ERCP并发症及其治疗对策PPT培训课件.ppt

ERCP并发并发症及其治症及其治疗对策疗对策 ERCP 发展史发展史1968.1968.ERCP MeCuneERCP MeCune1974.EST Kawai&Classen1974.EST Kawai&Classen1979.1979.塑料塑料stent Soehendrastent Soehendra1985.1985.胰管胰管stent Seigelstent Seigel1989.1989.金属金属stent Carrascostent Carrasco成成 功功 率：率：25%90-98%25%90-98%功功 能：能：诊断诊断 治疗治疗临床临床意义：意义：使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞 跃，对某些疾病的治疗（如胆总管结石）取代跃，对某些疾病的治疗（如胆总管结石）取代 了传统的外科手术。了传统的外科手术。全国：全国：在所有的三级甲等医院、部分二级甲等医院在所有的三级甲等医院、部分二级甲等医院 均开展了均开展了ERCP技术，在经济发达地区甚至某技术，在经济发达地区甚至某 些镇级医院也有开展。些镇级医院也有开展。广东：广东：全省有全省有110家医院开展家医院开展ERCP，从某些镇医院从某些镇医院 到大学附属医院，从到大学附属医院，从50例例/年年-300例以上例以上/年。年。国内开展国内开展ERCPERCP的状况的状况不平衡不平衡：医院规模差异大医院规模差异大 内镜及配件的品种、数量、反复使用情况差异大内镜及配件的品种、数量、反复使用情况差异大 操作医生及助手的技术差异大操作医生及助手的技术差异大 等等 ERCP ERCP 经过多年的发展，已成为诊治胆胰经过多年的发展，已成为诊治胆胰疾病的重要手段。然而无论是诊断性疾病的重要手段。然而无论是诊断性ERCPERCP还是还是治疗性治疗性ERCPERCP，均属有创性技术，均属有创性技术，出现某些并发出现某些并发症是难以避免的，其中有少部分并发症甚至是症是难以避免的，其中有少部分并发症甚至是致命性的。致命性的。ERCPERCP并发症的定义并发症的定义 ERCPERCP术中和术后一定时期内发生术中和术后一定时期内发生的、与的、与ERCPERCP相关的各种临床不良相关的各种临床不良事件（严重者可导致死亡）事件（严重者可导致死亡）。Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991 已经明确的已经明确的ERCP并发症并发症胰腺炎：最常见、最受重视胰腺炎：最常见、最受重视出血出血穿孔（食管、胃、十二指肠、胆管，等）穿孔（食管、胃、十二指肠、胆管，等）胆系感染：胆管炎、胆囊炎胆系感染：胆管炎、胆囊炎肝功能损害肝功能损害心肺并发症心肺并发症其他：急性肾功衰竭、网篮嵌顿，等其他：急性肾功衰竭、网篮嵌顿，等Mallery et al,Gastrointest Endosc,2003ERCPERCP术后胰腺炎（术后胰腺炎（PEPPEP）：）：前瞻性报道：前瞻性报道：1%14%,回顾性报道：回顾性报道：1%-40%。出出 血：血：2%5%，较大量出血者，较大量出血者1.9%，死亡率，死亡率0.1%。穿穿 孔：孔：含食管胃十二指肠、胆管胰管穿孔，合计含食管胃十二指肠、胆管胰管穿孔，合计0.3%-1.2%胆管炎胆管炎：0.9%-5%心肺并发症：心肺并发症：2.3%ERCP并发症的发生率并发症的发生率总发生率：总发生率：5 51010，死亡率：，死亡率：0.5%0.5%1%1%。国外国外ERCP并发症发生率并发症发生率并并 发发 症症发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎3.83.8胆道感染胆道感染2.12.1出出 血血1.31.3穿穿 孔孔0.20.2死死 亡亡0.10.1其其 他他0.50.5诊断性诊断性4.94.9治疗性治疗性9.29.2总总 计计7.97.9Zinsser,et al.Endoscopy,1999（N=2820N=2820）国内国内ERCP并发症发生率并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92/907592/90751.011.01治疗性治疗性86/251086/25103.453.45总总 计计178/11585178/115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）ERCP并发症并发症之之PEP1、ERCPERCP后胰腺炎后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）定义：定义：是指是指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状床症状（如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），），伴有术后伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且倍，并且需入院治疗需入院治疗2 2天以上的并发症。天以上的并发症。ERCP ERCP术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而无腹痛，则称为无腹痛，则称为高淀粉酶血症。高淀粉酶血症。高淀粉酶血症高淀粉酶血症PEPPEPERCP并发症并发症之之PEPPEP分级分级条 件轻型胰腺炎轻型胰腺炎临床胰腺炎临床胰腺炎,术后术后24 小时血清淀粉酶超过正常上限的小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍倍,并且需入院治疗或延长原计划入院时间并且需入院治疗或延长原计划入院时间23 天。天。中度胰腺炎中度胰腺炎临床胰腺炎临床胰腺炎,住院天数比预期延长住院天数比预期延长410 天。天。重症胰腺炎重症胰腺炎住院天数比预期延长住院天数比预期延长10 天以上天以上,出现局部或全身并发出现局部或全身并发症症,需需ICU治疗或侵入性治疗治疗或侵入性治疗(如经皮引流或外科手术如经皮引流或外科手术)Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991 PEP分级分级ERCP并发症并发症之之PEP危险因素危险因素与患者相关与患者相关(patient-related)patient-related)的危险因素的危险因素 年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、oddioddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 需胰管显影、已有的胰腺疾病、有需胰管显影、已有的胰腺疾病、有PEPPEP发生史，等发生史，等 与技术相关与技术相关(technique-related)technique-related)的危险因素的危险因素 乳头插管所致乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿；括约肌痉挛和乳头水肿；胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤；胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤；胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤；胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤；在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿；在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿；与内镜医师与内镜医师(operator-related)operator-related)相关的危险因素相关的危险因素 多次插管、多次胰管显影多次插管、多次胰管显影 胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张 造影管及配件消毒不当造影管及配件消毒不当 ESTEST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤 Aronson N et al,Gastrointest Endosc,2002操作预防操作预防 避免粗暴操作，不要在乳头组织中及壁内注射避免粗暴操作，不要在乳头组织中及壁内注射选择性插管选择性插管:遵循胆管和胰管走行轨道遵循胆管和胰管走行轨道避免及减少胰管显影次数（避免及减少胰管显影次数（33838，时间，时间2424h h 中度：中度：因发热、化脓性感染需住院治因发热、化脓性感染需住院治 疗疗 3 3天，或需经皮穿刺引流天，或需经皮穿刺引流 重度：重度：感染性休克，或需要手术治疗感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991ERCP并发症并发症之之胆系感染胆系感染 临床表现临床表现起病急骤起病急骤剑突下、右上腹持续性胀痛剑突下、右上腹持续性胀痛寒战、弛张热寒战、弛张热败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压下降败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压下降剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张上腹部肌紧张黄疸：与病情可不一致黄疸：与病情可不一致可触及肿大的胆囊，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性征阳性ERCP并发症并发症之之胆系感染胆系感染 辅助检查辅助检查 WBCWBC升高，可高达升高，可高达20204040G G/L L 血清胆红素和血清胆红素和AKPAKP升高升高 B B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液 血培养常有细菌生长血培养常有细菌生长预防和处理预防和处理结石残留或取石失败：结石残留或取石失败：ENBDENBD、或塑料支或塑料支架架肝内胆管充满造影剂：肝内胆管充满造影剂：ENBDENBD若无必要，避免肝内胆管显影若无必要，避免肝内胆管显影内镜下引流失败者，可选择内镜下引流失败者，可选择PTBDPTBD少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术Mallery JS et al,Gastrointest Endosc,2003 充分引流充分引流+有效的抗菌素有效的抗菌素ERCP并发症并发症之之胆系感染胆系感染ERCP并发症并发症之之其他其他5、ERCP的其他并发症的其他并发症 接受接受ERCP者，术中和术后心电监护及血氧饱合者，术中和术后心电监护及血氧饱合度测定，发现有约度测定，发现有约1/3的受检者出现房早、室早、房的受检者出现房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变，且多伴发低氧血症。颤等心律失常和心肌缺血改变，且多伴发低氧血症。低氧血症除了与操作者的经验、内镜外径、检低氧血症除了与操作者的经验、内镜外径、检查时间有关外，还与患者的个体情况有关，高龄查时间有关外，还与患者的个体情况有关，高龄（65岁）、肥胖（体重指数岁）、肥胖（体重指数28）、贫血（）、贫血（Hb 10g/dl）、）、紧张性呼吸有关紧张性呼吸有关。对此，对此，要注意防治！要注意防治！