胆道疾病的影像学诊断素材.ppt

胆道疾病的影像学胆道疾病的影像学诊断素材断素材胆道系统解剖胆道系统解剖分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统道系统毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、囊管、胆总管、VaterVater壶腹、壶腹、OddiOddi括约肌括约肌胆囊：底、体、颈、颈管胆囊：底、体、颈、颈管胆总管胆总管：十二指肠上段、十二：十二指肠上段、十二 指肠后段、胰腺段和壁内段指肠后段、胰腺段和壁内段 主胰管和副胰管（主胰管和副胰管（30305050）2020/11/32胆囊：圆形、卵圆或梨型胆囊：圆形、卵圆或梨型肝下缘，肝下缘，T12到到L1水平、低者可达水平、低者可达L4长长710cm，内径内径34cm肝总管：长肝总管：长4mm左右，内径左右，内径46mm胆总管：长约胆总管：长约67mm,内径内径68mm，超过超过9mm可以扩张，超过可以扩张，超过13mm肯定扩张肯定扩张2020/11/33影像学方法选择影像学方法选择X线检查：线检查：上腹部平片价值有限，可显示阳性结石上腹部平片价值有限，可显示阳性结石 钙化；钙化；经皮肝穿胆管造影（经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic Percutaneous transhepatic cholangiographycholangiography，PTCPTC）及内镜逆行性胰胆管造影）及内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio-Endoscopic retrograde cholangio-pancreatographypancreatography，ERCP)ERCP)：可直接显示胆管，显影可直接显示胆管，显影好、介入但较难操作，而且为创伤性好、介入但较难操作，而且为创伤性;CT:CT:直接显示胆系胆石症、胆管梗阻；直接显示胆系胆石症、胆管梗阻；MRI:MRI:直接显示胆系、直接显示胆系、MRCPMRCP可与可与PTCPTC、ERCPERCP媲美；媲美；USG:USG:胆囊及病变显示良好。胆囊及病变显示良好。2020/11/34ERCPERCPPTCPTCT T管造影管造影2020/11/35MRI：常规常规T1、T2显示显示胆道不如胆道不如CT和和B超，但超，但是是MRCP成像正逐步取成像正逐步取代常规代常规X线线PTC和和ERCP：对梗对梗阻性黄疸可以做出定阻性黄疸可以做出定性和定位诊断性和定位诊断2020/11/36胆系的正常影像学表现胆系的正常影像学表现胆道系正常胆道系正常CT胆囊：位于胆囊：位于方叶下外侧胆囊床内方叶下外侧胆囊床内大小大小3cm7cm胆囊壁胆囊壁12mm胆管：直径约胆管：直径约36mm，CT一般不显示一般不显示2020/11/37胆囊体部胆囊体部CTCT解剖层面解剖层面2020/11/38 正常胆囊CT表现2020/11/39 矢状位重建矢状位重建2020/11/310冠状面重建冠状面重建2020/11/311胆道系统常见疾病胆道系统常见疾病CTCT表现表现（先天异常；炎症；结石；肿瘤）（先天异常；炎症；结石；肿瘤）2020/11/312先天性胆管囊肿（Congenital Cyst of Bile Duct,Caroli disease）本病少见本病少见多见于儿童和青年，多见于儿童和青年，男女之比为男女之比为1:31:34 4临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。病理：肝内或病理：肝内或/和肝外胆管分节状囊状扩张，和肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊型变。腺囊型变。2020/11/313CT表现：肝内多发、大小不等、无强化的囊性肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。静脉高压征象。MRIMRI同同CTCT表现。表现。2020/11/314Todani将胆管囊肿分为5型：型 胆总管囊状扩张，多见；胆总管囊状扩张，多见；型 胆总管单发憩室，少见；胆总管单发憩室，少见；型 胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；IV型 多发囊肿，较多见；多发囊肿，较多见；型 CaroliCaroli病病：肝肝门门区区或或胰胰头头区区边边缘缘清清晰晰锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。2020/11/315CaroliCaroli病分为两型：病分为两型：I I型：型：肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压；无肝硬化和门脉高压；型：型：肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。2020/11/316 Todani 分型2020/11/317X线平片线平片可可见见肝肝内内多多发发小小结结石石（型型、型型）胃胃十十二二指指肠肠钡钡餐餐可可见见十十二二指指肠肠匡匡扩扩大大，胃胃窦窦压压向向腹腹侧侧，呈呈“压征压征”（、型）。型）。ERCP和和PTC显显示示肝肝内内外外胆胆管管扩扩张张，扩扩张张的的胆胆管管彼彼此此相相通通，无无明显梗阻明显梗阻根根据据肝肝内内外外胆胆管管扩扩张张的的范范围围、大大小小、形形态态及及与与正正常常段段胆胆管管的的关关系系，可可明明确确先先天天性性胆胆管管囊囊肿肿的分型。的分型。IB型型2020/11/318CT 型和型和型型 1)1)肝门区见液性密度（囊性）占位病变。肝门区见液性密度（囊性）占位病变。2)2)肝肝内内胆胆管管无无扩扩张张或或仅仅轻轻度度扩扩张张，胆胆总总管管高高度度扩扩张张，直直径径可可达达1010cmcm以以上上，邻邻近近组组织织器器官官受受挤挤压压、推推移。移。注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CTCT扫描，可见扫描，可见造影剂进入囊肿内。造影剂进入囊肿内。2020/11/319Caroli(IVA)肝内近端胆肝内近端胆管明显扩张，外围胆管轻度管明显扩张，外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比扩张或不扩张。二者不成比例，胆囊推压移位。例，胆囊推压移位。胰头区胆总管巨大囊肿2020/11/320先天性胆管囊肿先天性胆管囊肿(IVA)肝门部胆总管区有一肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，内呈均匀水样密度，近端胆管呈囊性扩张近端胆管呈囊性扩张2020/11/321MRI MR表表现现与与CT上上形形态态相相仿仿，在在T1WI上上呈均匀低信号，在呈均匀低信号，在T2WI上呈明亮高信号。上呈明亮高信号。MRCP能能显显示示扩扩张张胆胆管管的的形形态态、位位置置及及范范围围，类类似似于于PTC中中所所见见。更更有有利利于于分分型型和鉴别诊断。和鉴别诊断。2020/11/322先天性胆管囊肿（先天性胆管囊肿（型）。型）。肝门区胆管及胆总管扩张，肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；远端胆管无扩张；冠状面示胆管扩张更明显，冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；呈珠状改变；MRCP示胆道系统扩张，呈示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管胆总管及肝门区胆管2020/11/323先天性胆管囊肿（先天性胆管囊肿（c型）型）MRI示肝门部胆总管呈囊示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，状扩张，呈明亮高信号，T1WI（C、D）呈均匀低呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张；管无明显扩张；冠状位冠状位T2WI（E、F）及及MRCP（G、H）显示胆总管呈梭显示胆总管呈梭形扩张形扩张2020/11/324先天性胆管囊肿先天性胆管囊肿(V)。肝门区囊状扩张肝门区囊状扩张(“蚕蚕豆状豆状”病灶病灶)肝内远端许多结节状肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。及条索状异常信号影。MRCP胆囊扩大，肝胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病见许多小圆形囊状病灶，呈灶，呈“葡萄状葡萄状”2020/11/325诊断诊断 肝肝内内、肝肝外外胆胆管管并并发发或或多多发发囊囊性性扩扩张张，囊囊性性病病灶灶与与胆胆道道相相通通，能能排排除除梗梗阻阻性性胆胆管管扩扩张张，既既可可诊诊断断为为本病。本病。鉴别诊断鉴别诊断胆胆道道梗梗阻阻（结结石石或或肿肿瘤瘤），胆胆道道梗梗阻阻时时胆胆管管扩扩张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。型和型和型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。关键。2020/11/326胆囊炎和胆石症胆囊炎和胆石症（Cholecystitis and CholelithiasisCholecystitis and Cholelithiasis）胆胆囊囊炎炎和和胆胆石石症症常常互互为为因因果果，在在胆胆囊囊炎炎症症的的基基础础上上，容容易易继继发发胆胆囊囊结结石石，而而胆胆囊囊结结石石的的患患者者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症2020/11/327 单纯型(充血、水肿、炎性分渗出)急性 化脓型(纤维素和脓性渗出)胆囊炎 坏疽型(缺血、坏死，甚至穿孔)慢性(纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎 缩变小，也可因积水而增大)胆固醇类(单发，体积大，球形或椭圆形)胆囊结石 胆色素类(多发，呈泥沙样细小颗粒)混合类(多发，颗粒较小，多面体)胆系结石发病率8，我国多为胆色素结石2020/11/328 临床表现临床表现发病年龄：发病年龄：30岁岁50岁岁女性多见，男女之比为女性多见，男女之比为1:1.52急性期急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射发热：高热、畏寒发热：高热、畏寒黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性慢慢性性胆胆囊囊炎炎和和胆胆石石症症，主主要要有有右右上上腹腹痛痛、不不适适感感或或腹腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。2020/11/329急性胆囊炎急性胆囊炎CT表现表现 胆囊增大（横径胆囊增大（横径 4.54.5为增大），壁增厚为增大），壁增厚（3mm)3mm)，胆囊内密度水样或增高；，胆囊内密度水样或增高；胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带；胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带；增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无结节；结节；如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。内及胆囊周围也可有气体影。2020/11/3302020/11/3312020/11/332 2020/11/3332020/11/334慢性胆囊炎慢性胆囊炎CT表现表现胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障碍）；碍）；胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化；增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化；常合并有胆囊结石。常合并有胆囊结石。2020/11/335 2020/11/3362020/11/337胆囊壁均匀增厚胆囊壁均匀增厚其内信号不均匀其内信号不均匀明显呈分层样改变明显呈分层样改变2020/11/338胆囊结石胆囊结石胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石1020%阳性，阳性，8090%阴性阴性常合并胆囊炎常合并胆囊炎CT表现：表现：高密度结石：高密度结石：圆形或多边形，大小数目不等。圆形或多边形，大小数目不等。等密度结石：等密度结石：平扫不易发现，表现为胆囊内可移动充平扫不易发现，表现为胆囊内可移动充盈缺损。盈缺损。低密度结石：低密度结石：CT不易发现，需结合不易发现，需结合B超超 MRIMRI表现表现：在在T2WIT2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损低信号充盈缺损2020/11/339 2020/11/340胆管结石胆管结石2020/11/341肝内胆管结石伴肝内胆管结石伴胆管扩张胆管扩张2020/11/342 胆总管下端结石胆总管下端结石肝内胆管扩张肝内胆管扩张左肝内胆管结石左肝内胆管结石2020/11/343半月征半月征2020/11/344靶靶征征2020/11/345胆总管结石胆总管结石2020/11/346诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学多多数数急急性性胆胆囊囊炎炎、慢慢性性胆胆囊囊炎炎急急性性发发作作及及胆胆囊囊结结石石根根据据临临床床症症状状、体体征征、实实验验室室检检查查及及影影像像学学表表现现可初步确立诊断。可初步确立诊断。不不典典型型的的结结石石需需与与胆胆囊囊内内粘粘稠稠的的脓脓汁汁或或胆胆泥泥团团、胆囊癌等相鉴别。胆囊癌等相鉴别。慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。特点为囊壁内有较多小囊腔。2020/11/347胆囊癌（胆囊癌（Carcinoma of GallbladderCarcinoma of Gallbladder）原发性胆囊癌原发性胆囊癌 腺癌多见（腺癌多见（85）鳞癌和类癌，肉瘤少见鳞癌和类癌，肉瘤少见腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等约约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。的胆囊癌合并有胆囊结石。临床临床：右上腹痛右上腹痛黄疸黄疸体重下降体重下降上腹肿块上腹肿块2020/11/348胆囊癌影像分型胆囊癌影像分型分为三种类型：分为三种类型：胆囊壁增厚型：胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占15%-22%腔内型：腔内型：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，占肿块基底部胆囊壁增厚，占15%-23%肿块型：肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质，占织肿块，可见累及周围肝实质，占41%-70%2020/11/349CTCT表现表现直接征象：直接征象：胆囊壁局限性、弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块，正胆囊壁局限性、弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块，正常胆囊结构消失，常胆囊结构消失，增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强化，静脉期及延迟期时强化明显。化，静脉期及延迟期时强化明显。间接征象：间接征象：1、肝脏侵犯：表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低，、肝脏侵犯：表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低，增强扫描时与肿块同步强化。增强扫描时与肿块同步强化。2、胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，以、胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，以及转移的淋巴结及转移的淋巴结压迫胆管。压迫胆管。3、淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝、淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝门，胰头周围可门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结。见异常肿大的淋巴结。4、邻近器官侵犯：如胃，十二指肠，结肠肝区等。、邻近器官侵犯：如胃，十二指肠，结肠肝区等。2020/11/350 胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）2020/11/351胆囊癌（肿块型）伴胆囊结石胆囊癌（肿块型）伴胆囊结石2020/11/352 胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移2020/11/353 胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石2020/11/354MRIMRI表现表现胆囊癌胆囊癌MRIMRI表现与表现与CTCT相似，相似，MRMR信号强度无特异性。信号强度无特异性。肿瘤组织在肿瘤组织在T T1 1WIWI上呈不均匀性低信号，在上呈不均匀性低信号，在T T2 2WIWI上为不均匀性上为不均匀性 高信号。高信号。增强后可出现不均匀性强化。增强后可出现不均匀性强化。由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，可帮助确诊胆囊癌。可帮助确诊胆囊癌。2020/11/355T1 T22020/11/356诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿快，胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿快，可考虑为胆囊癌诊断。可考虑为胆囊癌诊断。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。CTCT和和MRMR是常用的检查方法。是常用的检查方法。MRMR诊断准确度与诊断准确度与CTCT相当，在估相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MRMR优于优于CTCT。2020/11/357胆管癌（胆管癌（CancerofBiliaryDuct）肝内（左叶多见）肝内（左叶多见）胆管癌胆管癌 肝门区肝门区 胆总管胆总管 其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%50%。病理病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。黄疸。2020/11/358胆管癌表现胆管癌表现病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌好发于肝门区左、右肝管汇合部好发于肝门区左、右肝管汇合部CTCT表现表现 胆总管癌：胆总管癌：病变近端胆总管和肝内胆管扩张，病变近端胆总管和肝内胆管扩张，扩张胆管突然中断腔内软组织肿块，扩张胆管突然中断腔内软组织肿块，轻轻-中度强化中度强化 肝门区胆管癌：肝门区胆管癌：肝门区软组织肿块，轻肝门区软组织肿块，轻中度中度 强化；肝内胆管扩张强化；肝内胆管扩张 肝内胆管癌：肝内胆管癌：肝内低密度影，增强扫描病灶轻度肝内低密度影，增强扫描病灶轻度 强化，相应区域肝内胆管扩张强化，相应区域肝内胆管扩张2020/11/359CTCT对阻塞部位判断准确率对阻塞部位判断准确率90%90%定性诊断准确率定性诊断准确率63%63%。MRIMRI表现为表现为T1WIT1WI稍低信号，稍低信号，T2WIT2WI上稍高信号上稍高信号MRCPMRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态2020/11/360胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块2020/11/361胆道梗阻的诊断胆道梗阻的诊断(Biliaryobstruction)2020/11/362胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。胆管腔内的病变胆管腔内的病变 管腔狭窄管腔狭窄 肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张管腔外病变压迫管腔外病变压迫对胆道梗阻的影像诊断，主要从对胆道梗阻的影像诊断，主要从3 3个方面考虑：个方面考虑：第一，有无胆道梗阻存在；第一，有无胆道梗阻存在；第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）；第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）；第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。2020/11/363胆道异常影像学表现胆道异常影像学表现胆管异常胆管异常大小异常大小异常812mm不能决定有无梗阻不能决定有无梗阻13mm以上为梗阻以上为梗阻轻度扩张轻度扩张815mm中度以上中度以上1660mm胆管狭窄胆管狭窄充盈缺损充盈缺损胆管外形异常胆管外形异常2020/11/364胆道梗阻的判断胆道梗阻的判断一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张可可局局限限于于肝肝脏脏的的某某一一叶叶，亦亦可可整整个个肝肝内内胆胆管管普普遍遍性扩张性扩张表表现现为为条条状状、分分支支状状或或圆圆点点状状的的水水样样低低密密度度边边界界清楚，无强化。清楚，无强化。2020/11/365胆道梗阻的胆道梗阻的CTCT诊断原则诊断原则 有无梗阻：胆管扩张胆管扩张 梗阻部位：扩张层面分析，周围解扩张层面分析，周围解剖结构标志剖结构标志 梗阻原因：部位、扩张程度，末端部位、扩张程度，末端层面改变层面改变2020/11/366梗阻的诊断建立梗阻的诊断建立胆管扩张的胆管扩张的CTCT表现表现肝内胆管扩张肝内胆管扩张 肝总管、胆总管扩张肝总管、胆总管扩张 低密度环低密度环 10mm10mm 胆囊增大胆囊增大 横径横径4.5mm4.5mm2020/11/367局限性肝内胆管扩张局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞肝管或肝内胆管大分支阻塞肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻肝门部梗阻胆囊扩张，胆总管正常胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞胆囊管阻塞胆总管和胰管均扩张胆总管和胰管均扩张壶腹部阻塞壶腹部阻塞 胆总管梗阻：肝外胆管囊环周围的解剖结构胆总管梗阻：肝外胆管囊环周围的解剖结构胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。梗阻平面的判断梗阻平面的判断2020/11/368肝管阻塞肝管阻塞 胆总管上端阻塞胆总管上端阻塞胆总管下端阻塞胆总管下端阻塞2020/11/369形态形态枯枯枝枝状状：仅仅于于肝肝门门附附近近见见少少数数胆胆管管显显影影呈呈细细条条状状，由由近近及及远远逐逐渐变细渐变细残根状：残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细软藤状：软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软腾征2020/11/370胆总管胆管胆总管胆管扩张扩张肝内胆管扩张肝内胆管扩张胰管扩张胰管扩张双管征双管征末端软组织末端软组织肿块肿块2020/11/371肝门以上肝门以上肝总管不扩张肝总管不扩张胰头部、十二指肠降部双管征胰头部、十二指肠降部双管征2020/11/372胆总管结石伴胆总管结石伴上端胆管扩张上端胆管扩张，胆囊扩张，胆囊扩张2020/11/373胆总管下端肿瘤胆总管下端肿瘤2020/11/374良恶性鉴别良恶性鉴别良性梗阻良性梗阻恶性梗阻恶性梗阻病因病因炎症、结石、疤痕炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌、肝门淋巴结胆管癌、胰腺癌、肝门淋巴结转移癌等转移癌等梗阻部位梗阻部位低位梗阻或中位低位梗阻或中位高位和中位梗阻高位和中位梗阻扩张程度扩张程度轻度轻度中度中度中度中度重度重度形态形态枯枝状或残根征枯枝状或残根征软藤状软藤状扩张比例扩张比例肝外扩张比肝内明显肝外扩张比肝内明显肝内外一致肝内外一致阻塞程度阻塞程度多不完全多不完全多较完全多较完全狭窄形态狭窄形态逐渐变细的狭窄逐渐变细的狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄2020/11/375X线平片对诊断胆管癌的价值有限。线平片对诊断胆管癌的价值有限。PTC能显示扩张胆管的形态及梗阻部位，达到诊能显示扩张胆管的形态及梗阻部位，达到诊断要求，断要求，但其为创伤性检查。但其为创伤性检查。USG、CT均可达到诊断目的，但均可达到诊断目的，但MR能进一步明能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于敏感性、特异性和准确性均高于USG和和CT，是诊是诊断胆管癌的可靠、无创方法。断胆管癌的可靠、无创方法。比较影像学比较影像学2020/11/376人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。2020/11/3772020/11/378医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱