围术期液体治疗.ppt

围术期液体治期液体治疗 内环境平衡（内稳态）内环境平衡（内稳态）体液平衡是基础体液平衡是基础 危重病救治危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱为支柱 兼顾全身器官功能兼顾全身器官功能 重 要 性2020/11/32020/11/32 2一、基本概念2020/11/32020/11/33 3（二）体液平衡失常（二）体液平衡失常（BF disbalance）体液的容量与分布失常体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常体液内所含物质失常（电解质、非电解质）（电解质、非电解质）体液渗透浓度失常体液渗透浓度失常 体液酸碱度失常体液酸碱度失常 水（容量）、电、酸碱、渗密切联系水（容量）、电、酸碱、渗密切联系2020/11/32020/11/34 4、体液的容量与分布体液的容量与分布2020/11/32020/11/35 5一般来说一般来说 男性男性 体液量体液量=体重体重60%女性女性 体液量体液量=体重体重50%、体液的容量与分布、体液的容量与分布2020/11/32020/11/36 6 体液总量体液总量(体重的体重的45-60%)细胞外液细胞外液(体液总量的体液总量的体液总量的体液总量的1/3 或或 体重的体重的20%)细胞内液细胞内液(体液总量的体液总量的体液总量的体液总量的2/3 或或 体重的体重的40%)血管内液血管内液(细胞外液的细胞外液的25%或体重的或体重的5%)组织间液组织间液(细胞外液的细胞外液的75%或体重的或体重的15%)2020/11/32020/11/37 7IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管内血管内组织间组织间细胞内细胞内IVF：血液动力学维持，：血液动力学维持，ICF：代谢功能，：代谢功能，ISF：容量转换：容量转换、体液的容量与分布、体液的容量与分布2020/11/32020/11/38 8细胞外液的基本概念细胞外液的基本概念 功能性细胞外液功能性细胞外液 能在能在IVF与与ISF间迅速交换间迅速交换 ECF 约占约占 体重体重 1819%2020/11/32020/11/39 9、体液的容量与分布、体液的容量与分布 非非功功能能性性细细胞胞外外液液 约约占占 体体重重 12%病病理理状状态态下下潴潴量量巨巨大大 第第三三间间隙隙 非非功功能能性性细细胞胞外外液液所所在在部部位位 2020/11/32020/11/31010、体液的容量与分布、体液的容量与分布 第一间隙第一间隙l 血管内间隙血管内间隙 第二间隙第二间隙 血管外间隙血管外间隙2020/11/32020/11/31111、体液内所含物质体液内所含物质 2020/11/32020/11/31212、体液内所含物质、体液内所含物质 不同部位体液内所含物质的差异不同部位体液内所含物质的差异 ISF与与IVF相似相似 ECF与与ICF显著差别显著差别2020/11/32020/11/31313、体液内所含物质、体液内所含物质 I IV VF F （P P）I IS SF F I IC CF FN Na a+1 14 40 0 1 14 40 0 1 14 4K K+4 4.5 5 4 4.5 5 1 15 57 7C Ca a2 2+2 2.5 5 2 2.5 5 0 0MMy y2 2+3 3 3 3 2 26 6C Cl l 1 11 13 3 1 11 17 7 0 0H HC COO3 3 2 27 7 2 27 7 1 10 0H HP POO4 42 2 2 2 2 2 1 11 13 3P Pr ro ot te ei in n 1 16 6 2 2 7 74 4OOr rg ga ac ci id d 6 6 6 6 0 0 2020/11/32020/11/31414正正常常人人体体每每日日出出入入量量平平衡衡 每日摄入量摄入量:1)水水 2L 2)钠钠 100mmol 3)钾钾 60mmol2020/11/32020/11/31515正正常常人人体体每每日日出出入入量量平平衡衡 每日尿液排出每日尿液排出:1)水水 1.5L 2)钠钠 90mmol 3)钾钾 54mmol 另有少量钠另有少量钠钾经大便和汗液排出钾经大便和汗液排出。2020/11/32020/11/31616FF体液平衡的调节体液平衡的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功功能能 ADH ADH ADH ADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮心房肽心房肽心房肽心房肽垂体垂体血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水 水平衡水平衡水平衡水平衡肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量 血钠血钠/血钾血钾远曲小管远曲小管重吸钠重吸钠,排钾排钾 电解质平衡电解质平衡电解质平衡电解质平衡心房肌心房肌急性血容量急性血容量集合管集合管钠重吸钠重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH2020/11/32020/11/31717血血钠钠平平衡衡 钠离子是细胞外液中含量最多钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。浓度有决定性作用。2020/11/32020/11/31818低低钠钠血血症症定义：血清钠浓度低于定义：血清钠浓度低于135mmol/L.分类：分类：高渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症等渗性低钠血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症2020/11/32020/11/31919高高渗渗性性低低钠钠血血症症 又又称称溶溶质质性性低低钠钠血血症症。见见于于尿尿毒毒症症、高高血血糖糖和和静静脉脉输输注注甘甘露露醇醇等等药药液液时时。由由于于大大量量溶溶质质颗颗粒粒使使血血浆浆渗渗透透浓浓度度增增高高，导导致致细细胞胞内内水水溢溢出出至至细细胞胞外外液液，至至细细胞胞外外液液容容量量增增大大，血血清清钠钠浓浓度度降降低低。此此时时细细胞胞内内液液容容量量降降低低，循循环环容容量量增增加加。2020/11/32020/11/32020等等渗渗性性低低钠钠血血症症 又称假性低钠血症。见于高脂血症和高又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。蛋白血症。由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。低。2020/11/32020/11/32121低低渗渗性性低低钠钠血血症症 又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症等容量性低钠血症等容量性低钠血症等容量性低钠血症2020/11/32020/11/32222低低容容量量性性低低钠钠血血症症 又又称称缺缺钠钠性性低低钠钠血血症症（depletional hyponatremia）,也也称称低低渗渗性性脱脱水水（hypotonic dehydration）。其其特特征征是是失失钠钠大大于于失失水水，血血浆浆渗渗透透浓浓度度降降低低。这这类类病病人人常常因因低低血血容容量量而而易易发发生生休休克克。2020/11/32020/11/32323高高容容量量性性低低钠钠血血症症 又称稀释性低钠血症（又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留，），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。水潴留大于钠潴留造成。表现为细胞外液和总体钠增多，病人水表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。2020/11/32020/11/32424等等容容量量性性低低钠钠血血症症 患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。异常。常见于：肾上腺皮质功能不全常见于：肾上腺皮质功能不全甲状甲状腺功能低下腺功能低下手术手术缺钾缺钾ADH分泌异常分泌异常综合征等。综合征等。2020/11/32020/11/32525低低钠钠血血症症的的治治疗疗治疗病因治疗病因 如停止输注低张无钠液，如停止输注低张无钠液，TURP综合症综合症及时终止手术，并限液、利尿等及时终止手术，并限液、利尿等。纠正低钠血症纠正低钠血症 神经精神症状严重者，可给予高张盐水神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。治疗。2020/11/32020/11/32626低低钠钠血血症症的的治治疗疗维持血容量维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。低容量性低钠血症可给予生理盐水。高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。水，应利尿。同时注意补镁同时注意补镁,补钾补钾,纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调2020/11/32020/11/32727高钠血症高钠血症 定义：当血清钠浓度大于定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时即为高钠血症。时即为高钠血症。分类：分类：低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）等容量性高钠血症等容量性高钠血症等容量性高钠血症等容量性高钠血症 高容量性高钠血症高容量性高钠血症高容量性高钠血症高容量性高钠血症2020/11/32020/11/32828低容量性高钠血症低容量性高钠血症 水摄入过少或因低渗液丢失引起。水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。2020/11/32020/11/32929等容量性高钠血症等容量性高钠血症 所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。外液可无明显改变。2020/11/32020/11/33030高高容容量量性性高高钠钠血血症症 钠盐摄入过多引起，最常见的是术中钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢钠或高渗输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCL溶液等溶液等引起高钠血症。引起高钠血症。2020/11/32020/11/33131高高钠钠血血症症的的治治疗疗 治疗原则：治疗原则：通过利尿和给予低张晶体液，通过利尿和给予低张晶体液，恢复恢复ECF正常的渗透压和容量，正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。排除体内过多的钠。2020/11/32020/11/33232高高钠钠血血症症的的治治疗疗纠正高钠血症，降低血浆渗透压纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。血浆渗透压。慢性高钠血症者，应严格掌握慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。纠正速度，以免发生脑水肿。2020/11/32020/11/33333高高钠钠血血症症的的治治疗疗 维持血容量维持血容量ECF容量增加，利尿容量增加，利尿+5%GSECF容量正常，容量正常，5%GSECF容量减少，扩容后容量减少，扩容后+5%GS2020/11/32020/11/33434、渗透平衡 2020/11/32020/11/33535、渗透平衡 渗透渗透定义：定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。别，而造成的水在半透膜两侧的移动。w渗透压渗透压定义：定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。2020/11/32020/11/33636、渗透平衡w渗渗透透、渗渗透透压压产产生生的的条条件件1 溶溶剂剂(水水)中中必必须须有有溶溶质质，构构成成溶溶液液2 需需要要半半透透膜膜，只只能能透透过过溶溶剂剂或或小小分分子子2020/11/32020/11/33737IVF（P）ISFECFICF血管内血管内组织间组织间细胞内细胞内IVF：血液动力学维持，：血液动力学维持，ICF：代谢功能，：代谢功能，ISF：容量转换：容量转换（一）渗透浓度平衡（一）渗透浓度平衡 毛细血管膜毛细血管膜 水从低渗向水从低渗向 高渗移动高渗移动 溶质从高渗到溶质从高渗到 低渗移动低渗移动 细胞膜细胞膜 水从低渗向水从低渗向 高渗移动高渗移动2020/11/32020/11/33838 晶体渗透压为主导晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖等）产生等）产生 Na+与与晶体渗透压晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的电解质占总晶体渗透压的98%98%NaNa+约占约占50%50%高高(低低)钠血症常与高钠血症常与高(低低)渗血症伴生渗血症伴生 （二）（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系渗透浓度与水、电解质的关系2020/11/32020/11/33939 晶体渗透压、胶体渗透压晶体渗透压、胶体渗透压 胶体渗透压胶体渗透压由由分子量分子量 大于大于30,00030,000的大分子产生的大分子产生白蛋白与胶体渗透压白蛋白与胶体渗透压 PrPr-约占约占5/65/6（三）（三）IVF 的渗透浓度平衡的渗透浓度平衡2020/11/32020/11/34040（三）（三）IVF 的渗透浓度平衡的渗透浓度平衡 毛细血管膜毛细血管膜 不能通过蛋白质不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件保持血管内容量的重要条件2020/11/32020/11/34141产生晶体渗透压的电解质与产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同不同 K K+是主要阳离子是主要阳离子 电解质不能电解质不能“自由自由”通过细胞膜通过细胞膜 离子通道，离子通道，ATPATP泵泵（四）（四）ICF 渗透浓度平衡的特点渗透浓度平衡的特点2020/11/32020/11/34242 以以水的移动为主流水的移动为主流 细胞内低渗易致细胞内脱水细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿细胞内高渗易致细胞内水肿 （四）（四）ICF 渗透浓度平衡的特点渗透浓度平衡的特点2020/11/32020/11/34343血液低渗状态低钠血症低钠血症低蛋白血症低蛋白血症水中毒水中毒2020/11/32020/11/34444血血液液高高渗渗状状态态高钠性高渗血症高钠性高渗血症高血糖性高渗血症高血糖性高渗血症2020/11/32020/11/34545 循环血容量循环血容量 血管内容量的总和（含血管内容量的总和（含RBCRBC等）等）有效循环血容量有效循环血容量 血管内流动的容量血管内流动的容量 血液淤滞与断流血液淤滞与断流 血容量的基本概念血容量的基本概念2020/11/32020/11/34646 血管内容量血管内容量是维持血液动力学的重要基础是维持血液动力学的重要基础心排出量心排出量血液动力学血液动力学心排出量心排出量血容量血容量血管张力血管张力2020/11/32020/11/34747 功能性细胞外液的维持功能性细胞外液的维持 非功能性细胞外液剧增非功能性细胞外液剧增 第三间隙病理性潴液第三间隙病理性潴液 有效循环血容量有效循环血容量2020/11/32020/11/34848 麻醉期间低血压的重要原因麻醉期间低血压的重要原因 区别三种情况区别三种情况 血容量正常、血管张力血容量正常、血管张力 血容量血容量、血管张力正常血管张力正常 血容量血容量、血管张力血管张力 血容量与血管张力的匹配血容量与血管张力的匹配2020/11/32020/11/34949 血液动力学稳定的最终目的血液动力学稳定的最终目的是保证脏器血液灌注是保证脏器血液灌注 组织灌注量组织灌注量 与灌注压、血管口径成正比与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比与粘稠度成反比血压血压血管口径血管口径粘稠度粘稠度血管长度血管长度2020/11/32020/11/35050有效循环血容量的评估2020/11/32020/11/351511 术前丢失和术中生理需要2 2 体体液液再再分分布布3 麻醉对循环的影响4 术中失血量5 术中监监测测 麻醉手术期间液体需要量2020/11/32020/11/352521 术前丢失和术中生理需要1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。2）过度通气，发热，出汗。3）术中生理需要量。2020/11/32020/11/353532 体液再分布 伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。发生时间：通常持续到手术后第三天。影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。2020/11/32020/11/354543 麻醉对循环的影响 麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。2020/11/32020/11/355554 术中失血量1）纱布称重2）吸引瓶血量3）血常规，血气检查2020/11/32020/11/356565.术中监测术中监测w1）临临床床症症状状：w口口渴渴程程度度，精精神神状状态态w2）体体征征：w皮皮肤肤弹弹性性，眼眼球球凹凹陷陷，颈颈静静脉脉充充盈盈，w有有无无组组织织水水肿肿w3）血血压压,心心率率和和尿尿量量2020/11/32020/11/357575.术中监测术中监测 术中出入量大的患者，需要术中出入量大的患者，需要监测监测CVP，重症和复杂手术还需建立其他，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。血细胞检查、血气结果综合评估。2020/11/32020/11/358581 优先补充血容量2 2 术中出血量的处理术中出血量的处理3 合理选择溶液制剂4 确定输液的顺序与速度液体治疗的处理原则2020/11/32020/11/359591 优先补充血容量1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。主要补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。2020/11/32020/11/360601 优先补充血容量2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。2020/11/32020/11/361612 术中出血量的处理 应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。2020/11/32020/11/362621）红细胞 是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能力。患者血红蛋白70g/L时，必须补充红细胞。患者血红蛋白70g/L时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。2020/11/32020/11/363632）血浆适应症：凝血因子缺乏抗凝药物的逆转替代大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。2020/11/32020/11/364643）血小板和冷沉淀血小板适应症：血小板明显减少或功能异常大量失血补血浆后，术野仍渗血冷沉淀用于补充凝血因子和纤维蛋白原。2020/11/32020/11/365653 合理选择溶液制剂 晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治，但易产生组织水肿。胶体液对血浆扩容效果更好。输入后，小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量。胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩容。2020/11/32020/11/366664 确定输液的顺序与速度 输液的顺序应根据病情和需要决定，如大量失血时，应及早输血。输液的速度取决于：体液缺失的程度病情，特别是心、肺、肾功能监测结果2020/11/32020/11/36767 水、电解质水、电解质 渗透浓度渗透浓度 酸碱平衡酸碱平衡 体液治疗必须是辩证论治体液治疗必须是辩证论治 因果关系因果关系 综合分析综合分析 矛盾转化矛盾转化2020/11/32020/11/36868五、结 语 人是一个整体 2020/11/32020/11/369692020/11/32020/11/37070医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱