诊断学脑脊液及浆膜腔积液检查胡昕.pptx

诊断学脑脊液及浆膜腔积液检查胡昕 脑脊液生成图脑脊液生成图choroid plexus（脉络丛）（脉络丛）lateral ventricles（侧脑室）（侧脑室）the line of the fornix （穹隆）（穹隆）the third ventricle （第三脑室）（第三脑室）cerebral aqueduct （导水管）（导水管）the fourth ventricle （第四脑室）（第四脑室）lateral and median apertures （侧、中央孔）（侧、中央孔）arachnoid granulations （蛛网膜）（蛛网膜）Venous system（静脉系统）（静脉系统）2 脑脊液的功能：n保护作用保护作用n调节作用调节作用n物质交换中介物质交换中介 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 血脑屏障通透性血脑屏障通透性 脑脊液成分改变脑脊液成分改变 通过对脑脊液的检查通过对脑脊液的检查对神经系统疾病的诊对神经系统疾病的诊断、疗效观察、和预断、疗效观察、和预后后判断有重要意义判断有重要意义3一.标本采集1.1.适应证适应证 q有脑膜刺激征者有脑膜刺激征者q疑有颅内出血者疑有颅内出血者q疑有脑膜白血病者疑有脑膜白血病者q有剧烈头痛、抽搐、昏有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者征而原因未明者。2.2.禁忌症禁忌症 颅内压显著升高，视神经乳头水颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者肿、疑有颅内肿瘤者、颅后窝有、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者占位性病变或伴有脑干症状者 凡病人处于休克、衰竭或濒危状凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症均禁忌穿态以及局部皮肤有炎症均禁忌穿刺刺 开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者42000.10.212005.2 经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏2005.2.153.15 第第1次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液）次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液）2006.10.210.28 第第2次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液）次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液）2006.11.26 第第1次修补手术次修补手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术2007.5.15.3 手术后鼻漏再次发生手术后鼻漏再次发生2007.10.211.2 第第3次化脓性脑膜炎次化脓性脑膜炎2007.12.1912.30 第第2次修补手术次修补手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术2008.2.153.3 第第4次化脓性脑膜炎次化脓性脑膜炎Case 15标本采集 n腰椎穿刺腰椎穿刺n先作压力测定先作压力测定0.69-1.76kpa(70-180mmH2O)n三管三管细菌培养细菌培养化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查一般性状及显微镜细胞计数检查一般性状及显微镜细胞计数检查&每管收集每管收集 1-2毫升毫升 及时送检及时送检 6 二二 检查内容检查内容 一、一般性状检查一、一般性状检查1 1 颜色（颜色（colorcolor）无色透明无色透明 （1 1）红色）红色 出血引起出血引起 鉴别穿刺出血和病理性出血鉴别穿刺出血和病理性出血 a 三管试验三管试验b 离心试验离心试验c 隐血试验隐血试验1 2 3 离心离心离心离心OD:+OD:-穿刺出血：病理出血：7（2 2）黄黄色色（xanthochromia）：颅颅内内陈陈旧旧性性出出血血、脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻（3 3）白色或灰白色：化脓性脑膜炎）白色或灰白色：化脓性脑膜炎（4 4）褐色或黑色：）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤脑膜黑色素瘤 2 2 透明度（透明度（diaphaneitydiaphaneity）：）：清晰透明清晰透明 WBC300106/L 混浊混浊n化脓性脑膜炎时，白细胞化脓性脑膜炎时，白细胞，脓样乳白混浊，脓样乳白混浊 n结核性脑膜炎时，白细胞结核性脑膜炎时，白细胞，呈轻度毛玻璃样混浊，呈轻度毛玻璃样混浊 n病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊 93 凝块或薄膜（凝块或薄膜（pellicle formatioan and clot）正常脑脊液正常脑脊液 24h 不凝不凝 脑膜炎时脑膜炎时 Fg 凝块或薄膜凝块或薄膜 急性化脓性脑膜炎，急性化脓性脑膜炎，12 h 凝块凝块 结核性脑膜炎时，结核性脑膜炎时，1224h 纤细的薄膜纤细的薄膜 101.1.蛋白质（proteinprotein）检验1 1）蛋白质定性蛋白质定性（Pandy test）A、原理:蛋白 饱和苯酚蛋白盐 结果以（-）（+）表示 B、参考值:阴性，部分可呈弱阳性 二二 化学检验化学检验）蛋白定量）蛋白定量Pandy-Test(+,+,+)11q中枢神经系统炎症：中枢神经系统炎症：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 定性定性 +定量可达定量可达50g/L 50g/L 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 定性定性 +定量达定量达10 g/L10 g/L 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 定性定性 +q出血：出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度 q脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质 C C C C、临床意义、临床意义、临床意义、临床意义:蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质可见于可见于可见于可见于:12（2 2）葡萄糖）葡萄糖（glucoseglucose）参考值：约为血糖参考值：约为血糖60 成人成人 2.54.5 mmol/L（4580mg/dl）儿童儿童 2.84.5 mmol/L（5080mg/dl）临床意义临床意义：细菌感染如化脑、结脑等：细菌感染如化脑、结脑等 13（3）氯化物参考值参考值 120-130mmol/l 临床意义临床意义 结核性脑膜炎结核性脑膜炎减少最显著减少最显著 14（四）酶学检查（四）酶学检查 LDH：见于化脑、脑血管病、脑瘤等：见于化脑、脑血管病、脑瘤等 Purulent meningitis-viral meningitis N brain hemorrhage-traumatic(外伤）外伤）bleeding in brain N brain tumor:active stage-still stage N AST:见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等 CPK：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等 ADA：见于结脑等：见于结脑等 Lzm：结脑化脑：结脑化脑 15三三 显微镜检查显微镜检查（一）细胞计数（一）细胞计数 1.细胞总数计数细胞总数计数 改良牛鲍氏计数盘改良牛鲍氏计数盘 2.白细胞计数白细胞计数 冰醋酸破坏红细胞，其他同上冰醋酸破坏红细胞，其他同上 3.红细胞计数红细胞计数 红细胞数细胞总数白细胞数红细胞数细胞总数白细胞数&当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病 时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正 4.参考值参考值 正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少 成人成人 （0-8）106/L 儿童儿童 （0-10）106/L （10-50）106/L 轻度增加轻度增加 白细胞（白细胞（50-100）106/L 中度增加中度增加 200106/L 显著增加显著增加 16 （二）白细胞分类（二）白细胞分类 1、步骤：、步骤：脑脊液离心脑脊液离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜油镜 2、正常：、正常：主要是主要是 M、L 3、意义、意义：化脑化脑：白细胞显著增加，以：白细胞显著增加，以 N 为主为主 结脑结脑：白细胞中度增加，早期以：白细胞中度增加，早期以 N 为主，中晚期为主，中晚期 以以 L 为主为主 病脑病脑：白细胞轻度增加，以：白细胞轻度增加，以 L 为主为主 脑寄生虫病：脑寄生虫病：WBC E 急性脑膜白血病：急性脑膜白血病：WBC，可见原始及幼稚细胞，可见原始及幼稚细胞 17化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。细胞各一个。结核性脑膜炎结核性脑膜炎增殖期增殖期图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。中下方见一泡沫浆细胞。病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体脑囊虫病脑囊虫病图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多淋巴细胞。淋巴细胞。21四四 病原体检查病原体检查 1 1显微镜检查显微镜检查 革兰氏染色革兰氏染色 化脓性脑膜炎时其阳性率约为化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%60-90%2 2细菌培养细菌培养 主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌球菌 、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养 巧克力平板应放入巧克力平板应放入COCO2 2烛缸，有利于脑膜炎奈烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长.22 图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。（经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）（经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。可见有芽胞。隐球菌脑膜炎24Gram stain of cerebrospinal fluid showing B.anthracis.Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta,Georgia,USA Case 2Bruce Ivins 25Lake HavasuCase 326 9月8日，戴维埃文斯带着他的儿子艾伦和另外两个孩子来到哈瓦苏湖游玩，孩子们在水中尽情嬉戏。回家后，14岁的艾伦感到有点头痛，后来头痛加剧，被送到医院。不幸的是，9月17日，艾伦死亡。Primary Amebic Meningoencephalitis 27几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变免疫球蛋免疫球蛋白白化脓性脑化脓性脑膜炎膜炎病毒性脑病毒性脑膜炎膜炎结核性脑结核性脑膜炎膜炎脑瘤脑瘤神经梅毒神经梅毒IgAIgGIgMIgE五五 免疫学检查免疫学检查Jacqueline du Pr（1945-1987）Case 42930 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压力压力外观外观凝固凝固细胞细胞蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物细菌细菌化脑化脑 浊浊可有可有多核多核 化脓菌化脓菌结核性结核性微浊微浊薄膜薄膜早中早中TB病毒性病毒性清清无无淋巴淋巴NN阴性阴性隐球菌性隐球菌性不定不定可有可有淋巴淋巴中中隐球菌隐球菌蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血性血性可有可有RBC不定不定N无无绿色瘤绿色瘤清清无无淋巴淋巴轻度轻度NN无无脑脓肿脑脓肿浊浊可有可有淋巴淋巴轻度轻度NN不定不定 第六节第六节 浆膜腔积液检查浆膜腔积液检查 （The examination of serous membrane fluid）浆膜腔：浆膜腔：浆膜腔：浆膜腔：少量液体少量液体少量液体少量液体 润滑作用润滑作用润滑作用润滑作用 浆膜腔积液浆膜腔积液浆膜腔积液浆膜腔积液n n胸腔胸腔胸腔胸腔 20ml 20ml 胸水胸水胸水胸水 n n腹腔腹腔腹腔腹腔 50ml 50ml 腹水腹水腹水腹水n n心包腔心包腔心包腔心包腔 101050ml 50ml 心包积液心包积液心包积液心包积液 33 根据积液的产生原因和性质不同根据积液的产生原因和性质不同n漏出液（漏出液（transudate）非炎性积液非炎性积液 原因：原因：血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静脉压升高毛细血管内流体静脉压升高 淋巴管阻塞淋巴管阻塞n渗出液（渗出液（exudate）炎性积液炎性积液 原因原因：感染性感染性 化脓菌、分支杆菌、病毒等感染化脓菌、分支杆菌、病毒等感染 非感染性非感染性 外伤外伤、化学物理刺激、化学物理刺激、肿瘤、肿瘤、风湿性疾病等风湿性疾病等标本采集 四管四管 细菌培养（结核检查留细菌培养（结核检查留10毫升）毫升）化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查 显微镜细胞计数检查（显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝）抗凝）不抗凝观察凝集现象不抗凝观察凝集现象&每管收集每管收集 1-2毫升毫升 及时送检及时送检 35Case 5 女性，32岁，因无明显诱因出现发热、胸闷、腹胀。为午后中度发热，体温波动于38.3一38.6，伴有盗汗。感胸闷不适，气短，活动后明显。胸透及B超检查发现:右侧胸腔及腹腔、盆腔积液，双侧卵巢多发无回声灶。为求进一步诊疗以“多浆膜腔积液原因待查”收入我科。胸水常规胸水常规:草黄色、微混，草黄色、微混，pH7.0，比重，比重1.015，李瓦特李瓦特(+)，蛋白定量，蛋白定量33 g/L，单核细胞，单核细胞60%，多核，多核细胞细胞40%，LDH 235U/L，胸水，胸水CA125:203 KU/L，胸水胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸杆菌。，找到抗酸杆菌。诊为“结核性胸膜炎”，给予胸腔抽液1次，抗炎、抗结核、利尿治疗20余天，体温下降至正常。36 检查项目1.颜色颜色 漏出液淡黄色，漏出液淡黄色，渗出液不定渗出液不定 红色：血性红色：血性 黄色脓性：化脓菌感染黄色脓性：化脓菌感染 乳白色：胸导管淋巴管阻塞乳白色：胸导管淋巴管阻塞2.透明度透明度 漏出液多为清晰透明漏出液多为清晰透明，渗出液多混浊，渗出液多混浊3.比重比重 漏出液漏出液 1.0184.凝固性凝固性 漏出液不易凝固，漏出液不易凝固，渗出液能自凝渗出液能自凝（一）一般性状检查（一）一般性状检查37（二）化学检测（二）化学检测1.粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（Rivalta Test）原理：酸性糖蛋白原理：酸性糖蛋白 PI3-5，在稀醋酸溶液中产生白色，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀沉淀 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性漏出液多为阴性，渗出液多为阳性2.蛋白定量实验蛋白定量实验 漏出液漏出液30g/L3.葡萄糖测定葡萄糖测定 漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平4.乳酸测定乳酸测定 乳酸浓度升高往往提示细菌感染乳酸浓度升高往往提示细菌感染5.LDH测定测定 渗出液渗出液LDH浓度升高浓度升高38（三）显微镜检查（三）显微镜检查1.细胞计数细胞计数 方法同脑脊液检查方法同脑脊液检查 漏出液漏出液WBC500 106/L2.细胞分类细胞分类 离心离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜分类油镜分类 漏出液漏出液L 和和间皮细胞间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多为主，渗出液可见各种细胞增多3.细胞学检查细胞学检查 如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据4.寄生虫检查寄生虫检查 乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体404142漏出液和渗出液的鉴别诊断漏出液和渗出液的鉴别诊断鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液原因原因 非炎性所致非炎性所致 炎症炎症肿瘤化学物理刺激肿瘤化学物理刺激外观外观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性脓性乳糜性不定，可为血性脓性乳糜性透明度透明度 透明或微混透明或微混 多混浊多混浊比重比重 1.018凝固性凝固性 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性蛋白定量蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数 常常500 106/L 细胞分类细胞分类 以以L、间皮细胞为主、间皮细胞为主 根据病因，分别以根据病因，分别以N、L 为主为主细菌学检查细菌学检查 阴性阴性 可找到病原菌可找到病原菌积液积液/血清总蛋白血清总蛋白 0.5积液积液/血清血清LDH比值比值 0.6LDH 200IU谢谢！谢谢！