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(完整版)门诊病历书写范例门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置. 掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治咽异物患者. 能够掌握取咽异物的常见方法。实习重点: 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。诊治要点: 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。治疗要点： 取出异物。进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。门诊病历：咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧. PE:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个.咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp：咽异物R：取出异物签名:xxx食道异物目的:掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。实习重点: 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症.实习难点：无诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影.治疗要点： 食道镜取出异物。 手术取异物.门诊病历：食道异物xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下.患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影. Imp:食道异物R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液签名:xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热,没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B。P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰. 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生. 无声嘶，无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛.诊断：急性会厌炎 R： 1 留观，密切观察呼吸及生命体征2 向上级医师汇报3 静脉点滴抗生素及激素4 床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004。11。25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可.体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物. 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常,双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1。0X2。0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R: 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0。25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx 喉外伤XX年 XX月 XX 日 ENTHNS 主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重R：一般情况可，神志清除。血压：110/70mmHg喉及下咽:间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血，活动受限.右侧声带充血,运动可.声门裂34mm.双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常，未见分泌物潴留及新生物。颈胸部:颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺,颈部淋巴结无法触及.呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。 耳:耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在,双侧乳突无压痛.音叉试验无异常.鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕.口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿.牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物.舌体不大，口底黏膜光滑,未见新生物.舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀，未触及肿大。鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物.口咽:口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。 Imp：喉钝挫伤喉梗阻 呼吸困难（II度） R：1 CT检查 2 密切观察，必要时气管切开 3 入院 签名:Xxx慢性咽炎2004。11。25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干.无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史,无肿瘤家族史. P。E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物.口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结. Imp：慢性咽炎 R： 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4 Tid签名:xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病史，无“风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 P。E：一般情况可,急性面容，体温380C。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛. 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好. 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20 / 1 Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6 / 0。25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx咽乳头状瘤年月日 主诉：体检时发现咽部肿物1月余 P。E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物,呈乳头状聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。 Imp：咽乳头状病R： 手术切除肿物签名：xxx 鼻咽纤维血管瘤年月日 主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月. 现病史：近十年多反复右鼻出血,开始量少，逐渐出血量增多，不易止血,右鼻腔堵塞3个月,持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。 P。E：鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红,表面有明显血管纹,双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。 耳、口咽部、下咽及喉未见异常.Imp：鼻咽纤维血管瘤 R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗签名：xxx鼻咽癌年月日 主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周. 现病史：间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。 P。E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线,鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。Imp：鼻咽癌 R：鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检签名：xxx变应性鼻炎年月日患者:xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余.患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时，严重时可全天发作.全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。P。E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显,用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp:变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验.2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次 签名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37。5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎R： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1% 呋喃西林麻黄素 10ml1/23滴 一日三次 签名：xxx慢性单纯性鼻炎年月日 间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗.P.E：双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲. Imp：慢性单纯性鼻炎R: 1) 锻炼身体，增强体质。2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/23滴 一日三次 签名：xxx鼻中隔偏曲年月日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。P。E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲R： 建议手术治疗. 签名:xxx急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P。E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1) 克拉霉素 0。5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/23滴 一日三次3) 吉诺通0.3 tid4) 鼻窦CT（冠状位）5) 复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗 签名：xxx鼻出血年月日患者xxx 男，18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大,为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史.否认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2-3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方薄荷油10ml 点鼻,一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名：xxx鼻腔异物年月日患者某某 男 6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P。E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常 Imp:鼻腔异物（右) R： 1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2,1麻黄素点鼻三天 3,口服抗生素 签名：xxx鼻骨骨折年月日患者某某，女 34岁 鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时 两小时前鼻部被他人撞伤,当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失,无鼻腔流出淡血水样分泌物. P。E：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤,右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹,无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清,鼻中隔无明显偏曲。鼻骨侧位片示:鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀 Imp：1，鼻外伤 2，鼻骨骨折R: 1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞 2，抗生素口服 3，两天后复诊，取纱条 签名:xxx急性外耳湿疹年月日 左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘,无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛.无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖.耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血.表面附着分泌物及上皮屑. Imp：急性外耳湿疹（左耳）R：1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i。d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t。i.d4. 仙特明10mg 每日1次 签名：xxx大疱性鼓膜炎年月日 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛.无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E:耳廓无皮疹及红肿.耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp：大疱性鼓膜炎（右耳) R： 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失 2。索米痛 0.510/0.5 p.r.n q.6.h 3。氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b。i.d 4.阿奇霉素0。156/0.15 q.d 签名：xxx耵聍栓塞年月日 双耳听力减退2天 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话,声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。P。E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞,触之软。取出双侧耳道耵聍团块后,见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp：耵聍栓塞(双耳）R: 1.取出耵聍，清洁耳道 2. 3硼酸酒精 10ml/23滴 t。i。d 签名：xxx外耳道异物年月日 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧.无药物过敏史。P.E:右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物，为一蟑螂.鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（）. Imp：外耳道异物（右耳）R： 1.取出异物2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d3. 阿莫西林 0。5X20/0.5 t.i.d 签名：xxx先天性耳前瘘管年月日左耳前肿痛3天.患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出,未予处置.于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛,共5次，挤压局部有分泌物溢出,无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解.3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2。十年前“剖宫产”手术史。P.E:左耳轮脚前方皮肤红肿,隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳(） 鼻、咽、喉（） Imp:先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左) R： 1.切开引流：常规消毒，0。5%利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。 2.明日复查，局部换药. 3。抗生素。 签名:xxx急性外耳道炎年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重.无耳溢液,无听力下降. P.E：右耳屏压痛()，耳廓牵拉痛（）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。 左耳（） 鼻、咽、喉（)Imp：急性外耳道炎（右） R： 12酚甘油10毫升/滴耳,3/日. 2抗生素. 3. 局部理疗。 签名：xxx慢性外耳道炎年月日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。 P。E：双侧外耳不宽,皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙. 鼻、咽、喉（）Imp：慢性外耳道炎(双侧） R: 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 签名:xxx耳廓假性囊肿年月日 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大,无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退.既往史:无特殊.P.E：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常,境界清除,有轻微弹性感，无压痛.耳道及鼓膜均正常。左耳（）. 鼻、咽、喉(）Imp：耳廓假性囊肿（右侧） R： 1.囊肿穿刺抽液,石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查,取石膏。 签名:xxx急性化脓性中耳炎年月日 右耳痛3天伴流脓1天 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐.既往无中耳炎史。 P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎(右） R: 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验） 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名： xxx分泌性中耳炎年月日患者：xxx 性别:x 年龄：5岁2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳.偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。P.E:双耳鼓膜完整，内限,光锥消失.呈琥玻色。运动消失.鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血.舌腭弓无充血。扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕.见咽后壁少许散在淋巴滤泡. 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB. 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。Imp:慢性分泌性中耳炎(双侧） 腺样体肥大 R： 收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”签名：xxx良性阵发性位置性眩晕年月日 患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE:一般情况可，神清、精神可.Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚,完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。 电测听(） 声导抗() OAE（) ABR（-） 前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳. Imp： 良性阵发性位置性眩晕 R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2。乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解,可进行耳石复位疗法 签名：xxx梅尼埃病年月日 4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续34小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降,低频耳鸣.口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次,听力波动性，发作时下降，有复听,此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。 电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。 重振、阈上听功能试验（+) 声导抗:A型鼓室压图,镫骨肌反射（+） 耳蜗电图:SP/AP0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（），阈值65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退 Imp： 梅尼埃病（右） R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3。敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5。弥可保 500 g tid 6。5GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7。胃复安 10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名：xxx鼓膜外伤年月日 右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血,右耳鸣，嗡嗡声,右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室.既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 PE:一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg. 左耳廓无畸形，外耳道无红肿,鼓膜标志清楚，完整,无充血、内陷. 右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。 电测听：右耳传导聋，PTA35dB 声导抗:无法引出。 Imp：鼓膜外伤 外伤性鼓膜穿孔(右) R: 1外耳道禁水 2希克劳 0。25 tid 3一周门诊复查 4如果出现头疼、恶心,到神经外科随诊 签名：xxx 颞骨骨折病历首页：姓名，男，20岁。年月日xx时xx分 右耳撞击伤1小时.1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部,意识丧失10分钟.右耳疼,右耳流血，右耳鸣,嗡嗡声，右听力下降。右侧面部运动障碍。患者无眩晕，现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适.外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神情、精神弱。 T:36.7 P：80次/分R：22次/分BP：110/60mmHg.双瞳孔等大等圆,光反应存在。 左耳廓无畸形,外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷. 右耳廓无畸形，右外耳道充血，积血。鼓膜看不清。无活动性出血。 右侧额纹消失，蹙额不能，右侧闭眼受限，眼裂宽2mm;右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向对侧歪斜,示齿左4，右2。鼓腮漏气. 电测听:右耳传导聋，PTA45dB 颞骨薄层CT示：纵形骨折. Imp:颞骨骨折（右） 周围性面瘫（右） R： 1.脑外科会诊除外颅内出血 2。外耳道禁水 3.希克劳 0.25 tid 4.强的松 20 mg tid 5.门诊随诊 6. 待颅脑损伤稳定或排除后，如果面瘫不好转或加重，应进行面神经功能检查,并尽早进行面神经减压. 7.听力不恢复3月后行鼓室探查术 签名:xxx耳鸣年月日 左耳鸣一周 近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差. 既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史. P.E：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。 Imp:耳鸣原因待查R： 1。电测听 2.声阻抗、OAE,ABR 3。心理治疗 4。神经血管营养药 5.镇静药 签名：xxx