心力衰竭的现代概念及治疗对策.ppt

心力衰竭的现代概念及治疗对策o美国过去美国过去1010年中：年中：o 因急性心衰就医者达因急性心衰就医者达1 1千万例次千万例次o 急性心衰患者中约急性心衰患者中约15152020为首诊心衰为首诊心衰o 大部分则为原有的心衰加重大部分则为原有的心衰加重o 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰o心衰的总发病率为心衰的总发病率为/年年o住院病死率为住院病死率为3 3o 60d 60d病死率为病死率为o 3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060o 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高o 急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年病死率达年病死率达3030心衰的流行病学心衰的流行病学2021/1/122o我国因心衰住院约占住院心血管病患者的我国因心衰住院约占住院心血管病患者的o 其中男性占，平均年龄为其中男性占，平均年龄为63636767岁岁o 60 60岁以上者超过岁以上者超过6060o心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：o冠心病和高血压病分别从和冠心病和高血压病分别从和-和和o风湿性心脏病则从风湿性心脏病则从-o入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多级居多o 此种住院患者根本为慢性心衰的急性加此种住院患者根本为慢性心衰的急性加重重 “新世新世纪的流行病的流行病2021/1/1232005年成人慢性心力衰竭诊疗指南年成人慢性心力衰竭诊疗指南ACC/AHA指南推荐分别是指南推荐分别是年年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure年成人心力衰竭年成人心力衰竭诊诊治指南治指南ACCF/AHA更新版更新版年急性心力衰竭年急性心力衰竭诊诊断和治断和治疗疗指南指南中中华华医学会心血管病学分会医学会心血管病学分会中中华华心血管病心血管病杂杂志志编辑编辑委委员员会会年年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure年中国心力衰竭年中国心力衰竭诊诊断和治断和治疗疗指南指南2016年年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure2021/1/124o指南肯定了心衰患者指南肯定了心衰患者EFEF的重要性的重要性o LVEF LVEF具有预测患者预后的价值，具有预测患者预后的价值，EFEF值越低，值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要根据的一个重要根据o o 射血分数保存的心衰射血分数保存的心衰HF-PEFHF-PEF似乎与似乎与o 射血分数降低的心衰射血分数降低的心衰HF-REFHF-REF有不同的有不同的流行病学和病因流行病学和病因o HF-PEF HF-PEF一般年龄较大、女性更多，且比一般年龄较大、女性更多，且比HF-REFHF-REF肥胖，他们不太可能有肥胖，他们不太可能有CHDCHD，但更可能患，但更可能患有高血压和房颤，一般比有高血压和房颤，一般比HF-REFHF-REF预后较好预后较好o HF-REF HF-REF中中2/32/3有有CHDCHD，还包括病毒感染、，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等2021/1/125LVEFLVEF中中间值的心衰的心衰射血分数保存的心衰射血分数保存的心衰射血分数降射血分数降低的心衰低的心衰单独的独的组识别HFmrEFHFmrEF将有助于将有助于对这类特殊人群的根本特征、病理生理和治特殊人群的根本特征、病理生理和治疗的研究的研究心力衰竭最新分类心力衰竭最新分类2021/1/126 HE-REF HE-REF是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，它是新指南心衰的主要讨论对象类型，它是新指南心衰的主要讨论对象心衰随时间的进展性恶化有两种机制：心衰随时间的进展性恶化有两种机制：引起剩余存活心肌死亡即复发性心梗事件的再次发引起剩余存活心肌死亡即复发性心梗事件的再次发生生心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及RASRAS系统和交感神经系统系统和交感神经系统 上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，影响，还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征 临床表现为：心肌质量、心室容量的增加临床表现为：心肌质量、心室容量的增加 心室形状的改变心室形状的改变(横径增加呈球状横径增加呈球状心力衰竭发生开展的根本机制心力衰竭发生开展的根本机制2021/1/127心力衰竭的现代概念心力衰竭的现代概念 随着对随着对HFHF根底理论研究的不断深化，临床医师对根底理论研究的不断深化，临床医师对HFHF的概念有几度更新的概念有几度更新7070年代前年代前解剖学阶段解剖学阶段心衰是心脏收缩力缺乏，心脏储藏力耗竭所致心衰是心脏收缩力缺乏，心脏储藏力耗竭所致 治疗以强心为主治疗以强心为主2021/1/12870907090年代血流动力学阶段年代血流动力学阶段 血流动力学机制血流动力学机制-前后负荷的作用前后负荷的作用左室舒张末期压左室舒张末期压LVEDPLVEDP或左室充盈压或左室充盈压LVFPLVFP2.4kPa(18mmHg)2.4kPa(18mmHg)右室舒张末期压右室舒张末期压RVEDPRVEDP或右室充盈压或右室充盈压RVFPRVFP 1.3kPa(10mmHg)1.3kPa(10mmHg)即为心力衰竭即为心力衰竭治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主2021/1/1299090年代后神经体液阶段年代后神经体液阶段认识到交感、副交感神经系统，认识到交感、副交感神经系统，RASRAS系统在心衰中的作用、系统在心衰中的作用、理解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在理解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素会走向反面并成为预后的不利因素现阶段分子生物学阶段现阶段分子生物学阶段发现基因在心衰中的改变发现基因在心衰中的改变提出基因治疗方案提出基因治疗方案2021/1/1210HFHF三个阶段三个阶段根据病症的有无及对治疗的反响根据病症的有无及对治疗的反响无病症性心力衰竭无病症性心力衰竭(silent heart failure SHF)(silent heart failure SHF)指指CHFCHF之前，左室已有功能障碍，之前，左室已有功能障碍，LVEF50%LVEF20 14 8 20 14 8o B B 轻轻中中 16-20 11-14 6-8 16-20 11-14 6-8o C C 中中重重 10-16 8-11 4-6 10-16 8-11 4-6o D D 重度重度 10 8 4 10 8 42021/1/1216o6min6min运动试验运动试验 此法平安、简便、易行、此法平安、简便、易行、o 不仅断定运动耐力，可预测预后不仅断定运动耐力，可预测预后oSOLVDSOLVD试验：试验：o studies of left ventricular dysfunction studies of left ventricular dysfunctiono 死亡率死亡率 心力衰竭住院率心力衰竭住院率o 短间隔短间隔 10.23%22.16%10.23%22.16%o 长间隔长间隔 2.99%1.99%299%1.99%o P P 值值 P=0.01 P0.0001 P=0.01 P2.2 2.2 2.4 2.4(18)2.4 2.4(18)无周围灌注缺乏、出现肺淤无周围灌注缺乏、出现肺淤血血o 2.4 2.4(18)2.4 2.4(18)有周围灌注缺乏、无肺淤血有周围灌注缺乏、无肺淤血o 2.2 2.4(18)2.2 2.4(18)有周围灌注缺乏、有肺淤血有周围灌注缺乏、有肺淤血2021/1/1218oKillpKillp分级根据临床表现，仅适用分级根据临床表现，仅适用AMIAMIo级：无心衰征象，但级：无心衰征象，但PCWPPCWP可升高可升高o级：肺罗音出现范围小于两肺野级：肺罗音出现范围小于两肺野50%50%，可，可出现出现S3S3奔马律，静脉压升高，有肺淤血奔马律，静脉压升高，有肺淤血X X线线征象征象o级：肺罗音出现范围大于两肺野级：肺罗音出现范围大于两肺野50%50%，可，可出现急性肺水肿出现急性肺水肿o级：出现心源性休克级：出现心源性休克o级：出现心源性休克及急性肺水肿级：出现心源性休克及急性肺水肿2021/1/1219oA A期期-尚无明确左心室尚无明确左心室LVLV功能受损、心室肥厚或心功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者oB B期期-临床无病症、但确实存在左室肥厚和临床无病症、但确实存在左室肥厚和/或左心室功或左心室功能受损的患者能受损的患者oC C期期-是现有或曾有心衰病症伴构造性心脏病的患者是现有或曾有心衰病症伴构造性心脏病的患者oD D期期-指可能需要承受先进专业治疗的顽固性心衰患者指可能需要承受先进专业治疗的顽固性心衰患者CSC2009ACCF/AHACSC2009ACCF/AHA更新版更新版20092009成人心力衰竭诊治指南成人心力衰竭诊治指南该分期系统旨在完善而非取代该分期系统旨在完善而非取代纽约心脏病学会纽约心脏病学会NYHA心功能分级心功能分级将病程分为将病程分为ABCDABCD四期四期2021/1/1220诊诊 断断心衰的早期诊断非常困难。很多病症具有非特异性心衰的早期诊断非常困难。很多病症具有非特异性 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见 体征多因钠水储留所致，也是非特异性的体征多因钠水储留所致，也是非特异性的 较较特特异异的的颈颈静静脉脉压压和和心心尖尖搏搏动动移移位位较较难难检检出出，可可重重复复性差性差 病病症症和和体体征征对对监监测测患患者者治治疗疗的的反反响响和和随随时时间间的的稳稳定定性性是很重要的是很重要的病病史史往往往往很很重重要要，尤尤其其是是没没有有潜潜在在的的引引起起心心脏脏损损伤伤的的疾疾病病，罹患心衰的概率并不大罹患心衰的概率并不大年年ESC指南指南:对对诊诊断断部部分分做做出出大大量量改改写写，详详细细评评价价了了不不同同的的诊诊断断技技术术2021/1/1221非急性心力衰竭诊断流程非急性心力衰竭诊断流程-根据心衰概率评根据心衰概率评估估基于疾病的临床可能性疾病史，体格检查，基于疾病的临床可能性疾病史，体格检查，静息心电图静息心电图循环利钠肽程度循环利钠肽程度超声心动图评价超声心动图评价心衰诊断流程的更新心衰诊断流程的更新2021/1/1222NPs被推荐被推荐应用于排除心衰用于排除心衰2021/1/1223疑诊或已确诊的心衰患者疑诊或已确诊的心衰患者进展经胸超声心动图进展经胸超声心动图评估心肌的构造和功能评估心肌的构造和功能同时检测左室射血分数同时检测左室射血分数LVEFLVEF心衰分成三种类型：心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰射血分数下降的心衰HFrEFHFrEF，LVEF40%LVEF10cm10cm；X X 线胸片示肺淤血肺水肿或胸水线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,近期液近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭病症加重体负荷明显增加，导致心力衰竭病症加重的患者的患者2021/1/1235ACEIACEI抑制剂是抑制剂是 治疗心衰的坚强基石治疗心衰的坚强基石 ACEI inhibitors are now considered to be ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy.hypertrophy.Braun Wald&Bristow Circulation 2000Braun Wald&Bristow Circulation 2000 2021/1/1236n抑制抑制RASRASn 抑制缓激肽的降解，进步缓激肽程度作用于激肽酶抑制缓激肽的降解，进步缓激肽程度作用于激肽酶nACEACE抑制剂可以抑制抑制剂可以抑制 n循环的循环的RASRASn 组织的组织的RASRASn临床应用临床应用n LVEF40%,LVEF40%,包括包括NYHANYHA心功能心功能级无病症的心衰患者，级无病症的心衰患者，均可用均可用ACEIACEI抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者2021/1/1237nACEIACEI抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率率.理由：理由：n 病症改善时间往往出现于治疗数周或数月，病症改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使病症改善不明显，其疾病进展的危险性也即使病症改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。可以降低。n早期亦可出现不良反响，一般不会影响长期早期亦可出现不良反响，一般不会影响长期应用应用n 建议应用较大剂量根据临床试验建议应用较大剂量根据临床试验2021/1/1238常用常用ACEI抑制剂的参考剂量抑制剂的参考剂量 药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg，3次次/d25-50mg，3次次/d依那普利依那普利2.5mg，1次次/d10mg，2次次/d培哚普利培哚普利2mg，1次次/d4mg，1次次/d雷米普利雷米普利1.25-2.5mg,1次次/d2.5-5mg，2次次/d苯那普利苯那普利2.5mg，1次次/d5-10mg，2次次/d福辛普利福辛普利10mg，1次次/d20-40mg，1次次/d西拉普利西拉普利0.5mg，1次次/d1-2.5mg，1次次/d赖诺普利赖诺普利2.5mg，1次次/d5-20mg，1次次/d 注：参考欧洲心注：参考欧洲心脏脏病学会心力衰竭指南病学会心力衰竭指南 2021/1/1239洋地黄制剂仍确认是洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药心衰患者最为广泛的用药n通过抑制心力衰竭心肌细胞膜通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+ATPNa+/K+ATP酶，使细酶，使细胞内胞内Na+Na+程度升高，促进程度升高，促进Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换，细胞内交换，细胞内Ca2+Ca2+程度升高，从而发挥正性肌力作用程度升高，从而发挥正性肌力作用n肾脏肾脏Na+/K+ATPNa+/K+ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少2021/1/1240n抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动n洋地黄对心衰治疗洋地黄对心衰治疗并非作为正性肌力药物，并非作为正性肌力药物，主要是主要是通过通过降低降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用神经内分泌系统的活性起到治疗作用2021/1/1241n地高辛应用仍是较广泛地高辛应用仍是较广泛n地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推延使用会影响存活率的可能性降没有作用，不存在推延使用会影响存活率的可能性n提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物ACEIACEI和和-阻滞剂假设病症仍存在，及早加用地高辛阻滞剂假设病症仍存在，及早加用地高辛2021/1/1242n不推荐地高辛用于无病症的左室收缩功能障碍的治疗不推荐地高辛用于无病症的左室收缩功能障碍的治疗NYHA-INYHA-I级目前尚无证据说明地高辛可预防病症出现和级目前尚无证据说明地高辛可预防病症出现和心衰的开展心衰的开展n即使即使-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜心力衰竭伴有快速心室率的心房为有效。地高辛更适宜心力衰竭伴有快速心室率的心房颤抖患者颤抖患者2021/1/1243要点要点 传统观点传统观点 新观点新观点作用机制作用机制 正性肌力作用正性肌力作用 神经内分泌调节作用神经内分泌调节作用适应症适应症 房颤房颤 房颤和窦性心律房颤和窦性心律 收缩功能障碍收缩功能障碍 收缩和舒张功能障碍收缩和舒张功能障碍治疗作用治疗作用 改善预后改善预后 改善病症改善病症治疗地位治疗地位 慢性心衰首选慢性心衰首选 辅助用药辅助用药治疗剂量治疗剂量 负荷量负荷量 维持量维持量 剂量作用成正比剂量作用成正比 小剂量即有良好作用小剂量即有良好作用 治疗量范围狭窄治疗量范围狭窄 耐受性良好耐受性良好浓度监测浓度监测 指导疗效指导疗效 中毒的判断中毒的判断心梗后心梗后 24 h内禁用内禁用 慎用慎用房颤率房颤率 单用效果好单用效果好 与美托洛尔合用最好与美托洛尔合用最好 2021/1/1244-受体阻滞剂减少心衰患者受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观临床主要事件的发生前景可观 o慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的有害的o去甲肾上腺素去甲肾上腺素NENE的浓度已足以产生心肌细胞损伤的浓度已足以产生心肌细胞损伤o体外试验证明：体外试验证明：NENE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，达，NENE通过通过11受体通路使心肌细胞产生凋亡，受体通路使心肌细胞产生凋亡，NENE作用作用于于受体刺激成纤维细胞受体刺激成纤维细胞DNADNA和蛋白质合成和蛋白质合成 2021/1/1245临床研究资料说明：临床研究资料说明：慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑1受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于2、1受体受体1受体通路是最主要的心脏毒性通路受体通路是最主要的心脏毒性通路 应用应用-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 慢性心力衰竭的理论根底慢性心力衰竭的理论根底2021/1/1246临床应用：临床应用：n-受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗功能有抑制作用，但长期治疗33个月能降低心室肌个月能降低心室肌重、容量，改善心室形状，重、容量，改善心室形状，改善心脏功能，增加改善心脏功能，增加LVEFLVEF的目的的目的n因其抗心律失常的作用，可一致因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死降低心衰病人的猝死率率n抗心肌缺血的作用早已列为抗心肌缺血的作用早已列为冠心病的二级预防药冠心病的二级预防药2021/1/1247n尽管尽管-受体阻滞剂能掩盖低血糖病症，资料说明糖尿病受体阻滞剂能掩盖低血糖病症，资料说明糖尿病患者获益更多患者获益更多n所有慢性心力衰竭患者所有慢性心力衰竭患者NYHANYHA、级，级，LVEF40%LVEF40%，且病，且病情稳定，必须应用情稳定，必须应用-受体阻滞剂受体阻滞剂n病症改善常在治疗病症改善常在治疗2-32-3月后出现，哪怕病症改善不明显，月后出现，哪怕病症改善不明显，亦能防止疾病进展，是一种时间依赖性生物学效应亦能防止疾病进展，是一种时间依赖性生物学效应n即使早期有不良反响发生，也不阻碍长期用药即使早期有不良反响发生，也不阻碍长期用药2021/1/1248制剂与剂量制剂与剂量 药物药物受体选择性受体选择性起始剂量起始剂量（mg/dmg/d）靶剂量靶剂量（mg/dmg/d）MetoprololMetoprolol美托络尔美托络尔选择性选择性1 112.512.5150150BisoprololBisoprolol比索络尔比索络尔选择性选择性1 11.251.251010CarvedilolCarvedilol卡维地络卡维地络非选择性非选择性、1 13.1253.1255050BucinolololBucinololol布新络尔布新络尔非选择性非选择性、1 16 62002002021/1/1249醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(MRA)人体心肌有人体心肌有ALD受体受体 ALD可引起可引起Mg2、K，致自主神经功能失调，致自主神经功能失调交感神经激活，副交感神经降低交感神经激活，副交感神经降低更重要的是有独立于更重要的是有独立于Ang和相加于和相加于Ang的对心脏的对心脏构造和功能的不良作用构造和功能的不良作用螺内酯螺内酯:可降低重度心衰患者的死亡率可降低重度心衰患者的死亡率,因此对进展性因此对进展性心衰患者可考虑使用心衰患者可考虑使用-20mg Qd依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反响轻泌不良反响轻ARBARB和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂 在心衰治疗中的地位进一步进步在心衰治疗中的地位进一步进步2021/1/1250o Ang受体阻滞剂受体阻滞剂oARB可阻断可阻断ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的Ang和和Ang1受体结合受体结合oARB运用后，血清运用后，血清Ang程度上升与程度上升与Ang2受体结合加强，可发挥有利效应受体结合加强，可发挥有利效应oARB对缓激肽代谢无影响，不能通过进步血对缓激肽代谢无影响，不能通过进步血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响产生咳嗽的不良影响2021/1/1251临床应用临床应用o不宜以不宜以ARBARB取代取代ACEIACEI用于心力衰竭用于心力衰竭o未用未用ACEIACEI或能耐受或能耐受ACEIACEI的患者仍首选的患者仍首选ACEIACEI，出现咳嗽、，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用血管性水肿时，可选用ARBARBoARBARB亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心心o-受体阻滞剂有禁忌时受体阻滞剂有禁忌时,ARB,ARB与与ACEIACEI可合用：氯沙坦可合用：氯沙坦 50mg Qd50mg Qd；缬沙坦；缬沙坦 40mg Bid40mg Bid2021/1/1252 奥普力农在急性奥普力农在急性 心力衰竭中应用专家共识心力衰竭中应用专家共识o奥普力农注射液是是特异的磷酸二奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶酯酶 抑制剂，对抑制剂，对人心脏人心脏的抑制作用具有高的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制度选择性：可以选择性的抑制，减少环磷酸腺苷，减少环磷酸腺苷 的降解，增加细胞内的降解，增加细胞内浓度，通过增强心肌收缩力和扩血浓度，通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用管发挥抗心力衰竭作用2021/1/1253o 当当被抑制，导致浓度增加，诱导被抑制，导致浓度增加，诱导蛋白激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离蛋白激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力致钙离子释放增加，增加心肌收缩力o 通过进步血管平滑肌细胞内的含量而产生通过进步血管平滑肌细胞内的含量而产生扩血管作用扩血管作用2021/1/12542021/1/12552021/1/1256o心脏外科手术冠脉血运重建年心脏外科手术冠脉血运重建年ESCESC指南积极推荐冠脉血运重建治疗指南积极推荐冠脉血运重建治疗o 手术治疗缺血性心衰手术治疗缺血性心衰STICHSTICH试验，尽管试验，尽管CABGCABG未能降低一级未能降低一级 终点全因死亡，但是它却能终点全因死亡，但是它却能降低二级终点降低二级终点o使用埋藏式自动复律除颤器使用埋藏式自动复律除颤器(AICD)(AICD)o植入左心室辅助装置植入左心室辅助装置LVADLVADo双心室起搏双心室起搏o 这些治疗手段在一定程度上缓解和改善病症这些治疗手段在一定程度上缓解和改善病症o心脏移植心脏移植o干细胞移植干细胞移植o心衰的基因治疗心衰的基因治疗o o 心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反响、心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反响、感染仍是影响存活的一个重要因素感染仍是影响存活的一个重要因素非药物治疗非药物治疗2021/1/1257HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗o利尿剂利尿剂o根据获益的证据支持对其余药物的选择进展区分根据获益的证据支持对其余药物的选择进展区分o 获益证据确凿的药物治疗年获益证据确凿的药物治疗年ESCESC指南指南类，证据类，证据A A级级o ACEI ACEI和和-RB-RB、盐皮质激素、盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂MRAMRAo获益证据稍欠的药物治疗年获益证据稍欠的药物治疗年ESCESC指南指南-类，证据类，证据A-CA-C级级o ARB ARB、伊伐布雷定、地高辛、伊伐布雷定、地高辛 、肼苯哒嗪、肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯o 证明无益的治疗证明无益的治疗o 他汀类、肾素抑制剂阿利吉仑、口服抗凝药他汀类、肾素抑制剂阿利吉仑、口服抗凝药2021/1/1258HF-REFHF-REF的非药物治疗的非药物治疗 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗CRTCRT对至少给予最优化药物治疗对至少给予最优化药物治疗3 3个月以上仍有个月以上仍有病症且病症且LVEF35%LVEF35%、窦性心律、窦性心律、QRSQRS波群宽波群宽度度130 ms130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗衰患者，推荐心脏再同步化治疗CRTCRT以改善病症并降低死亡率以改善病症并降低死亡率QRSQRS波群宽度波群宽度130 ms130 ms是植入是植入CRTCRT的禁忌证的禁忌证2021/1/1259心脏复律除颤器心脏复律除颤器ICDICD 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3 3个月以上仍有病症且个月以上仍有病症且LVEF35%LVEF35%的心衰患的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器者，推荐植入心律转复除颤器ICDICD，以降低猝死风险和全因死亡率。以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后不推荐在心梗后4040天内植入天内植入ICDICD，因此时，因此时机不改善预后机不改善预后 2021/1/1260资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱