匹林阿司匹林100mg QD氯吡格雷氯吡格雷150mg QD氟伐他汀氟伐他汀40mg QN呋塞米呋塞米20mg BID螺内酯螺内酯20mg BID美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片23.75mg QD单硝酸异山梨酯片单硝酸异山梨酯片20mg BID第十九页，共46页。19住院经过住院经过v患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复第二十页，共46页。20治疗天数治疗天数第一天第一天第二天第二天第第三三天天第四天第四天第五天第五天第六天第六天第七天第七天一般情况一般情况胸闷气喘胸闷气喘好转好转好好转转胸闷气喘，胸闷气喘，BP91/60mmHg好转好转胸闷气胸闷气喘喘好转好转强心强心米力农米力农米力农米力农/多巴胺、多多巴胺、多巴酚丁胺巴酚丁胺多巴胺、多多巴胺、多巴酚丁胺巴酚丁胺米力农米力农米力农米力农利尿利尿托拉塞米托拉塞米100mg托拉塞米托拉塞米100mg/托拉塞米托拉塞米100mg/托拉塞托拉塞米米80mg托拉塞托拉塞米米80mg其他治疗其他治疗抗血小板、调脂、抗感染等抗血小板、调脂、抗感染等同前同前+白蛋白白蛋白尿量尿量ml1600115018501990110016001300转归转归好转好转好转好转好转好转稍好转稍好转好转好转稍好转稍好转尚可尚可第二十一页，共46页。21v第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解痉、第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解痉、平喘等处理后，患者胸闷气喘好转不明显，且平喘等处理后，患者胸闷气喘好转不明显，且监护提示血氧饱和度进行性下降，最低面罩吸监护提示血氧饱和度进行性下降，最低面罩吸氧低至氧低至86%，听诊两肺闻与明显干湿性罗音，听诊两肺闻与明显干湿性罗音第二十二页，共46页。22代谢性酸中毒代谢性酸中毒第二十三页，共46页。23第二十四页，共46页。24v处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗v静脉泵入米力农、脑钠肽、利尿、抗感染，镇静脉泵入米力农、脑钠肽、利尿、抗感染，镇静等处理静等处理第二十五页，共46页。25第二十六页，共46页。26治疗天数治疗天数第八天第八天第九天第九天第十天第十天一般情况一般情况夜间有胸闷，一夜未眠，治疗后夜间有胸闷，一夜未眠，治疗后好转不明显，胸闷气喘明显，晨好转不明显，胸闷气喘明显，晨查体：皮肤湿冷，血压正常查体：皮肤湿冷，血压正常98/60mmHg，HR96bpm，面罩，面罩吸氧吸氧10L/min时，时，SPO2低至低至86%胸闷气喘好转胸闷气喘好转胸闷气喘好转胸闷气喘好转强心强心米力农米力农米力农米力农米力农米力农利尿利尿托拉塞米托拉塞米80mg托拉塞米托拉塞米80mg托拉塞米托拉塞米80mg其他治疗其他治疗呼吸机无创呼吸支持，氧浓度呼吸机无创呼吸支持，氧浓度60%-40%、重组人脑利钠肽、重组人脑利钠肽0.007ug/kg.min 面罩吸氧、重组人面罩吸氧、重组人脑利钠肽脑利钠肽0.007ug/kg.min 鼻导管吸氧、重组人脑利鼻导管吸氧、重组人脑利钠肽钠肽0.007ug/kg.min 抗血小板、抗血小板、调脂等调脂等头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，其他同前头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，其他同前尿量尿量ml3950ml（-2600ml）3900ml(-2300ml)2900ml(-1550ml)转归转归SPO2由由86%上升至上升至100%，HR70bpm左右，患者胸闷气喘明左右，患者胸闷气喘明显好转，很快入睡显好转，很快入睡胸闷气喘好转，改胸闷气喘好转，改面罩吸氧面罩吸氧10-6L/min，血氧饱，血氧饱和度和度99-100%双鼻导管吸氧双鼻导管吸氧3-2L/min，血氧饱和度血氧饱和度97-99%，无明，无明显胸闷气喘显胸闷气喘第二十七页，共46页。27治疗天数治疗天数第十一天第十一天第十二天第十二天第十三天第十三天第十四天第十四天第十五天以后第十五天以后一般情况一般情况胸闷气胸闷气喘好转喘好转胸闷气胸闷气喘好转喘好转无明显胸闷无明显胸闷气喘气喘无明显胸闷气喘无明显胸闷气喘强心强心米力农米力农米力农米力农地高辛地高辛地高辛地高辛利尿利尿托拉塞米托拉塞米40mg托拉塞米托拉塞米40mg托拉塞米托拉塞米20mg口服利尿剂口服利尿剂其他治疗其他治疗间断鼻导管吸氧间断鼻导管吸氧抗血小板、抗血小板、调脂、抗感调脂、抗感染等染等头孢哌酮钠他唑巴坦钠，其他同前头孢哌酮钠他唑巴坦钠，其他同前抗血小板、调脂等抗血小板、调脂等尿量尿量ml3450ml(-1850)2450ml(-700ml)/转归转归好转好转病情稳定病情稳定出院出院第二十八页，共46页。28讨论讨论v美国著名心脏病学家美国著名心脏病学家Brawnwald曾预言，曾预言，“心力衰竭是心力衰竭是21世纪的流行病世纪的流行病”。v目前美国有目前美国有500万心力衰竭万心力衰竭(心衰心衰)患者，欧洲患者，欧洲有有1 000万心衰患者，中国仅有万心衰患者，中国仅有400万万(可能远可能远高于此数字高于此数字)心衰患者。心衰患者。第二十九页，共46页。29讨论讨论v2014年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病因以冠心病居首，约占心力衰竭人群的因以冠心病居首，约占心力衰竭人群的23，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59)、心律失常、心律失常(13)和猝死和猝死(13)第三十页，共46页。30讨论讨论v急性心衰已成为年龄急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约因，又称急性心衰综合征，其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。性加重，即急性失代偿性心衰。v急性心衰预后很差，住院病死率为急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月个月的再住院率约的再住院率约50，5年病死率高达年病死率高达60。第三十一页，共46页。31v以临床程度床边分级为例，自以临床程度床边分级为例，自I级至级至级的急性期病死率分级的急性期病死率分别为别为2.2、10.1、22.4和和55.5。讨论：讨论：2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南第三十二页，共46页。32讨论讨论v1)BNP（B-型利钠肽）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级)：BNP100 ng/L、NT-proBNP1 000 ng/L提示长期死亡风险较高；NT-proBNP5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；第三十三页，共46页。33讨论讨论该患者符合慢性心力衰竭急性加重、病情危重：v急性心衰的临床床边分级急性心衰的临床床边分级级（湿冷、啰音）级（湿冷、啰音）v血氧饱和度监护提示严重低氧血症：面罩吸氧血氧饱和度监护提示严重低氧血症：面罩吸氧10L/min时，时，SPO2低至低至86%v血气分析提示低氧血症、酸中毒血气分析提示低氧血症、酸中毒v急诊生化急诊生化BNP=15642pg/ml第三十四页，共46页。34讨论讨论2012年年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：急慢性心力衰竭诊断指南：v急性心衰不像慢性心衰治疗那样急性心衰不像慢性心衰治疗那样“循证循证”，但关键的药物，但关键的药物是是氧气、利尿剂和和血管扩张剂。v低氧与短期死亡率风险增高相关低氧与短期死亡率风险增高相关，可给氧治疗低氧，可给氧治疗低氧血症血症(SpO290)；第三十五页，共46页。35讨论讨论2012年年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：急慢性心力衰竭诊断指南：v然而，最近一项大型然而，最近一项大型RCT显示，无创通气与标准治疗显示，无创通气与标准治疗包括硝酸酯（包括硝酸酯（90的患者）和鸦片制剂（的患者）和鸦片制剂（51的患者）的患者）相比，既未降低死亡率也未降低气管内插管率。相比，既未降低死亡率也未降低气管内插管率。v但对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善但对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的患者，无创呼吸可用作辅助治疗以缓解症状。的患者，无创呼吸可用作辅助治疗以缓解症状。v参考文献：Gray A,Goodacre S,Newby DE,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med 2008;359:142 151.第三十六页，共46页。362014NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南(草案)v对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）；通气（持续气道正压通气或无创正压通气）；v如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气；考虑立即开始无创通气；v-如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗；疗的辅助治疗；v急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并呼吸衰竭、急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并呼吸衰竭、意识不清或者身体疲劳亦可使用有创通气。意识不清或者身体疲劳亦可使用有创通气。第三十七页，共46页。37讨论讨论v该患者经过无创呼吸机支持治疗，血氧饱和度迅速提高，未给予碳酸氢钠纠酸，其酸中毒很快得到纠正；v无创呼吸模式1天 面罩吸氧1天 鼻导管吸氧，其后间断鼻导管吸氧，吸氧监护均正常范围，血氧饱和度97-100%。第三十八页，共46页。38讨论讨论硝酸酯类药物硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠硝普钠（IIb，B）奈西利肽奈西利肽（重组人（重组人BNP，IIa，B）2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南年中国心力衰竭诊断和治疗指南第三十九页，共46页。39讨论：讨论：BNPvBNP 是由是由32 个氨基酸组成的肽链个氨基酸组成的肽链,由心室合成并通过冠由心室合成并通过冠状窦分泌入血。状窦分泌入血。vBNP 在心室压力和容量负荷过重时产生在心室压力和容量负荷过重时产生,是心脏的一个是心脏的一个自救过程。v内源性内源性BNP 在急性在急性HF 时显著升高时显著升高,但在终末期但在终末期HF 和和急性失代偿性心力衰竭时急性失代偿性心力衰竭时,衰竭的心脏不能维持足够衰竭的心脏不能维持足够量的量的BNP 水平进行代偿。水平进行代偿。v注射注射rhBNP 可使循环中可使循环中BNP 水平数倍增加水平数倍增加。第四十页，共46页。40讨论讨论国外脑利钠肽的指南收载v2012年年 ESC急慢性心力衰竭诊治指南急慢性心力衰竭诊治指南 v2014年英国年英国 NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南成人急性心力衰竭诊断和管理指南(草草案案)v2014年年 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南v2013 ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南美国心力衰竭管理指南第四十一页，共46页。41讨论讨论脑利钠肽v其主要药理作用是扩张静脉和动脉其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉包括冠状动脉)，从而降低前、，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。后负荷，故将其归类为血管扩张剂。v兼具多重作用的药物：利钠、利尿、抑制兼具多重作用的药物：利钠、利尿、抑制RAAS和交感神经系统、和交感神经系统、改善心脏重塑等。改善心脏重塑等。vVMAC、PROACTION以与国内的一项以与国内的一项期临床研究表明，该药的期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。衰。ASCEND-HF研究表明该药在急性心衰患者中应用安全。研究表明该药在急性心衰患者中应用安全。v应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.52ug/kg静脉缓慢推注，继以静脉缓慢推注，继以0.01 1.52ug/kg.min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般脉滴注。疗程一般3 d。（。（2014年中国心力衰竭诊断和治疗指年中国心力衰竭诊断和治疗指南）南）第四十二页，共46页。42讨论讨论 该患者在前期米力农、间或多巴胺、多巴酚丁胺强心，托拉塞米利尿等情况下，却心衰反复，至急性心衰发作，出现严重低氧血症合并酸中毒、呼吸困难等，给予呼吸机无创支持呼吸联合重组人脑钠肽持续静脉泵入，患者血氧提高，尿量明显增加，心衰得到纠正，顺利度过急性心衰期：v1）无创呼吸通气提高血氧，改善低氧血症，纠正酸中毒，为）无创呼吸通气提高血氧，改善低氧血症，纠正酸中毒，为其他药物使用争取时间；其他药物使用争取时间；v2）重组人脑钠肽扩张重组人脑钠肽扩张冠脉，增加冠脉血供，改善缺血性心肌病冠脉，增加冠脉血供，改善缺血性心肌病的心肌供血，纠正心功能不全；的心肌供血，纠正心功能不全；v3）重组人脑钠肽重组人脑钠肽扩张静脉，减少回心血量，降低左室舒张末扩张静脉，减少回心血量，降低左室舒张末期压，降低心肌前负荷，减少心肌氧耗；期压，降低心肌前负荷，减少心肌氧耗；第四十三页，共46页。43讨论讨论v4）重组人脑钠肽重组人脑钠肽拮抗拮抗RAAS和交感系统激活，心率逐渐下降，和交感系统激活，心率逐渐下降，降低心肌氧耗；降低心肌氧耗；v5）并未增加利尿剂剂量，而其尿量较前明显增加，提示）并未增加利尿剂剂量，而其尿量较前明显增加，提示重重组人脑钠肽组人脑钠肽的利尿、利钠作用；的利尿、利钠作用；v6）该患者血压本身不高，使用小剂量）该患者血压本身不高，使用小剂量重组人脑钠肽重组人脑钠肽未出现血压未出现血压明显下降情况。明显下降情况。第四十四页，共46页。44总结总结v1.急性心衰发作，合并严重呼吸困难和酸中毒，考虑急性心衰发作，合并严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气，为其他治疗争取时间；立即开始无创通气，为其他治疗争取时间；v2.BNP可作为患者心功能不全严重程度、预后的评估；可作为患者心功能不全严重程度、预后的评估；v3.脑利钠肽的多重作用对于急性心衰发作治疗效果肯定。脑利钠肽的多重作用对于急性心衰发作治疗效果肯定。第四十五页，共46页。45资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱