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神神经病理疼痛病例病理疼痛病例分享分享010203目录病例介绍分析讨论小结患者基本信息患者基本信息U姓名：聂某某U性别：男 年龄：49岁U体重：55kg 身高：170cmU体重指数：19.03kg/m2 体表面积：1.65m2 UKPS评分90分 疼痛评分（NRS）6分 U治疗经过：2014年2月24日 至 2014年3月5日 肿瘤内科Y主 诉：确诊直肠癌肝转移9月余，化疗7周期后。目前因糖尿病入院治疗期间行CT和病理检查，确诊为直肠癌并肝转移。XELOX方案化疗4周期，疗效PR，出现双手、双下肢踝关节麻木、疼痛，温水浸泡缓解，遇冷加重，NRS5分，予以甲钴胺、维生素B6、布洛芬不佳，曲马多效果好 CapeIRI方案2周期，疼痛较重，伴双足皮肤发红，曲马多、甲钴胺好转。伊立替康联合替吉奥方案化疗，因度呕吐中断化疗。双手麻木、双下肢并累及右膝刀割样痛。疼痛加重，疼痛科予羟考酮、氟吡汀、尼美舒利以及营养神经治疗明显缓解。中断化疗2月余，食量极少，双下肢和右膝疼痛复发，影响夜间睡眠。体重下降约2kg，二便正常。Y现病史：Y既往史：十余年前确诊为2型糖尿病，既往服用二甲双胍片0.5 po Bid和另一种降糖药（具体不详），疗程各约一周，血糖控制较差，改成瑞格列奈片2mg po Bid治疗后血糖下降至正常，但因未规律服用和监测，血糖控制不佳。Y家庭史：爷爷死于癌症（癌种不详），奶奶死于骨癌，父亲死于结肠癌。Y过敏史：无药物、食物过敏史。Y入院查体：T 36.1，P 78bpm，R 17bpm，血压126/80mmHg。各个椎体叩击痛（-）、各椎旁压痛（-）直腿抬高试验（-）、“4”字试验（）。Y入院诊断：1、直肠癌IV期；肝多发转移瘤；2、2型糖尿病2.242.242.282.283.13.13.33.3双下肢胀痛，以足底为主，夜间明显，睡眠差。NRS6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化蛋白10.3%疼痛同前，仍以夜间为主，睡眠较差。NRS6分。CT评价SD，行伊立替康联合雷替曲塞疼痛无好转，偶感恶心。昨午晚餐后血糖分 别 为 13.6和 11.4 mmol/L，今晨餐前血糖为7.4mmol/L。化疗第4天，疼痛加重，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分诊疗经过（）盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗神经病理性疼痛的定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)1994年2008年神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会神经病理性疼痛分类周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变糖尿病性周围神经病变三叉神经痛三叉神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛根性神经病变根性神经病变(颈、胸或腰骶颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变嵌压性神经病变(如腕管综合征等如腕管综合征等)创伤后神经痛创伤后神经痛手术后慢性疼痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变化疗后神经病变放疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变梅毒性神经病变HIVHIV性神经病变性神经病变营养障碍性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛幻肢痛脊髓炎疼痛脊髓炎疼痛神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710病因病因糖尿病糖尿病各种神经病变各种神经病变各种感染各种感染血管病变血管病变肿瘤肿瘤各种外伤各种外伤神经病理性疼痛的病因物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。自发痛疼痛放大痛觉过敏感觉异常性质改变牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛。感觉异常感觉迟钝 瘙痒感等在无外伤、损伤性刺激下，局部疼痛 轻微碰触或温度微小变化而诱发疼痛正常致痛刺激的痛反应增强神经病理性疼痛的临床表现双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。NRS评分6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化血红蛋白10.3%。诊疗经过（）2.242.242.282.283.13.13.33.3化疗第2天，双下肢疼痛无好转，偶感恶心。昨天午餐后和晚餐后2小时血糖分别为13.6mmol/L和11.4mmol/L，今晨餐前血糖为7.4mmol/L。双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠较差，便秘好转。NRS评分6分。复查CT疗效评价SD，今行伊立替康+雷替曲塞化疗。化疗第4天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分。盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid镇痛药物选择原则传统镇传统镇痛方法痛方法神经病理镇痛方法非甾非甾体类体类弱阿弱阿片类片类强阿强阿片类片类一线一线药物药物二线二线药物药物其他其他药物药物离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药阿片类镇痛药和盐酸曲马多抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710镇痛药物推荐方案一线推荐二线推荐钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林三环抗抑郁药：阿米替林5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药类：文拉法辛和度洛西汀局部利多卡因卡马西平、奥卡西平曲马多阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710加巴喷丁调控钙离子通道，抑制中枢敏化正常状态过度兴奋加巴喷丁调节神经元状态演示图神经元状态演示图加巴喷丁抑制中枢敏化调节过度兴奋减少递质释放神经元兴奋性增高调控电压门控调控电压门控钙离子通道钙离子通道神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。NRS评分6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化血红蛋白10.3%。诊疗经过（）2.242.242.282.283.13.13.33.33.53.5化疗第2天，双下肢疼痛无好转，偶感恶心。昨天午餐后和晚餐后2小时血糖分别为13.6mmol/L和11.4mmol/L，今晨餐前血糖为7.4mmol/L。化疗第6天，双下肢疼痛明显好转，为轻度搏动性胀痛，以双足内侧为主，睡眠改善。NRS评分1分。给予加巴喷丁胶囊0.3 po tid带药出院。双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠较差，便秘好转。NRS评分6分。复查CT疗效评价SD，今行伊立替康+雷替曲塞化疗。化疗第4天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分。盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid基本原则基本原则基本原则基本原则原则三原则三原则三原则三原则二原则二原则二原则二 原则一原则一原则一原则一原则四原则四原则四原则四神经病理性疼痛的治疗原则早期干预，积极对因治疗。缓解疼痛及伴随症状促进神经修复配合康复心理物理等恢复机体功能降低复发率，提高生活质量谢谢各位聆听，不当之处，请批评指证！