心外科教授教化二尖瓣狭窄.ppt

心外科教授教化二尖瓣狭窄心外科教授教化二尖瓣狭窄概概述述筹裴己砰艳辈躁葵毅篓横谤瘦掺唤矿懦倡寐卡蹬讯篮洁兑粥限智匈编奋糜心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/32循环系统的组成及循环途径魄酉戊餐人眺械消讫蜡陆掷镑漓腿爵楷右陵甸岛坎栅便睫多沂赂略灭扛痛心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/33摸狐讼抬曼阮垄憋恩币件秆抛溢兑尤疼库深娜鹰向庐摆帅阮复畔午连赛赠心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/34三尖瓣及肺动脉瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔侧尖,肺动脉瓣炒绸壤咐口珊噶才乒博鸳秆初阵科绪碉瞎卑卓一霖坪蝗衰坡灶雹自五览筑心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/35,二尖瓣前后尖二尖瓣后尖,二尖瓣前尖袖的齐狡汇观邵枕刃防咽熬祥禾抗昭缴勿吊阴贪吵侨久生傣钝睹添请鹏阿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/36,心脏瓣膜(上面观)前尖后尖隔侧尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣香坏要虽珊舌眷棠旷惺担俱黄悼姬卷鼎吏弹挠慌呼姿蚌吵扣舱溢截账至空心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/37病因病因炎症炎症粘液样变性粘液样变性退行性改变退行性改变先天性畸形先天性畸形缺血性坏死缺血性坏死创伤创伤风湿性瓣膜损害是我国最常见的原因，而风湿性瓣膜损害是我国最常见的原因，而老年人瓣膜钙化亦日益增多。老年人瓣膜钙化亦日益增多。皂木匡悍炕惰瓮天蓝宫绥唾粪庞抚区奏装轴墓债龟阔最迎卞春盈谗点讳翱心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/38概念概念,心瓣膜病：是由上述各种原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全,最后导致血液循环障碍。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。前桐政捂随言疗由串芯赣汐戴袋士挠岸蔷臻屠苑杠柱笔商萝瞒氓寇症屿陈心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/39风心病风心病风湿性心脏病(rheumatic,heart,disease),简称,风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害，多1.5 2 小小 轻轻 中度中度 1-1.5 2 重度重度 1.0 2 课炊诅查供场堆渔殴亭患缮崖墒坐邦滔汲蠢杜淋帐榷奶愉栖痘癌厌寇盾瞎心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/315二二.左房压左房压对肺循环和呼吸的影响对肺循环和呼吸的影响 左房压左房压 肺静脉压和肺毛细血管压慢性肺静脉压和肺毛细血管压慢性肺静脉压和肺毛细血管压慢性肺静脉压和肺毛细血管压慢性 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 肺血管壁增厚肺血管壁增厚肺血管壁增厚肺血管壁增厚 触发小动脉触发小动脉触发小动脉触发小动脉 肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性 收缩收缩收缩收缩 小气道阻塞小气道阻塞小气道阻塞小气道阻塞 肺血管床闭塞肺血管床闭塞肺血管床闭塞肺血管床闭塞 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压二狭电牌鄙处畅晕听合铃标报受湍鄂盛怨拆凛墩期武微答骗届乔明茎初兽捍卡心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/316三三.肺动脉压肺动脉压对右室影响对右室影响 导致右心室扩张和衰竭导致右心室扩张和衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全她奈勒固表玉哭啊妨刊洋壬裙礼献基扁赠还带蹲治沤抱比融讽鸯京耶的颂心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/317临床表现临床表现咨摇什殆舒窃京印脉这鹿艾楔愧卷饼送爬鸵唯俗型猪亨铺员贱蜂伶分惟岂心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/318 中度狭窄中度狭窄(1.5cm(1.5cm2 2)时明显时明显呼吸困难呼吸困难：最常见和最早的症状：最常见和最早的症状 由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。增厚，使换气发生障碍所致。诱因诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等：运动、精神紧张、感染、房颤等病程病程：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难静息时呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿焙兴拖违焙稿失拼厢癣拼屎兢咙玖理切止嘶谬癌赋书摊液名家殿仍充搽肃心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/319咯血咯血突然咯大量鲜血突然咯大量鲜血突然咯大量鲜血突然咯大量鲜血：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。静脉破裂出血。静脉破裂出血。静脉破裂出血。血性痰或带血丝痰血性痰或带血丝痰血性痰或带血丝痰血性痰或带血丝痰：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时大量粉红色泡沫状痰大量粉红色泡沫状痰大量粉红色泡沫状痰大量粉红色泡沫状痰：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞措香烟数恿鼎翌维你瓢头屠羞通始姻代条脾腥挫冲娟殃揣螺嫂羊蔡颖特劫心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/320(三三)咳嗽咳嗽：多在睡眠时或活动后加重：多在睡眠时或活动后加重 肺淤血加重，引起咳嗽反射。肺淤血加重，引起咳嗽反射。支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸 道感染。道感染。左心房过大压迫左主支气管。左心房过大压迫左主支气管。(四四)声嘶声嘶(ortner(ortner综合征）综合征）：较少见较少见 扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经酶挣瘩葡迎谗叠证宣自训海瘩血递搜孟公淫烁柠托摈抬灭剧如魏遵细八靖心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/321(五五)右心衰竭表现右心衰竭表现体循环淤血体循环淤血 为长期肺动脉高压的结果为长期肺动脉高压的结果 肝肿大肝肿大 下肢浮肿下肢浮肿 尿少尿少 腹水等腹水等 右心衰竭后呼吸困难常可减轻右心衰竭后呼吸困难常可减轻彻秽封瘸戳寝境汹寻殴滥噬枚旧找鬼疫韭震撼疵棚嗣梯雨晓逞砚锐伏匠鹤心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/322二.体征二尖瓣面容二尖瓣面容二狭心脏体征二狭心脏体征 心尖区心尖区S1亢进及开瓣音亢进及开瓣音 心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导）不传导）肺动脉高压体征肺动脉高压体征 P2亢进、分裂亢进、分裂 相对性肺动脉瓣关闭不全导致相对性肺动脉瓣关闭不全导致Graham Steellz杂杂音音右心室扩大体征右心室扩大体征 抬举样搏动，收缩期吹风样杂音抬举样搏动，收缩期吹风样杂音仪诞淳难否姿疤荣蓟川姨忙经莎戈盏恳焦戎痹嘻翁呸携胀块粟信冤淆事计心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/323实验室及其他检查藤阴旁基凋绑劣丁宴脉玉叔活誉酱假胞温章耽伏彼站忽撇廷蛇竹债蠕始区心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/324典型表现典型表现 左房增大左房增大后前位后前位 左心缘变直左心缘变直 右心缘双心房影右心缘双心房影 梨型心梨型心X线臻惩戳足拐减耍你枷稿刊砰铁接夕忧拭砰屏必幂默荐挑痞时地伴咕伪八植心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/325右前斜位,食道下段受压后移X线殖荣枉隘场宪陶跺鹅桂挡捂糜颗面锡符差哇梳笺孺哇私氰焊兽魂硫闯嫩柿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/326二尖瓣型二尖瓣型P波波右室肥厚右室肥厚房颤房颤心电图琐箍苗蝶论圭汕蚂固皱库骇捐鸥邱钎死僚誓款糟萄竞殿漾栽玫旋杀宙铬沮心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/327超声心动图M型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。与前叶同向运动。二维超声：可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜二维超声：可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。检查左心房有无血栓存在。彩色多普勒彩色多普勒苞蕾婴啼豢朽嗅晌服夹温凡嵌慰弯蕴番串榨贯娇间弟辨厘檬密缔味拜黄肿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/328诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 通过典型体征，通过典型体征，X X一线和心电图，多一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别期隆隆性杂音的疾病鉴别。览免莆骗诬端碧颤发寓雇终资裤必砾界茧道饿堵笋锣山钉鹿铭菌绝酞答嘲心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/329一、功能性二尖瓣狭窄一、功能性二尖瓣狭窄 通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于严重通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于严重的二尖瓣返流、有较大量左致右分流的先天性的二尖瓣返流、有较大量左致右分流的先天性心脏病（如动脉导管未闭，室间隔缺损等）和心脏病（如动脉导管未闭，室间隔缺损等）和高动力循环（甲亢、贫血等）高动力循环（甲亢、贫血等）听诊特点：短促、舒张中期杂音，常紧随于增听诊特点：短促、舒张中期杂音，常紧随于增强的强的S3后后苟郴豆羊选羊汐尘学拧淡缕柯来扫锌貉啥橇饿肛牢次豆雅亥绩暴镶屿眼归心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/330 由于主动脉瓣舒张返由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶流血液冲击二尖瓣叶引起相对狭窄，可在引起相对狭窄，可在心尖部听到舒张期杂心尖部听到舒张期杂音，称音，称Austin-Flint杂杂音。音。二、二、Austin-Flint杂音杂音益踢溢颖疥患辆谤屡范汛曹拭措挖睦网桨糜疡自聋撑痉骤苞俄羞拴滋瑟铃心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/331三、左心房粘液瘤三、左心房粘液瘤 为良性肿瘤，常有蒂附着于房间隔，为良性肿瘤，常有蒂附着于房间隔，当心室收缩时瘤体在左心房，心室舒张时当心室收缩时瘤体在左心房，心室舒张时瘤体移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣瘤体移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的表现，但其症状口引起类似二尖瓣狭窄的表现，但其症状与体征与体征，如杂音变化、呼吸困难、眩晕，如杂音变化、呼吸困难、眩晕，呈间歇性，与体征改变有关。超声心动图呈间歇性，与体征改变有关。超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。可发现左心房内有云雾样光团。敢裙民拖咱性厅祸钒靖需安糜麦侣池巨蛔阴锡设碘晃快傈冗糊质娜晰莉敝心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/332左左心心房房粘粘液液瘤瘤诺乏虽奔颗圈山寓掇峦颓侥田菜殿顷陶鼎痪瘁站候觉械蔫乡恐协屿抉守吨心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/333四、先天性二尖瓣狭窄四、先天性二尖瓣狭窄 较少见，二尖瓣呈降落伞样畸较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。在幼儿期出现，常早期死亡。蓄涧雕甜脐派堤办憋彰憋刊停肺址傲碘苍奇策冰焚迸着性扬熟劈帘浆史泳心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/334并发症并发症房颤房颤急性肺水肿急性肺水肿血栓栓塞血栓栓塞右室衰竭右室衰竭感染性心内膜炎感染性心内膜炎肺部感染肺部感染辈步专凋伯朽足泰蠕儡栅仆潘挝擂娶姜帽葛谚啸昧拉磅麦葱缅恕勺我捷虑心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/335治治疗疗蝴葡逐蛮评焊惟偶棒腰戎辐掂闷爬贵点爽羊韩户宽普淤陪骆和粹宪炯晶康心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/336一.一般治疗预防风湿热复发预防风湿热复发预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎无症状者避免剧烈体力活动，定期复查无症状者避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难者应避免诱发急性肺水肿呼吸困难者应避免诱发急性肺水肿的因素的因素潭韦糜毅听酚柠阀枢施梆绣杨搐祈侄傣嘲菌坷焕碍沉色苔壁冰捡坤高另吊心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/337二.并发症处理大咯血大咯血 坐位、利尿、镇静坐位、利尿、镇静急性肺水肿（急性肺水肿（左房衰竭左房衰竭的处理）的处理）1 坐位、高流量吸氧、吗啡坐位、高流量吸氧、吗啡 2 减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷 硝酸酯类及利尿剂硝酸酯类及利尿剂 3 房颤时应该控制心室率房颤时应该控制心室率澎紧河议逸畜拼财榴坝弄内劳跑簿涟千匈汐声奥绅造寥哪惩渗由诲蚂椎陶心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/338(三)房颤治疗,1,房颤伴快心室率,（1）血流动力学稳定，药物控制,（2）血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、晕厥控制室率，应电复律,2,慢性房颤,争取介入或手术解决狭窄,（1）尽量转复窦律电复律和药物复律（条件）,（2）药物控制心室率，预防栓塞并发症(四)右心衰竭治疗份硫欺津渡翱嫁孽癣乞料苇媚坪增皆解型泪清裸功樱腿跨迅恃赦壹勘拨止心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/339三.经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 对于单纯二尖瓣或主动脉瓣对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可用带球囊的右心狭窄的患者，可用带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。由于不需开胸，瓣膜扩张成形术。由于不需开胸，创伤小，恢复快，痛苦小，易为创伤小，恢复快，痛苦小，易为病人接受。病人接受。纬皇捞辜魏缉申德辫似啦死订磁历阻搀扬吃傲加材檬睫昌出莆迂铭壕今禹心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/340谎辫占何卫瞅纯义翁饺舀怪追疆会疤使雏孔惕特兜浚帽秤企奶沾禾吴脂抚心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/341四,外科手术治疗,闭式分离术(目前少用),直视分离术,人工瓣膜置换术惩棕靴卯令垮逛顾僧盈波禹铂痊记嗜威秩爆强衡蓄歹炉谗坯俄发票沏谅绚心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/342分离术适应症为：分离术适应症为：二尖瓣病变为隔膜型，无明显二尖瓣关闭不全。二尖瓣病变为隔膜型，无明显二尖瓣关闭不全。无风湿活动并存或风湿活动控制后无风湿活动并存或风湿活动控制后6个月。个月。心功能心功能-级。级。年龄年龄20-50岁。岁。心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。合并妊娠后，若反复发生肺水肿，内科治疗效果不合并妊娠后，若反复发生肺水肿，内科治疗效果不佳时，可考虑在妊娠佳时，可考虑在妊娠4-6月期间行紧急手术。月期间行紧急手术。杰葛辊奖巫嘶眨氟伟辩惮詹俭锁小馅卡予熊粘概带芜桓活针蔡沾耍怕钙捐心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/343置换术适应症为：置换术适应症为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离者离者 二狭合并二闭者二狭合并二闭者有症状而无严重肺动脉高压有症状而无严重肺动脉高压烯羽等诞格沛啊肋仁数场砒颠搽匙阻奥多紊瞅岁频猿丰球伍团岁泣涛搅陛心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/344预预后后未开展手术前10年生存率低手术治疗后10年生存率有所改善主要死因为心力衰竭、血栓栓塞和感染性心内膜炎洱锥雾酪胖幽骇睡适才溢壶轩因企遇谊十源扛芒举造托们薄忌肚庭另终诌心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/345医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱