痛性糖尿病神经病变的中西医治疗.ppt

痛性糖尿病神经病变的中西医治疗糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变分型远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变局灶性单局灶性单神经病变神经病变近端运动近端运动神经病变神经病变u 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型u 一侧下肢近端严重疼痛为多见，伴迅速进展的一侧下肢近端严重疼痛为多见，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩，是肌肉最常受到累与的类型肌无力和肌萎缩，是肌肉最常受到累与的类型u 或称单神经病变，可累与单颅神经或脊神经。颅或称单神经病变，可累与单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经。神经、三叉神经及听神经。2糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变分型非对称性的多发非对称性的多发局灶性神经病变局灶性神经病变多发神经多发神经根病变根病变自主神经自主神经病变病变u 同时累与多个单神经的神经病变称为多灶性同时累与多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u 可累与心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累与心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。3痛性糖尿病神经病变（痛性糖尿病神经病变（PDNPDN）5痛性糖尿病神经病变（痛性糖尿病神经病变（PDNPDN）6PDNPPDNP的流行病学特点的流行病学特点uu周围神经病变是最常见的周围神经病变是最常见的周围神经病变是最常见的周围神经病变是最常见的DMDMDMDM慢性并发症，约慢性并发症，约慢性并发症，约慢性并发症，约30-50%30-50%30-50%30-50%。1626%1626%1626%1626%的的的的DMDMDMDM发生发生发生发生PDNPPDNPPDNPPDNP，占，占，占，占DNPDNPDNPDNP的的的的4050%4050%4050%4050%PDNPDNPDNPDN：unreported(12.5%)untreated(39%).unreported(12.5%)untreated(39%).unreported(12.5%)untreated(39%).unreported(12.5%)untreated(39%).uuU.KU.KU.KU.K的调查的调查的调查的调查病程病程病程病程15-2015-2015-2015-20年的年的年的年的DMDMDMDM患者，约患者，约患者，约患者，约50%50%50%50%发生发生发生发生PDNP PDNP PDNP PDNP 仅仅仅仅 65%65%65%65%的患者接受治疗的患者接受治疗的患者接受治疗的患者接受治疗其中其中其中其中77%77%77%77%神经痛持续神经痛持续神经痛持续神经痛持续5 5 5 5年以上，年以上，年以上，年以上，23%23%23%23%至少持续至少持续至少持续至少持续1 1 1 1年后缓解年后缓解年后缓解年后缓解 Daousi C,et al.Diabet Med 2004;21:976982.Boulton,A.J.et al.Diabetes Care 28,956962(20057评估美国神经性疼痛的发病率评估美国神经性疼痛的发病率*症状症状例数例数糖尿病痛性神经病糖尿病痛性神经病6060万（万（15.5%)15.5%)疱疹后神经痛500,000癌症相关性疼痛200,000脊髓损伤120,000灼性神经痛及反射交感性营养不良 100,000HIV-相关性疼痛100,000多发性硬化50,000幻觉痛50,000中风后疼痛30,000三叉神经痛15,000下腰痛2,100,000总计（除外背痛）1,765,000总计（包括背痛）总计（包括背痛）386.5386.5万万*27*27亿人接受调查亿人接受调查Adapted from Bennett GJ.Hosp Pract.1998;33;95-114.Adapted from Bennett GJ.Hosp Pract.1998;33;95-114.1.Schifitto G et al.Neurology.2002.58;1764-1768.1.Schifitto G et al.Neurology.2002.58;1764-1768.8病因和发病机制病因和发病机制主要因素主要因素氧化应激氧化应激遗传因素遗传因素神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF)缺乏缺乏维生素缺乏维生素缺乏环境因素环境因素代谢紊乱代谢紊乱血管性缺血血管性缺血缺氧缺氧自身免疫自身免疫因素因素9PDNPDN的疼痛机制的疼痛机制uuDPNDPNDPNDPN的机制也参与的机制也参与的机制也参与的机制也参与PDNPDNPDNPDN的发生的发生的发生的发生uu根据基础研究推测：根据基础研究推测：根据基础研究推测：根据基础研究推测：传导疼痛的有髓纤维传导疼痛的有髓纤维传导疼痛的有髓纤维传导疼痛的有髓纤维(A(A(A(Adelta)delta)delta)delta)和无髓纤维和无髓纤维和无髓纤维和无髓纤维C(CC(CC(CC(C纤维纤维纤维纤维)受损或再生时受损或再生时受损或再生时受损或再生时可产生自发性神经冲动可产生自发性神经冲动可产生自发性神经冲动可产生自发性神经冲动高血糖本身能够增加疼痛感受。高血糖本身能够增加疼痛感受。高血糖本身能够增加疼痛感受。高血糖本身能够增加疼痛感受。脊髓背角神经元兴奋性过高和自发性活动过强：丫一氨基丁酸脊髓背角神经元兴奋性过高和自发性活动过强：丫一氨基丁酸脊髓背角神经元兴奋性过高和自发性活动过强：丫一氨基丁酸脊髓背角神经元兴奋性过高和自发性活动过强：丫一氨基丁酸(GABA)(GABA)(GABA)(GABA)在疼痛的脊髓调制中主要是抑制性神经递质。在疼痛的脊髓调制中主要是抑制性神经递质。在疼痛的脊髓调制中主要是抑制性神经递质。在疼痛的脊髓调制中主要是抑制性神经递质。PDZPDZPDZPDZ蛋白能调节蛋白能调节蛋白能调节蛋白能调节G G G G蛋白偶联受体蛋白偶联受体蛋白偶联受体蛋白偶联受体(GPRC)(GPRC)(GPRC)(GPRC)信号传导特性，与神经病理性信号传导特性，与神经病理性信号传导特性，与神经病理性信号传导特性，与神经病理性疼痛的产生和弱化疼痛的产生和弱化疼痛的产生和弱化疼痛的产生和弱化5 5 5 5一一一一HTHTHTHT的作用相关。的作用相关。的作用相关。的作用相关。10PDNPDN的疼痛机制的疼痛机制11PDNPDN的疼痛机制的疼痛机制12PDNPDN的诊断的诊断uDPNDPNDPNDPN？u疼痛的病史回顾疼痛的病史回顾疼痛的病史回顾疼痛的病史回顾u疼痛的评价（严重程度、频率）疼痛的评价（严重程度、频率）疼痛的评价（严重程度、频率）疼痛的评价（严重程度、频率）-量化量化量化量化u生活质量、精神情绪评价生活质量、精神情绪评价生活质量、精神情绪评价生活质量、精神情绪评价u排除其它神经疼的病因排除其它神经疼的病因排除其它神经疼的病因排除其它神经疼的病因症状性诊断症状性诊断13鉴别诊断鉴别诊断uu创伤性疼痛创伤性疼痛创伤性疼痛创伤性疼痛 uu 非糖尿病原因的神经痛非糖尿病原因的神经痛非糖尿病原因的神经痛非糖尿病原因的神经痛继发于肿瘤浸润的神经病继发于肿瘤浸润的神经病继发于肿瘤浸润的神经病继发于肿瘤浸润的神经病中毒中毒中毒中毒(e.g.(e.g.(e.g.(e.g.酒精酒精酒精酒精)感染：疱疹后疼痛、感染：疱疹后疼痛、感染：疱疹后疼痛、感染：疱疹后疼痛、HIVHIVHIVHIV感觉神经病感觉神经病感觉神经病感觉神经病 医源性：乳腺切除术后疼痛医源性：乳腺切除术后疼痛医源性：乳腺切除术后疼痛医源性：乳腺切除术后疼痛 、药物相关、药物相关、药物相关、药物相关(如化疗如化疗如化疗如化疗)其它综合征：幻肢痛、三叉神经痛、中枢性神经痛综合征、中其它综合征：幻肢痛、三叉神经痛、中枢性神经痛综合征、中其它综合征：幻肢痛、三叉神经痛、中枢性神经痛综合征、中其它综合征：幻肢痛、三叉神经痛、中枢性神经痛综合征、中枢性卒中后疼痛综合征、多发性硬化疼痛、帕金森病疼痛、脊枢性卒中后疼痛综合征、多发性硬化疼痛、帕金森病疼痛、脊枢性卒中后疼痛综合征、多发性硬化疼痛、帕金森病疼痛、脊枢性卒中后疼痛综合征、多发性硬化疼痛、帕金森病疼痛、脊髓损伤疼痛髓损伤疼痛髓损伤疼痛髓损伤疼痛14糖尿病痛性神经病变的生理和心理症状糖尿病痛性神经病变的生理和心理症状生理症状生理症状uu持续疼痛、烧灼和瘙痒持续疼痛、烧灼和瘙痒持续疼痛、烧灼和瘙痒持续疼痛、烧灼和瘙痒uu复发性的严重针刺样或切割样疼复发性的严重针刺样或切割样疼复发性的严重针刺样或切割样疼复发性的严重针刺样或切割样疼痛痛痛痛uu轻触摸的疼痛反应轻触摸的疼痛反应轻触摸的疼痛反应轻触摸的疼痛反应uu痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏uu感觉过敏（对触摸过度反应）感觉过敏（对触摸过度反应）感觉过敏（对触摸过度反应）感觉过敏（对触摸过度反应）uu感觉和感觉和感觉和感觉和/或睡眠异常或睡眠异常或睡眠异常或睡眠异常心理症状心理症状uu失眠或思睡失眠或思睡失眠或思睡失眠或思睡uu焦虑、抑郁焦虑、抑郁焦虑、抑郁焦虑、抑郁uu厌食厌食厌食厌食-体重下降体重下降体重下降体重下降uu性欲减退性欲减退性欲减退性欲减退uu自杀倾向自杀倾向自杀倾向自杀倾向uu生活质量下降生活质量下降生活质量下降生活质量下降15糖尿病痛性神经病变表现糖尿病痛性神经病变表现u急性痛性神经病变：持续时间在急性痛性神经病变：持续时间在急性痛性神经病变：持续时间在急性痛性神经病变：持续时间在3-63-63-63-6个月内（包括胰岛个月内（包括胰岛个月内（包括胰岛个月内（包括胰岛素神经炎综合征）素神经炎综合征）素神经炎综合征）素神经炎综合征）u慢性痛性神经病变：持续慢性痛性神经病变：持续慢性痛性神经病变：持续慢性痛性神经病变：持续3-63-63-63-6个月以上个月以上个月以上个月以上 u细纤维神经病变细纤维神经病变细纤维神经病变细纤维神经病变u粗纤维神经病变粗纤维神经病变粗纤维神经病变粗纤维神经病变16急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)uuinsulin neuritisinsulin neuritisinsulin neuritisinsulin neuritis：胰岛素（磺脲类）治疗后，自限：胰岛素（磺脲类）治疗后，自限：胰岛素（磺脲类）治疗后，自限：胰岛素（磺脲类）治疗后，自限uu糖尿病早期感觉异常和疼痛（细纤维病变）糖尿病早期感觉异常和疼痛（细纤维病变）糖尿病早期感觉异常和疼痛（细纤维病变）糖尿病早期感觉异常和疼痛（细纤维病变）uu夜间加剧，足部比手多见夜间加剧，足部比手多见夜间加剧，足部比手多见夜间加剧，足部比手多见uu疼痛的表现和程度异质性明显：疼痛的表现和程度异质性明显：疼痛的表现和程度异质性明显：疼痛的表现和程度异质性明显：严重的自发疼痛严重时可致残；严重的自发疼痛严重时可致残；严重的自发疼痛严重时可致残；严重的自发疼痛严重时可致残；对疼痛的描述可以有烧灼、针刺、尖锐疼等；对疼痛的描述可以有烧灼、针刺、尖锐疼等；对疼痛的描述可以有烧灼、针刺、尖锐疼等；对疼痛的描述可以有烧灼、针刺、尖锐疼等；伴随疼痛还有感觉异常和感觉扭曲：麻木、针刺、冷感伴随疼痛还有感觉异常和感觉扭曲：麻木、针刺、冷感伴随疼痛还有感觉异常和感觉扭曲：麻木、针刺、冷感伴随疼痛还有感觉异常和感觉扭曲：麻木、针刺、冷感17uu糖尿病性神经恶液质：糖尿病性神经恶液质：糖尿病性神经恶液质：糖尿病性神经恶液质：严重抑郁和体重下降；严重抑郁和体重下降；严重抑郁和体重下降；严重抑郁和体重下降；男性多见；男性多见；男性多见；男性多见；可发生糖尿病的任何阶段；可发生糖尿病的任何阶段；可发生糖尿病的任何阶段；可发生糖尿病的任何阶段；自限性，对简单的对症治疗反应好自限性，对简单的对症治疗反应好自限性，对简单的对症治疗反应好自限性，对简单的对症治疗反应好uu急性痛性神经病变需要通过排除其他多种急性痛性细纤维神经急性痛性神经病变需要通过排除其他多种急性痛性细纤维神经急性痛性神经病变需要通过排除其他多种急性痛性细纤维神经急性痛性神经病变需要通过排除其他多种急性痛性细纤维神经病变而诊断病变而诊断病变而诊断病变而诊断急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)(Acute Painful Neuropathy)18慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变(Chronic Painful NeuropathyChronic Painful NeuropathyChronic Painful NeuropathyChronic Painful Neuropathy)uu发生比较晚，持续时间长，衰弱发生比较晚，持续时间长，衰弱发生比较晚，持续时间长，衰弱发生比较晚，持续时间长，衰弱uu症状从感觉伤失到发生自发疼痛，往往同时存在；且疼痛消失并症状从感觉伤失到发生自发疼痛，往往同时存在；且疼痛消失并症状从感觉伤失到发生自发疼痛，往往同时存在；且疼痛消失并症状从感觉伤失到发生自发疼痛，往往同时存在；且疼痛消失并不是症状改善而可能是神经元损伤不是症状改善而可能是神经元损伤不是症状改善而可能是神经元损伤不是症状改善而可能是神经元损伤uu神经痛：自发性疼痛、刺激依赖性疼痛和刺激诱发疼痛神经痛：自发性疼痛、刺激依赖性疼痛和刺激诱发疼痛神经痛：自发性疼痛、刺激依赖性疼痛和刺激诱发疼痛神经痛：自发性疼痛、刺激依赖性疼痛和刺激诱发疼痛uu常导致对麻醉药和止痛药耐受，甚至成瘾常导致对麻醉药和止痛药耐受，甚至成瘾常导致对麻醉药和止痛药耐受，甚至成瘾常导致对麻醉药和止痛药耐受，甚至成瘾uu对各种治疗抵抗对各种治疗抵抗对各种治疗抵抗对各种治疗抵抗19细纤维神经病变细纤维神经病变细纤维神经病变细纤维神经病变(Small-Fiber Neuropathies)Small-Fiber Neuropathies)Small-Fiber Neuropathies)Small-Fiber Neuropathies)uuC C C C纤维性疼痛纤维性疼痛纤维性疼痛纤维性疼痛uu烧灼或刀刺性痛烧灼或刀刺性痛烧灼或刀刺性痛烧灼或刀刺性痛 ，疼痛比较表浅，疼痛比较表浅，疼痛比较表浅，疼痛比较表浅uu触觉疼（非疼痛刺激引起）触觉疼（非疼痛刺激引起）触觉疼（非疼痛刺激引起）触觉疼（非疼痛刺激引起）uu痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏uu感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常uu感觉迟钝感觉迟钝感觉迟钝感觉迟钝uu痛觉和温度觉伤失痛觉和温度觉伤失痛觉和温度觉伤失痛觉和温度觉伤失uu内脏痛觉伤失内脏痛觉伤失内脏痛觉伤失内脏痛觉伤失uu自主神经功能异常：出汗、皮肤干等自主神经功能异常：出汗、皮肤干等自主神经功能异常：出汗、皮肤干等自主神经功能异常：出汗、皮肤干等20粗纤维神经病变粗纤维神经病变粗纤维神经病变粗纤维神经病变(Large-Fiber Neuropathies)(Large-Fiber Neuropathies)(Large-Fiber Neuropathies)(Large-Fiber Neuropathies)uu粗纤维支配：运动功能、震动觉、位置觉、温度觉粗纤维支配：运动功能、震动觉、位置觉、温度觉粗纤维支配：运动功能、震动觉、位置觉、温度觉粗纤维支配：运动功能、震动觉、位置觉、温度觉uu感觉和感觉和感觉和感觉和/或运动神经病变或运动神经病变或运动神经病变或运动神经病变uu深部深部深部深部“咬咬咬咬”痛痛痛痛uu震动觉、位置觉伤失震动觉、位置觉伤失震动觉、位置觉伤失震动觉、位置觉伤失uu深腱反射伤失深腱反射伤失深腱反射伤失深腱反射伤失uu足部发热足部发热足部发热足部发热-“hot foothot foothot foothot foot”uu肢体无力肢体无力肢体无力肢体无力uu症状比较轻微，包括麻木、踏棉花感等症状比较轻微，包括麻木、踏棉花感等症状比较轻微，包括麻木、踏棉花感等症状比较轻微，包括麻木、踏棉花感等 uu发生发生发生发生“Charcot foot.”Charcot foot.”Charcot foot.”Charcot foot.”危险增加危险增加危险增加危险增加21疼痛评分疼痛评分与与问卷量表问卷量表LANSS LANSS LANSS LANSS 疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分麦吉疼痛问卷麦吉疼痛问卷麦吉疼痛问卷麦吉疼痛问卷视觉模拟视觉模拟视觉模拟视觉模拟与与与与口头描述评分神经病变疼痛评分口头描述评分神经病变疼痛评分口头描述评分神经病变疼痛评分口头描述评分神经病变疼痛评分神经病变总体症状评分神经病变总体症状评分神经病变总体症状评分神经病变总体症状评分Dycks Dycks Dycks Dycks 神经病分级神经病分级神经病分级神经病分级22疼痛强度评估疼痛强度评估-直观模拟量表直观模拟量表23PDNPDN的治疗的治疗u积极控制血糖是治疗最根本和最重要的手段积极控制血糖是治疗最根本和最重要的手段u基于神经病变发病机制的治疗基于神经病变发病机制的治疗u症状治疗：神经痛的治疗症状治疗：神经痛的治疗 u危险因子和并发症的干预和治疗危险因子和并发症的干预和治疗242 2型糖尿病患者的慢性并发症与多因素干预型糖尿病患者的慢性并发症与多因素干预N Engl J Med 2003;348:383-393变量变量相关风险相关风险（9595CICI）P P值值肾病肾病039(0.17-0.87)039(0.17-0.87)0.0030.003视网膜病变视网膜病变0.42(0.21-0.86)0.42(0.21-0.86)0.020.02自主神经病变自主神经病变0.37(0.18-0.79)0.37(0.18-0.79)0.0020.002周围神经病变周围神经病变1.09(0.54-2.22)1.09(0.54-2.22)0.660.660.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.50.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5强化治疗更优强化治疗更优强化治疗更优强化治疗更优常规治疗更优常规治疗更优常规治疗更优常规治疗更优25针对神经病变发病机制的治疗针对神经病变发病机制的治疗uu醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂(ARIs)(ARIs)(ARIs)(ARIs)uu抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂-依达拉奉依达拉奉依达拉奉依达拉奉(Edaravone(Edaravone(Edaravone(Edaravone）、）、）、）、-硫辛酸（硫辛酸（硫辛酸（硫辛酸（ALA)ALA)ALA)ALA)uuPKCPKCPKCPKC抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂uu 亚麻酸（亚麻酸（亚麻酸（亚麻酸（g g g g-Linolenic Acid-Linolenic Acid）uu改善神经缺血改善神经缺血改善神经缺血改善神经缺血/缺氧状态缺氧状态缺氧状态缺氧状态uu神经营养因子（神经营养因子（神经营养因子（神经营养因子（neurotrophic factorsneurotrophic factorsneurotrophic factorsneurotrophic factors）uu神经内分泌调节药物：神经妥乐平，激素神经内分泌调节药物：神经妥乐平，激素神经内分泌调节药物：神经妥乐平，激素神经内分泌调节药物：神经妥乐平，激素26-硫辛酸硫辛酸治疗治疗DPNDPN的作用机制的作用机制Uma Singh and Ishwarlal Jialal，Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes，Nutr Rev.2008，66(11):646-57.章晓燕等，-硫辛酸与糖尿病周围神经病变.国外医学内分泌血分册,2005,25(4):262-4-硫辛酸硫辛酸27-硫辛酸硫辛酸改善改善DPNDPN症状和体征症状和体征Ziegler D,et al.Treatment of Symptomatic Diabetic Polyneuropathy With the Antioxidant-Lipoic Acid:a Meta-Analysis.Diabet Med 2004;21(2):114-12128PKCPKC抑制剂抑制剂-鲁伯斯塔鲁伯斯塔uu鲁伯斯塔（鲁伯斯塔（鲁伯斯塔（鲁伯斯塔（ruboxistaurin mesylate ruboxistaurin mesylate ruboxistaurin mesylate ruboxistaurin mesylate）抑制）抑制）抑制）抑制PKCPKCPKCPKCuuFDAFDAFDAFDA批准用于治疗中到重度非增殖性糖尿病视网膜病变批准用于治疗中到重度非增殖性糖尿病视网膜病变批准用于治疗中到重度非增殖性糖尿病视网膜病变批准用于治疗中到重度非增殖性糖尿病视网膜病变uu在糖尿病肾病治疗的适应症在糖尿病肾病治疗的适应症在糖尿病肾病治疗的适应症在糖尿病肾病治疗的适应症-上市注册试验上市注册试验上市注册试验上市注册试验uu症状性症状性症状性症状性PDN-RCTPDN-RCTPDN-RCTPDN-RCT研究结果研究结果研究结果研究结果-disappointed-disappointed-disappointed-disappointed29-亚麻酸（亚麻酸（Linolenic acidLinolenic acid）uu多中心，随机，双盲，平行组，多中心，随机，双盲，平行组，多中心，随机，双盲，平行组，多中心，随机，双盲，平行组，1 1 1 1年年年年uu111 111 111 111 例，例，例，例，GLA 480 mg/day vs GLA 480 mg/day vs GLA 480 mg/day vs GLA 480 mg/day vs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂uu上下肢上下肢上下肢上下肢 MNCV,SNAP,CMAP,MNCV,SNAP,CMAP,MNCV,SNAP,CMAP,MNCV,SNAP,CMAP,冷热阈值冷热阈值冷热阈值冷热阈值,感觉感觉感觉感觉,腱反射腱反射腱反射腱反射,与肌肉力量与肌肉力量与肌肉力量与肌肉力量的标准测试的标准测试的标准测试的标准测试uu1 1 1 1年后所有年后所有年后所有年后所有16161616项参数均显著改善项参数均显著改善项参数均显著改善项参数均显著改善 ，代谢控制好的有效性更佳，代谢控制好的有效性更佳，代谢控制好的有效性更佳，代谢控制好的有效性更佳uu结论：结论：结论：结论：GLAGLAGLAGLA能显著改善能显著改善能显著改善能显著改善DPNDPNDPNDPN的症状和电生理参数的症状和电生理参数的症状和电生理参数的症状和电生理参数 Diabetes Care.1993 Jan;16(1):8-15.30改善神经缺血改善神经缺血/缺氧状态缺氧状态uu血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI(ACEI(ACEI(ACEI）介导内皮来源舒张因子介导内皮来源舒张因子介导内皮来源舒张因子介导内皮来源舒张因子(EDRF)(EDRF)(EDRF)(EDRF)的释放和血管内皮依赖的血管舒张的释放和血管内皮依赖的血管舒张的释放和血管内皮依赖的血管舒张的释放和血管内皮依赖的血管舒张证实可以提高轻微神经病变的电生理评估（非证实可以提高轻微神经病变的电生理评估（非证实可以提高轻微神经病变的电生理评估（非证实可以提高轻微神经病变的电生理评估（非RCTRCTRCTRCT研究）研究）研究）研究）群多普利提高腓神经运动纤维群多普利提高腓神经运动纤维群多普利提高腓神经运动纤维群多普利提高腓神经运动纤维NCVNCVNCVNCV、M M M M波波幅和波波幅和波波幅和波波幅和F F F F波潜伏波潜伏波潜伏波潜伏uu前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E(PGE)E(PGE)E(PGE)E(PGE)：扩张血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集；对受：扩张血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集；对受：扩张血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集；对受：扩张血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集；对受损神经功能的恢复也有促进作用损神经功能的恢复也有促进作用损神经功能的恢复也有促进作用损神经功能的恢复也有促进作用uu西洛他唑西洛他唑西洛他唑西洛他唑31改善神经营养与促进神经生长改善神经营养与促进神经生长uu维生素维生素维生素维生素B12-B12-B12-B12-甲钴胺甲钴胺甲钴胺甲钴胺uuBenfotiamineBenfotiamineBenfotiamineBenfotiamine：脂溶性维生素：脂溶性维生素：脂溶性维生素：脂溶性维生素B1B1B1B1uurhNGFrhNGFrhNGFrhNGF：于：于：于：于PDNPDNPDNPDN患者神经轴索的修复和再生患者神经轴索的修复和再生患者神经轴索的修复和再生患者神经轴索的修复和再生uu胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（IGF-1)IGF-1)IGF-1)IGF-1)uu神经营养因子一神经营养因子一神经营养因子一神经营养因子一3(NT-3)3(NT-3)3(NT-3)3(NT-3)uu人肝细胞生长因子人肝细胞生长因子人肝细胞生长因子人肝细胞生长因子(HGF)(HGF)(HGF)(HGF)32控制神经痛的目标控制神经痛的目标uu恢复抑制性神经递质恢复抑制性神经递质恢复抑制性神经递质恢复抑制性神经递质-GABA-GABA-GABA-GABAuu阻断外周神经的敏感性阻断外周神经的敏感性阻断外周神经的敏感性阻断外周神经的敏感性-阻断钠通道阻断钠通道阻断钠通道阻断钠通道uu阻断中枢敏感性阻断中枢敏感性阻断中枢敏感性阻断中枢敏感性uu在在在在2 2 2 2亚单位调整亚单位调整亚单位调整亚单位调整Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通道通道通道通道33DPNDPN的疼痛症状治疗的疼痛症状治疗-抗抑郁药抗抑郁药u三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药突触后去甲肾上腺素和血清素的再摄取突触后去甲肾上腺素和血清素的再摄取突触后去甲肾上腺素和血清素的再摄取突触后去甲肾上腺素和血清素的再摄取最有效；拟胆碱能的副作用最有效；拟胆碱能的副作用最有效；拟胆碱能的副作用最有效；拟胆碱能的副作用(低血压等）低血压等）低血压等）低血压等）阿米替林或去甲替林阿米替林或去甲替林阿米替林或去甲替林阿米替林或去甲替林 10 mg10 mg10 mg10 mg睡前（到睡前（到睡前（到睡前（到25mg25mg25mg25mg）单用或与加巴喷汀（单用或与加巴喷汀（单用或与加巴喷汀（单用或与加巴喷汀（gabapentingabapentingabapentingabapentin）联用）联用）联用）联用.pharmacotherapy 2001;21(9):1070-108134SNRIsSNRIs类抗抑郁药类抗抑郁药u去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂：去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂：去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂：去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂：马普替林马普替林马普替林马普替林maprotiline(ludiomil)maprotiline(ludiomil)maprotiline(ludiomil)maprotiline(ludiomil)曲唑酮曲唑酮曲唑酮曲唑酮(trazodone):-trazodone):-trazodone):-trazodone):-有效，缺乏有效，缺乏有效，缺乏有效，缺乏RCTRCTRCTRCT研究研究研究研究文拉法新（文拉法新（文拉法新（文拉法新（venlafaxinevenlafaxinevenlafaxinevenlafaxine）:副作用小，缺乏副作用小，缺乏副作用小，缺乏副作用小，缺乏RCTRCTRCTRCT研究研究研究研究度洛西汀（度洛西汀（度洛西汀（度洛西汀（duloxetineduloxetineduloxetineduloxetine）-FDA-FDA-FDA-FDA批准批准批准批准35度洛西汀改善度洛西汀改善24h24h平均疼痛积分平均疼痛积分Pain 2005;116:109118.36DPNDPN的疼痛症状治疗的疼痛症状治疗-抗惊厥药抗惊厥药uu普瑞巴林（普瑞巴林（普瑞巴林（普瑞巴林（pregabalin pregabalin pregabalin pregabalin）FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于PDNPDNPDNPDNuu加巴喷汀（加巴喷汀（加巴喷汀（加巴喷汀（gabapentin gabapentin gabapentin gabapentin）:FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于PDNPDNPDNPDN作用机制不明；作用机制不明；作用机制不明；作用机制不明；耐受性好；有效性与三环类相似；耐受性好；有效性与三环类相似；耐受性好；有效性与三环类相似；耐受性好；有效性与三环类相似；剂量剂量剂量剂量 900 mg/d to 3600 mg/d900 mg/d to 3600 mg/d900 mg/d to 3600 mg/d900 mg/d to 3600 mg/d uu卡马西平（卡马西平（卡马西平（卡马西平（carbamazepinecarbamazepinecarbamazepinecarbamazepine）:阻断突触前作用；降低兴奋性神经递质的释放阻断突触前作用；降低兴奋性神经递质的释放阻断突触前作用；降低兴奋性神经递质的释放阻断突触前作用；降低兴奋性神经递质的释放 镇痛作用迅速；镇痛作用迅速；镇痛作用迅速；镇痛作用迅速；50-10050-10050-10050-100mg BIDmg BIDmg BIDmg BID，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量 1200mg/d1200mg/d1200mg/d1200mg/duu苯妥英钠（苯妥英钠（苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinphenytoinphenytoinphenytoin）:改善疼痛和感觉异常改善疼痛和感觉异常改善疼痛和感觉异常改善疼痛和感觉异常 (100 mg (100 mg (100 mg (100 mg tidtidtidtid)uu苯二氮（苯二氮（苯二氮（苯二氮（benzodiazepinesbenzodiazepinesbenzodiazepinesbenzodiazepines）和丙戊酸（）和丙戊酸（）和丙戊酸（）和丙戊酸（valproic acidvalproic acidvalproic acidvalproic acid）：需）：需）：需）：需RCTRCTRCTRCTuu拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪 lamotrigine(Lamictallamotrigine(Lamictallamotrigine(Lamictallamotrigine(Lamictal):):):):有效；无有效；无有效；无有效；无RCTRCTRCTRCT研究研究研究研究pharmacotherapy 2001;21(9):1070-108137DPNDPN的疼痛症状治疗的疼痛症状治疗-其它其它止痛药止痛药 uu阿片类药物（阿片类药物（阿片类药物（阿片类药物（opoidsopoidsopoidsopoids）:辅助止痛，迅速辅助止痛，迅速辅助止痛，迅速辅助止痛，迅速易耐受易耐受易耐受易耐受 ，成瘾等，成瘾等，成瘾等，成瘾等曲马多（曲马多（曲马多（曲马多（tramadoltramadoltramadoltramadol）、）、）、）、羟考酮（羟考酮（羟考酮（羟考酮（Oxycodone Oxycodone Oxycodone Oxycodone）、吗啡）、吗啡）、吗啡）、吗啡uu非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs）:uu辣椒素（辣椒素（辣椒素（辣椒素（capsaicincapsaicincapsaicincapsaicin，外用），外用），外用），外用）:去除去除去除去除P P P P物质物质物质物质极少全身不良事件极少全身不良事件极少全身不良事件极少全身不良事件pain reduction(40%vs 27.8%placebo)pain reduction(40%vs 27.8%placebo)pain reduction(40%vs 27.8%placebo)pain reduction(40%vs 27.8%placebo)口服药物不能耐受时的选择口服药物不能耐受时的选择口服药物不能耐受时的选择口服药物不能耐受时的选择 38DPNDPN的疼痛症状治疗的疼痛症状治疗-其它其它止痛药止痛药 uu抗帕金森药物抗帕金森药物抗帕金森药物抗帕金森药物-左旋多巴（左旋多巴（左旋多巴（左旋多巴（levodopalevodopalevodopalevodopa ）uualpha-alpha-alpha-alpha-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂-可乐定（可乐定（可乐定（可乐定（clonidine clonidine clonidine clonidine）uu己酮可可碱（己酮可可碱（己酮可可碱（己酮可可碱（pentoxifylline pentoxifylline pentoxifylline pentoxifylline）:uu右美沙芬（右美沙芬（右美沙芬（右美沙芬（dextromethorphandextromethorphandextromethorphandextromethorphan）:拮抗谷氨酸受体（弱）拮抗谷氨酸受体（弱）拮抗谷氨酸受体（弱）拮抗谷氨酸受体（弱）uu抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药:阻断钠通道，适用于切割痛或烧灼痛阻断钠通道，适用于切割痛或烧灼痛阻断钠通道，适用于切割痛或烧灼痛阻断钠通道，适用于切割痛或烧灼痛美西律（美西律（美西律（美西律（mexiletinemexiletinemexiletinemexiletine）-150 to 200 mg2x/d-150 to 200 mg2x/d-150 to 200 mg2x/d-150 to 200 mg2x/d利多卡因（利多卡因（利多卡因（利多卡因（lidocainelidocainelidocainelidocaine）39DPNDPN的疼痛症状治疗的疼痛症状治疗-中医中药与非药物治疗中医中药与非药物治疗u中药中药中药中药u针灸针灸针灸针灸u经皮电刺激神经（经皮电刺激神经（经皮电刺激神经（经皮电刺激神经（Transcutaneous Electrical Nerve Transcutaneous Electrical Nerve Transcutaneous Electrical Nerve Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Stimulation Stimulation Stimulation，TENS)TENS)TENS)TENS)u调频电磁刺激神经治疗调频电磁刺激神经治疗调频电磁刺激神经治疗调频电磁刺激神经治疗40PDNPDN治疗指南治疗指南uu2010201020102010年英国国家卫生与临床优化研究所年英国国家卫生与临床优化研究所年英国国家卫生与临床优化研究所年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)(NICE)(NIC