抗抑郁急性期治疗目标正方幻灯.ppt

抗抑郁急性期治抗抑郁急性期治疗目目标正方正方幻灯幻灯2021/1/122正方一辩正方一辩观点陈述观点陈述观点陈述观点陈述实现临床治愈实现临床治愈减少残留症状减少残留症状将复燃、复发扼杀在摇篮之中将复燃、复发扼杀在摇篮之中抑郁症急性期治疗目的抑郁症急性期治疗目的2021/1/123抑郁症首次治疗后临床治愈率低抑郁症首次治疗后临床治愈率低STAR*D研究结果显示：抑郁症研究结果显示：抑郁症(MDD)首次治疗后仅首次治疗后仅28%的患者到达临床治愈的患者到达临床治愈1,2N=2876本研究中采用了两个临床治愈评价指标：17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分716项抑郁病症快速调查表-自我评价QIDS-SR16评分51.Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry,2006;163(1):28-40；3.Rush AJ,et al.Am J Psychiatry,2006;163:1905-19172.Stahl SM.Stahls Essential Psychopharmacology:Depression and Bipolar Disorder,3rd Edition M.:64-65STAR*D研究：抑郁症序贯治疗研究。研究共分为4个阶段。共入组4041例患者，其中3671例患者进入第1阶段3。正方一辩正方一辩2021/1/124 多国权威指南多国权威指南 将临床治愈作为急性期治疗目的将临床治愈作为急性期治疗目的中国抑郁障碍中国抑郁障碍中国抑郁障碍中国抑郁障碍防治指南防治指南防治指南防治指南美国美国美国美国APAAPA英国精神药理英国精神药理英国精神药理英国精神药理学会学会学会学会加拿大精神病加拿大精神病加拿大精神病加拿大精神病学会学会学会学会正方一辩正方一辩1American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.2Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC,et al.J Psychopharmacol.2008,22(4):343-396.3Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001,46(suppl 1):21S-28S.4中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.2021/1/125美国美国APA指南提出急性期治疗目的指南提出急性期治疗目的抑郁症急性期抑郁症急性期治疗要到达临床治愈治疗要到达临床治愈American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.正方一辩正方一辩2021/1/126英国精神药理学会提出抑郁症治疗目的英国精神药理学会提出抑郁症治疗目的近来强调临床治愈作近来强调临床治愈作为抑郁症的治疗目的为抑郁症的治疗目的Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC,et al.J Psychopharmacol.,22(4):343-396.正方一辩正方一辩2021/1/127加拿大精神病学会提出急性期治疗目的加拿大精神病学会提出急性期治疗目的急性期治疗的目的急性期治疗的目的应该包括病症完全治愈应该包括病症完全治愈和社会功能的全面恢复和社会功能的全面恢复Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001,46(suppl 1):21S-28S.正方一辩正方一辩2021/1/128中国抑郁障碍防治指南提出治疗目的中国抑郁障碍防治指南提出治疗目的抑郁障碍治疗目的进步抑郁障碍临床治愈率，最大限度降低病残率和自杀率中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.正方一辩正方一辩2021/1/1292021/1/1210临床治愈比有效更具临床意义临床治愈比有效更具临床意义1Ferrier IN,et al.J Clin Psychiatry.1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl 5):28-34.正常程度正常程度治疗阶段治疗阶段2急性期急性期稳固期稳固期维持期维持期时间时间严重程度增加严重程度增加复燃复燃临床治愈临床治愈复发复发复燃复燃有效有效+康复康复+(4-9个月)(6-12周)+(1年)正方二辩正方二辩抑郁症病程转归说明，临床治愈是急性期的终点，到达临床治愈即可进入稳固期，而有效仅是急性期患者病情缓解的反响点2021/1/1211正方二辩正方二辩临床治愈的定义临床治愈的定义APA指南指南(2000年版年版)1指出：指出：临床治愈临床治愈(remission)：症状严重程度和功能恢复到患者基线：症状严重程度和功能恢复到患者基线水平水平1.American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.(2000)2.Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry,2006;163(1):28-40;3.Thase ME,et al.Br J Psychiatry,2001;178:234-241短期临床研究中主短期临床研究中主要的分类结果变量要的分类结果变量发生在急性期发生在急性期2021/1/1212早期获得临床治愈早期获得临床治愈是抑郁症长期预后的最强预测因子是抑郁症长期预后的最强预测因子Simon GE.Bull World Health Organ.2000;78:439-445.比比值值比比(95%CI)不同因子对临床治愈预测才能的比值比，比值比越大，预测才能越强不同因子对临床治愈预测才能的比值比，比值比越大，预测才能越强正方二辩正方二辩2021/1/1213早期临床治愈早期临床治愈带来更好的抗抑郁治疗结局带来更好的抗抑郁治疗结局Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25(6):1171-80.复燃患者比例复燃患者比例(%)(%)临床治愈患者临床治愈患者未获得临床治愈患者未获得临床治愈患者正方二辩正方二辩获得临床治愈患者较未获得临床治愈患者复燃比例降低2021/1/1214治疗到达临床治愈治疗到达临床治愈进步患者社会功能和婚姻功能进步患者社会功能和婚姻功能SAS评分评分SAS评分评分Miller IW,et al.J Clin Psychiatry 1998;59:608-619.一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进展评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者(n=299)(n=202)(n=122)(n=299)(n=202)(n=122)(n=482)(n=482)社会功能社会功能婚姻功能婚姻功能正方二辩正方二辩PP2021/1/1215治疗到达临床治愈治疗到达临床治愈进步患者工作才能进步生活程度进步患者工作才能进步生活程度正方二辩正方二辩工作才能改善情况工作才能改善情况年缺勤工作日年缺勤工作日(天天)Simon GE.General Hospital Psychiatry.22:15362(n=35)(n=137)(n=118)一项持续12个月的研究，结果显示临床治愈组平均年缺勤率显著下降，工作才能有所进步。2021/1/1216临床治愈主要量化标准临床治愈主要量化标准正方二辩正方二辩量化标准17项汉密尔顿抑郁量表HAMD17总分=7分Israel JA.J Psychopharmacol.2006 May;20(3 Suppl):5-10.2021/1/1217临床治愈其它量化标准临床治愈其它量化标准正方二辩正方二辩其他量化标准CGI-S评分为1，含义是“正常，没有病症116-QIDS-SR总分=5，相当于HAMD17总分=72MADRS总分101CGI-S：临床总体印象量表-严重程度评分16-QIDS-SR：16项抑郁病症快速调查表-自我报告MADRS：蒙哥马利-艾森伯格抑郁评定量表1 Israel JA.J Psychopharmacol.2006 May;20(3 Suppl):5-10.2 Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry.2006;163:28-402021/1/1218关于临床治愈我们的关注点在哪里关于临床治愈我们的关注点在哪里正方二辩正方二辩是否到达临床治愈是否到达临床治愈到达临床治愈的时间到达临床治愈的时间临床治愈临床治愈临床治愈临床治愈症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解患病患病患病患病治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效2021/1/1219急性期应选择临床治愈率高药物急性期应选择临床治愈率高药物正方二辩正方二辩临床治愈：临床治愈：HAMD评分评分7分分Bauer M,et al.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.;259:172185实例分析实例分析文拉法辛显著进步抑郁症患者临床治愈概率文拉法辛显著进步抑郁症患者临床治愈概率34项文拉法辛与项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究的荟萃分析，共纳入对照临床研究的荟萃分析，共纳入7155例抑郁症患者例抑郁症患者与与SSRIs相比，文拉法辛使抑郁相比，文拉法辛使抑郁症患者临床治愈的概率显著进症患者临床治愈的概率显著进步步25%*SSRIs：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰西酞普兰2021/1/1220临床治愈率高临床治愈率高同时选择获得临床治愈时间更短的药物同时选择获得临床治愈时间更短的药物正方二辩正方二辩Thase et al.Br J Psychiatry 2001;178:234-241.临床治愈率临床治愈率(%)SSRIs：氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明临床治愈：HAMD177 分+文拉法辛缓释剂 vs SSRI,P0.05 文拉法辛缓释剂 vs 抚慰剂,P文拉法辛缓释剂 vs SSRI,P0.001 文拉法辛缓释剂 vs 抚慰剂,P文拉法辛缓释剂(n=851)SSRIs (n=748)安慰剂(n=446)治疗时间(周)+治疗治疗2周，文拉法辛的临周，文拉法辛的临床治愈率就显著高于床治愈率就显著高于SSRIs 治疗治疗8周周，文拉，文拉法辛与法辛与SSRIs的的治愈率分别是治愈率分别是45%和和35%8项随机、双盲、对照研究的合并分析，共纳入2045例抑郁症患者。文拉法辛治疗抑郁症，第2周起，临床治愈率与SSRIs相比有统计学差异。2021/1/12212021/1/1222症状上：症状上：症状改善但症状改善但仍有残留症状仍有残留症状症状上：症状上：彻底消除彻底消除残留症状残留症状临床治愈临床治愈有有 效效 临床症状消失临床症状消失 与正常人区别小与正常人区别小 准备返回工作岗位准备返回工作岗位 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣动力缺乏、无兴趣HAMD17分值分值 7HAMD17分值下降分值下降 50%取决于治疗前状态取决于治疗前状态有效只是抑郁症治疗的基础有效只是抑郁症治疗的基础临床治愈与有效存在本质差异临床治愈与有效存在本质差异正方三辩正方三辩Ferrier IN.J Clin Psychiatry 1999;Suppl 6:10-14.2021/1/1223抑郁障碍抑郁障碍“有效有效vs“vs“临床治愈现状临床治愈现状患者比例患者比例(%)60-65%患者对首次单药治疗有效患者对首次单药治疗有效,但仅但仅1/3患者获得临床治愈患者获得临床治愈(HAMD17 7)Fawcett J,Barkin RL.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 6):32-39正方三辩正方三辩2021/1/1224关注临床治愈率而不是有效率关注临床治愈率而不是有效率QIDS-SR 50%HAMD 7QIDS-SR 5在在STAR*D研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是47%，而临床治愈率仅为，而临床治愈率仅为28%Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry.2006;163:28-40.剂量剂量:41.8 mg(SD 16.8)疗程疗程:10.0 周周(SD 4.2)31百分比百分比(%)正方三辩正方三辩2021/1/1225未达临床未达临床治愈的危害治愈的危害职业功能1,2躯体功能1,2社会功能1,2婚姻功能4复发的可能性复发的可能性1,2自杀危险5子女的心理安康31.Sobocki P,et al.Int J Clin Pract,2006;60:791-798;2.Keller MB.JAMA,2003;289:3152-31603.Weissman MM,et al.JAMA,2006;295:1389-1398;4.Bromberger JT,et al.J Nerv Ment Dis,1994;182:40-445.Judd LL,et al.J Affect Disord,1997;45:5-17抗抑郁治疗未达临床治愈危害严重抗抑郁治疗未达临床治愈危害严重正方三辩正方三辩2021/1/1226司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学根底与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.;449第第1次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复复发发率率第第2次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复复发发率率第第3次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复复发发率率第第4次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复复发发率率正方三辩正方三辩屡次治疗后屡次治疗后获得临床治愈的患者复发率照旧高获得临床治愈的患者复发率照旧高2021/1/1227越晚获得临床治愈复燃风险越高越晚获得临床治愈复燃风险越高Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.*复燃定义为复燃定义为QIDS-SR16评分评分11；第一阶段；第一阶段 vs 其它阶段其它阶段复复燃燃率率*(%)STAR*D研究不同治疗阶段复燃率结果研究不同治疗阶段复燃率结果正方三辩正方三辩P2021/1/1228经经4次治疗后，次治疗后，67%获得临床治愈获得临床治愈临床治愈率随换药次数增加而降低临床治愈率随换药次数增加而降低司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学根底与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.;447获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈正方三辩正方三辩2021/1/1229用药时选择临床治愈率高的药物用药时选择临床治愈率高的药物SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等P0.05,文拉法辛vs.抚慰剂、SSRIs vs.抚慰剂;P0.05 文拉法辛vs.SSRIs这是32项研究的汇总分析COMPARE，采用严格的统计学分析-意向分析(ITT)人群的末次结转分析(LOCF)，结果示文拉法辛临床治愈率第2周始显著高于SSRI临床治愈率临床治愈率(%)文拉法辛文拉法辛(n=3,300)SSRIs(n=3,236)安慰剂安慰剂(n=927)Nemeroff CB et al.Biol Psychiatry;63:42434.COMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高正方三辩正方三辩2021/1/12302021/1/1231仅治疗有效患者并未消除全部病症仅治疗有效患者并未消除全部病症承受抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部病症他们可以回到工作岗位，但仍频繁地抱怨“有病他们可以在家做家务，但可能不做他们真正喜欢的事他们的抑郁可能已经改善，但他们的心境没有回到以前时常感到“幸福的状态Stahl SM.J Clin Psychiatry 1999;60:213-214.正方四辩正方四辩2021/1/1232残留病症百分比残留病症百分比(%)失眠症失眠症(早醒后早醒后不能入不能入睡睡)失眠症失眠症(白天睡白天睡眠障碍眠障碍)失眠症失眠症(晚间失晚间失眠眠)工作、工作、兴趣减少兴趣减少仅治疗有效患者易出现残留病症仅治疗有效患者易出现残留病症正方四辩正方四辩Taylor DJ,et al.J Affect Disord.;123(1-3):181-7.2021/1/1233有躯体病症的抑郁症患者易出现残留病症有躯体病症的抑郁症患者易出现残留病症STAR*D研究结果：有躯体病症的抑郁症患者的临床治愈率显著降低研究结果：有躯体病症的抑郁症患者的临床治愈率显著降低临床治愈：QIDS-SR5N=2822Fava M,et al.Am J Psychiatry,;165(3):342-351正方四辩正方四辩2021/1/1234有焦虑病症的抑郁症患者易出现残留病症有焦虑病症的抑郁症患者易出现残留病症STAR*D研究结果：有焦虑病症的抑郁症患者的临床治愈率显著降低研究结果：有焦虑病症的抑郁症患者的临床治愈率显著降低Fava M,et al.Am J Psychiatry,;165(3):342-351正方四辩正方四辩2021/1/1235有残留病症患者复发风险更高有残留病症患者复发风险更高Paykel ES,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180.正方四辩正方四辩临床治愈（无残留症状）组临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组有效（有残留症状）组100604530150123456789101112131415复发复发/复燃百分比复燃百分比(%)复发复发/复燃的时间复燃的时间(月数月数)有残留症状有残留症状(n=17)无残留症状无残留症状(n=40)8076%25%P0.0012021/1/1236抑郁症存在高复发风险抑郁症存在高复发风险*临床治愈的定义：连续8周无或仅极少病症精神状况评定为1或2复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁研究用诊断标准在获得临床治愈在获得临床治愈*后的后的15年中年中,85%患者有过至少患者有过至少1次的复发次的复发1,2累计复发率累计复发率1临床治愈后的年数临床治愈后的年数017911131553N=3801.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.正方四辩正方四辩2021/1/12371001009090808070706060505040403030202010100 00 03 369 91212时间（月）预防复发的概率(%)文拉法辛(n=129)安慰剂(n=129)100908070605040302010006121824391521文拉法辛文拉法辛安慰剂安慰剂时间(月)文拉法辛（n43）安慰剂（n=41）治疗期预防复发的概率维持期A（0-12月）文拉法辛:77%安慰剂:58%维持期B（12-24月）文拉法辛:92%安慰剂:55%2年维持期（0-24月）文拉法辛:72%安慰剂:53%P=0.005P=0.005P0.001Kornstein SG.Expert Rev Neurother.;8(5):737-742 PREVENT研究说明文拉法辛预防复发累积概率高维持期维持期A0-12月月维持期维持期B 12-24月月2年维持期年维持期0-24月月预防复发的概率(%)预防复发的概率(%)正方四辩正方四辩时间(月)时间(天)2021/1/1238Simon研究同样说明研究同样说明文拉法辛有效预防抑郁症复发文拉法辛有效预防抑郁症复发Simon et al.J Psychiatr Res.2004;38:249257.1.00.80.60.40.20020406080100120140160180200文拉法辛(n=154)安慰剂(n=138)治疗天数预防复发的累计概率剂量:文拉法辛 75225 mg/d正方四辩正方四辩2021/1/1239结结 论论抗抑郁急性期治疗目的是实现临床治愈，多国权威指南推荐临床治愈抗抑郁急性期治疗目的是实现临床治愈，多国权威指南推荐临床治愈作为急性期治疗首要目的作为急性期治疗首要目的证据：美国证据：美国APA指南、英国精神药理学会指南加拿大精神学会指南、指南、英国精神药理学会指南、加拿大精神学会指南、中国抗抑郁指南中国抗抑郁指南临床治愈存在明确定义及量化标准，早期获得临床治愈是抑郁症长期临床治愈存在明确定义及量化标准，早期获得临床治愈是抑郁症长期预后最强预测因子预后最强预测因子证据：证据：APA临床治愈定义、临床治愈定义、HAMD-17、QIDS-SR16、MADRS评分评分临床治愈与有效存在本质差异，越晚获得临床治愈复发风险越高临床治愈与有效存在本质差异，越晚获得临床治愈复发风险越高证据：证据：STAR*D研究不同治疗阶段复燃率，结果说明到达临床治愈时研究不同治疗阶段复燃率，结果说明到达临床治愈时间越长，复发率越高间越长，复发率越高正方四辩正方四辩2021/1/1240结结 论论抗抑郁急性期治疗应选择治愈率高且获得临床治愈时间更短的药物抗抑郁急性期治疗应选择治愈率高且获得临床治愈时间更短的药物证据：证据：Bauer M 学者进展的学者进展的34项文拉法辛与项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究荟萃对照临床研究荟萃分析分析证据：证据：COMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高证据：证据：Thase 学者进展的学者进展的8项随机、双盲、对照研究的合并分析，文拉项随机、双盲、对照研究的合并分析，文拉法辛治疗抑郁症，第法辛治疗抑郁症，第2周迅速起效，优于周迅速起效，优于SSRIs等药物等药物抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部病症、易出现残留抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部病症、易出现残留病症、有残留病症患者复发风险更高，要选择预防复发疗效好的药物病症、有残留病症患者复发风险更高，要选择预防复发疗效好的药物证据：证据：PREVENT研究、研究、Simon研究说明文拉法辛预防复发累积概率高研究说明文拉法辛预防复发累积概率高抗抑郁治疗急性期应到达临床治愈抗抑郁治疗急性期应到达临床治愈,兼顾抑郁焦虑病症，选择残留病症少兼顾抑郁焦虑病症，选择残留病症少,复燃复燃/复发风险低的药物复发风险低的药物正方四辩正方四辩2021/1/1241医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱