急诊医学急重症评分制定脑死亡临床诊断.ppt

急急诊医学急重症医学急重症评分制定分制定脑死亡死亡临床床诊断断第一节 急诊危重病评分制定o20世纪70年代起，创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统o评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系o评分采用三大类参数：生理参数、解剖参数、年龄参数o评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估一、急性生理和慢性健康评估（the acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)APACHE评分系统o1981年美国Knaus等创立。oAPACHE 理论基础:（1）任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。（2）预后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力；前者由异常生理指标反映，后者与年龄和原健康状况有关。o1985年Knaus 推出APACHE，临床应用最普及。oAPACHE 作用（1）APACHE 评分10分为轻患者；20分为极危重患者，死亡率高。（2）根据评分，合理使用医疗资源，评价药效和治疗、护理效果。o1991年Knaus 又创立APACHE 表表1 APACHE 评分系统评分系统生理参数生理参数+4分分+3分分+2分分+1分分0分分+1分分+2分分+3分分+4分分直直肠肠温度（温度（）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9平均平均动动脉脉压压（kPa）21.317.33-21.3014.67-17.209.33-14.536.67-9.206.53心率（次心率（次/分）分）180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸（次呼吸（次/分）分）5035-4925-3412-2410-116-95肺泡肺泡动动脉氧分脉氧分压压差差A-aDO2(FiO2 250%)kPa或或PaO2(FiO2 250%）kPa66.746.67-66.5326.67-46.5326.67PO2 29.339.33PO2 28.23-8.23-9.339.33PO2 27.33-8.00PO2 27.33动动脉脉pH值值7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15血清血清Na+(mmol/L)180160-179155-159150-154130-149120-129111-119血清血清K+(mmol/L)76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5内生肌内生肌酐酐清除率清除率（mg/100ml）血清肌血清肌酐酐（umol/L）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6血血细细胞比容（胞比容（压积压积）（%）6050-59.946-49.930-45.920-29.920白白细细胞胞计计数数（109/L）4020-39.915-19.93-14.91-2.91GCS=15-患者患者GCSAAPS=以上以上12项项分分数之和数之和血清血清HCO3-(mmol/L)如无血气如无血气结结果果时时5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.915oB 年龄评分年龄（岁）分数440455425564365745756 oC 慢性健康评分如患者有严重器官衰竭或免疫抑制*按以下评分：a.非手术者或急诊手术者 5分b.选择性手术者 2分APACHE 分数分数=A+B+C*注释患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件：（1）肝：活检证实肝硬化和门脉高压；有门脉高压导致上消化道出血史；或肝功能衰竭、肝性脑病（2）心血管：心功能级（轻微活动感心慌、气短）（3）呼吸系统：慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限，如不能登楼或做家务，或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（5.32kPa),或依赖呼吸机（4）肾:接受慢性透析者（5）免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗，长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病二、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score,SAPS)o1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而来。oSAPS简化为14个变量,更省时、省费用。o。oSAPS8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死率极高。表表2 2 简化急性生理评分简化急性生理评分变变量量432101234年年龄龄(岁岁)454546-5556-6566-757575心率心率(次次/分分)180180140-179110-13970-10955-6940-544040收收缩压缩压(kPa)25.3325.3320.00-25.2010.67-19.877.33-33.97.337.33直直肠肠温温度度(0C)414139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.93030自主呼自主呼吸吸频频率率(次次/分分)或机械或机械通气或通气或CPAP505035-4925-3412-2410-116-96 6尿量尿量(L/24h)5.005.003.50-4.990.70-3.490.50-0.690.20-0.490.200.20血尿素血尿素氮氮(mmol/L)55.055.036.0-54.929.0-35.97.5-28.93.5-7.43.53.5血血细细胞胞比容比容(%)60.060.050.0-59.946.0-49.930.0-45.920.0-29.92020白白细细胞胞计计数数(10(109 9/L)L)40.040.020.0-39.915.0-19.93.0-14.91.0-2.91.01.0血糖血糖(mmol/L)44.544.527.8-44.414.0-27.73.9-13.92.8-3.81.6-2.71.61.6血血K+(mmol/L)7.07.06.0-6.95.5-5.93.5-5.43.0-3.42.5-2.92.52.5血血Na+(mmol/L)180180161-179156-160151-155130-150120-129110-119110110血血HCO3(mmol/L)40.040.030.0-39.920.0-29.910.0-19.95.0-9.95.05.0GCS S13-1510-127-94-63三、格拉斯哥昏迷记分法o1974年Jennett 提出格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale,GCS)。oGCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准；是ICU判断危重患者预后的常用方法；GCS评分越低，死亡越高。oGCS 1315分 轻型颅脑损伤oGCS 9 12分 中型颅脑损伤oGCS 6 8分 重型颅脑损伤oGCS 3 5 分 特重型颅脑损伤oGCS 6分 植物人oGCS 3分 死亡表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准检查项检查项目目 分数分数1.睁睁眼反射眼反射 自然自然睁睁眼眼 4 呼呼唤唤后后睁睁眼眼 3 刺激后刺激后睁睁眼眼 2 无反无反应应 12.语语言反言反应应 会会话话正确正确 5 会会话错误话错误 4 单单音音语语言言 3 呻吟呻吟 2 无反无反应应 13.肢体运肢体运动动反反应应 按指令活按指令活动动 6 刺激后有自然刺激后有自然动动作作 5 刺激后无自然刺激后无自然动动作作 4 去去脑脑强强直直,上肢曲上肢曲,下肢直下肢直 3 去去脑脑强强直直,四肢伸直型四肢伸直型 2 无反无反应应 1四、颅脑损伤后果分级o颅脑损伤后果分级（Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。oGCS与GOS密切相关GOS4-5级 GCS5分以下；GOS1-2级 GCS8分以上。表表4 4 颅脑损伤后果分级颅脑损伤后果分级预预后后 分分级级恢复良好，正常生活，有恢复良好，正常生活，有轻轻度神度神经经障碍障碍 5中度病残，但生活能自理中度病残，但生活能自理 4重度病残，意重度病残，意识识清楚，生活不能自理清楚，生活不能自理 3植物人或植物人状植物人或植物人状态态 2死亡死亡 1五、创伤评分 创伤评分创伤评分o创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。o国外20世纪50年代起发展创伤评分。o创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。o院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前，由救护人员根据伤员的生理学数据，迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重程度的标准。o方法简单、易于掌握，有一定的灵敏度、特异性及准确性。o院前创伤评分院前创伤评分o创伤记分(trauma score，TS)。o改良的创伤记分（revised trauma score，RTS）。o创伤指数(trauma index，TI)。oCRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor and speech)记分法。o院前指数(prehospital index，PHI)。o病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI)、分类对照表(triage checklist)。o院内创伤评分院内创伤评分 以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后 o简明创伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)-创伤严重度评分法(injury severity score，ISS)系统o创伤与损伤严重度评分（trauma injury severity score，TRISS）o创伤严重度评估法(a severity characterization of trauma，ASCOT)o国际疾病分类创伤严重度评分（international classification of disease injury severity score，ICISS）oAPACHE II（acute physiology and chronic health evaluation II）:主要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分o1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。o1992年召开首届创伤评分研讨会,建议：n 院前评分应用PHI及CRAMS方案；n 院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准；n 可用TRISS 和ASCOT方案；n ICU伤员应用APACHE II评分。院前创伤评分院前创伤评分o创伤记分创伤记分(trauma score，TS)oTS按5个部分计分。oA 呼吸：以15s内的次数乘以4。oB 呼吸幅度：浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难表示辅助肌肉或肋间肌均有收缩。oC 收缩压。oD 毛细血管充盈：正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈，超过25s为迟缓。oE GCS评分。o以上以上5项积分相加为创伤评分项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS。见表4。表表5 创伤记分法（创伤记分法（TS）呼吸呼吸等级等级 积分积分呼吸频度呼吸频度等级等级 积分积分收缩压收缩压等级等级 积分积分毛细血管充毛细血管充盈盈等级等级 积分积分 GCS总分总分等级等级 积分积分10-24 4正常 1 90 4正常 214-15 525-35 3浅或困难 070-90 3迟缓 111-13 4 35 250-69 2 无 08-10 3 10 196 oTS分值为413者生理变化显著，抢救效果亦显著。o改良的创伤记分（改良的创伤记分（revised trauma score，RTS）oTS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度，评估严重头部损伤时敏感性较低。o1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RTS)。oRTS是GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）3项指标权重后的代数和。n(式中V为指标值，见表5)表6 RTS评分指标值GCSSBP(mmHg)RR(/min)V13-158910-2949-1276-892936-850-756-924-51-491-513000oRTS分值与预后呈负相关oRTS 法提高了对伤势的正确判断率，在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。o创伤指数创伤指数(trauma index，TI)o1971年Kirkpatrick创立创伤指数。o根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。oOgawa对评分进行修改，记为1、3、5、6分，5项积分相加，总分越高，伤情越重,见表6 表表7 创伤指数记分法（创伤指数记分法（TI）记分记分 1 3 5 6部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤钝器伤、弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹心血管外出血Bp:70-100mmHgP:100-140/minBp:50-70mmHgP:140/minBp50mmHg无脉或36/min发绀、血（气）胸或反常呼吸窒息或呼吸停止神志嗜睡或烦躁木僵或淡漠答不切题浅昏迷逆行遗忘深昏迷再昏迷oTI总分9为轻度或中度损伤。oTI总分1016分为重度。oTI总分17分为极重度。oTI应用简便，适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用。oCRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor and speech)记分记分法法。o1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数，按正常、轻度和重度分别记2、1、0分，5项积分相加。o1985年Clemmer等提出了修正，见表7。项目项目210循环循环毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa呼吸呼吸正常费力，浅或呼吸35无自主呼吸胸腹胸腹均无触痛胸或腹有压痛连枷胸、板状腹、血腹运动运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应言语言语正常（对答切题）言语错乱，语无伦次发音听不懂或不能发音表表8 修正后的修正后的CRAMS记分法记分法oCRAMS分值910：轻度。oCRAMS分值87：重度。oCRAMS分值6：极重度。o Clemmer通过大量临床验证，CRAMS分值8分作为转送创伤中心或大医院的指标，即可包括所有致命性损伤。o 院前指数院前指数(pre hospital index，PHI)oI986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法 有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤，方便急诊室工作。oPHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数，每项评分分别评05分，见表7。oPHI预测指标严格限制于手术或死亡两项，涵盖面大，无假阴性，避免了漏诊和医疗事故。表表9 院前分类指数（院前分类指数（PHI）生理指标生理指标评分参数评分参数评分评分收缩压收缩压100 mmHg86-100 mmHg75-85 mmHg0-74 mmHg0125脉搏脉搏55-119/min120/min50/min035呼吸呼吸正常费力或表浅10/min 或需插管035意识意识正常模糊或烦躁言词不可理解035oPHI 03分者，死亡率为0，手术率2。oPHI 4 20分者，为重伤，死亡率约164，手术率为491。o如有胸腹穿透伤，总分内另加4分。病伤严重度指数病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI)o该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、损伤类型8项数据组成。o现场急救人员根据创伤程度分别记分，标出总分。如患者近期有病史，或者年龄2岁或60岁，总分另加1分。o该指数既可用于创伤，也可用于其他病的紧急评定。见表8。表表10 病、伤严重度指数（病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏脉搏60-100100-140或140或不规则无血压血压（mmHg）100-150/60-90150-200/90-120200/120无皮肤色泽皮肤色泽正常淡红苍白/潮湿发绀呼吸呼吸12-192012 费力无自主呼吸意识水平意识水平回答切题能定向语无伦次，反应迟钝难叫醒丧失出血出血无出血能止血止血困难出血未止住受伤部位受伤部位四肢骨胸头、颈、腹受伤类型受伤类型撕裂挫伤骨折刺伤钝性伤投射性伤oIISI用于创伤用于创伤：nIISI 06，轻伤；nIISI 7 l3分，重伤；nIISI 14 24分，危重；nIISI 25分以上，可能死亡。oIISI用于其他患者用于其他患者：nIISI 0 3分，不需住院；nIISI 4 6分，需住院；nIISI 7 11分，需监护或手术；nIISI 12分以上，死亡可能性大。分类对照表分类对照表(triage checklist)oKane 等根据现场类型应简单、易掌握和准确的要求提出不用记分的类型法。o此法包括7项内容：n收缩压120，呼吸30或12；n头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；n意识丧失或意识水平较低；n腕或踝以上部位的创伤性断肢；n连枷胸；n有2处或2处以上的长骨骨折；n从l5尺以上高度坠落。n凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。o这种不用记分的方法，迅速将有生命危险的重伤员从大批伤员中区分出来，非常适合群体伤的现场分类及战伤现场救护。简明创伤定级标准简明创伤定级标准AIS-ISS系统系统oAIS-ISS评分系统1971年首次发表,是在急诊室评估损伤严重度常用的一个方法。oAIS以解剖损伤为定级标准，用一种简单的数字编码表示损伤程度，以其比较严重度，使损伤术语标准化。oAIS 有AIS-85版、AIS-90版、AIS-2005版 oAIS原则：（1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分；（2）AIS只对损伤本身予以严重度分级，不涉及后果；（3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法；（4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。oAIS 根据人体解剖分为9个区域，并按顺序作为编码的第1位数 oAIS-85从1 9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢 oAIS严重度分为6级：轻度；中度；重度，但不危及生命；重度，危及生命但有存活可能；危重，存活不确定；极危重，存活可能极小。o对同一个部位有2处损伤取最严重的分数，见表8（AIS-85）表表11 简明损伤评分简明损伤评分AIS分数分数头部头部/颈部颈部面部面部胸部胸部腹部腹部四肢四肢/骨盆骨盆体表体表1轻度轻度头部外伤后头部外伤后头晕头晕/头头痛，无意识痛，无意识丧失；颈椎丧失；颈椎扭伤，无骨扭伤，无骨折折口腔内裂口腔内裂伤；鼻骨骨伤；鼻骨骨折；牙齿折折；牙齿折断断/撕脱撕脱/脱脱位位肋骨骨折肋骨骨折*；胸椎扭胸椎扭伤；胸壁伤；胸壁/胸椎挫伤胸椎挫伤（*伴血气伴血气胸或纵隔血胸或纵隔血气加气加1）皮肤擦伤皮肤擦伤/裂伤；阴裂伤；阴囊、囊、阴唇、会阴唇、会阴、阴、尿道浅表尿道浅表裂裂伤；腰扭伤；腰扭伤；血尿伤；血尿挫伤：肘、挫伤：肘、肩、腕、肩、腕、踝，骨折踝，骨折/脱位：指、脱位：指、趾；扭伤：趾；扭伤：肩锁、肩、肩锁、肩、肘、指、腕、肘、指、腕、髌、踝、趾髌、踝、趾擦擦/挫伤挫伤25cm2(手手/面面)，50cm2（躯干）；（躯干）；裂伤裂伤长度长度5cm（手（手/面），面），10cm（躯干）；（躯干）；I度烧伤度烧伤100%，II度度-III度烧度烧伤伤10%2中度中度意识丧失意识丧失10cm、手、手/足足5cm（此（此标准以下标准以下1分）；挫分）；挫伤：躯干伤：躯干50cm、手、手/足足25cm（此（此标准以下标准以下1分）；分）；II度或度或III烧伤达烧伤达10%-19%3中度不危中度不危及生命及生命昏睡昏睡1-6h；凹凹陷性骨折、陷性骨折、颅颅顶骨折；脑顶骨折；脑挫挫裂伤、裂伤、SAH、脑水肿、脑脑水肿、脑梗梗塞、小脑挫塞、小脑挫伤；咽喉损伤；咽喉损伤；颈内动伤；颈内动脉脉内膜撕裂内膜撕裂/血血栓形成；颈栓形成；颈髓髓损伤（一过损伤（一过性性麻痹）；颈麻痹）；颈椎椎或椎板、椎或椎板、椎弓弓根或关节突根或关节突骨骨折；折；1个椎个椎体的压缩性体的压缩性骨骨折或前缘性折或前缘性骨骨折压缩折压缩20%LeFort II型型骨折；视神骨折；视神经经损伤损伤开放性或开放性或4根以上的肋根以上的肋骨骨骨折；单侧骨折；单侧血血气胸气胸（1000ml以以上上4分）；肺分）；肺挫伤或肺裂挫伤或肺裂伤伤1叶；膈肌破叶；膈肌破裂；锁骨下裂；锁骨下或或无名动脉或无名动脉或肺肺动脉轻微裂动脉轻微裂伤、伤、内膜损伤或内膜损伤或血血栓形成；无栓形成；无名名静脉、肺静静脉、肺静脉、脉、锁骨下静脉锁骨下静脉裂裂伤（动静脉伤（动静脉主主要损伤要损伤4分）；轻度分）；轻度吸吸入性烧伤；入性烧伤；胸胸椎脱位或锥椎脱位或锥板板或椎弓根或或椎弓根或关关节突骨折；节突骨折；椎椎体压缩性骨体压缩性骨折折1个椎体或个椎体或高度高度20%十二指肠、十二指肠、结结肠、直肠轻肠、直肠轻度度裂伤；小肠、裂伤；小肠、肠系膜、膀肠系膜、膀胱、胱、输尿管、尿输尿管、尿道道穿孔（浆膜穿孔（浆膜损损伤伤2分）；肝、分）；肝、脾、胰、肾脾、胰、肾挫挫伤或裂伤伴伤或裂伤伴腹腹腔内出血腔内出血1000ml；髂髂动动/静脉轻度静脉轻度裂伤裂伤/内膜损内膜损伤伤/血栓形血栓形成；后腹膜成；后腹膜血血肿；腰椎脱肿；腰椎脱位位或椎板或椎板/椎弓椎弓根根/关节突关节突骨折；椎体骨折；椎体压压缩性骨折缩性骨折1个椎体或个椎体或20%前缘高前缘高度度上肢或膝以上肢或膝以下下部分离断；部分离断；骨骨盆粉碎性骨盆粉碎性骨折折或股骨骨折；或股骨骨折；腕腕/踝踝/膝膝/髋髋脱脱位；坐骨神位；坐骨神经经裂伤；膝韧裂伤；膝韧带带断裂；股动断裂；股动脉脉内膜损伤内膜损伤/裂裂伤或血栓形伤或血栓形成；腋成；腋/腘动腘动脉或股脉或股/腘静腘静脉内膜损伤脉内膜损伤/裂伤或血栓裂伤或血栓形成形成II-III度烧伤度烧伤/脱套伤达脱套伤达20%-29%4重度危重度危及生命及生命昏迷昏迷6-24h；昏迷；昏迷1-6h伴神伴神经经障碍；仅障碍；仅对对疼痛刺激疼痛刺激有有反应；凹反应；凹陷陷性颅骨骨性颅骨骨折折2cm；硬；硬膜外膜外/下血下血肿肿24h；大；大脑强直或脑强直或去脑强去脑强直；穿通直；穿通性脑损性脑损伤；脑干损伤；脑干损伤；硬膜外伤；硬膜外/下血肿下血肿100ml；颈总颈总/椎骨椎骨动脉断裂；动脉断裂；呼吸障碍伴呼吸障碍伴喉损伤；颈喉损伤；颈髓损伤（颈髓损伤（颈4以下完全以下完全麻痹）麻痹）颜面损伤没颜面损伤没有有5分分气管气管/支气支气管断裂；重管断裂；重度肺破裂度肺破裂（2叶以上叶以上或或1000ml的血胸或伴的血胸或伴纵隔血气纵隔血气肿）；心脏肿）；心脏破裂；连枷破裂；连枷胸胸/吸入性吸入性烧伤需机械烧伤需机械通气；重度通气；重度主动脉裂主动脉裂伤；胸髓完伤；胸髓完全损伤全损伤肝肝/脾脾/胰胰/肾肾破裂；十二破裂；十二指肠指肠/结肠结肠/直肠重度裂直肠重度裂伤伴组织缺伤伴组织缺失或严重污失或严重污染；腹主动染；腹主动脉重度裂脉重度裂伤；腰髓完伤；腰髓完全损伤全损伤骨盆开放性骨盆开放性辗压性骨辗压性骨折；股动脉折；股动脉重度裂伤伴重度裂伤伴组织缺失组织缺失II度或度或III度度烧伤烧伤/脱套脱套伤达伤达40%-49%简明创伤定级标准简明创伤定级标准AIS-ISS系统系统oAIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度，对于多部位、多发伤和复合伤的应用有局限性o1974年,美国Baker以AIS为基础，创立损伤严重度评分（the injury severity score,ISS）o ISS作为院前分类分析的工具和急诊患者入院后状态和预后的判断,是最为广泛使用的损伤严重度oISS把人体区域分为6个部分：n（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；n（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；n（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；n（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；n（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；n（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤)。oISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。oISS分数范围:0 75。ISS评分16 轻伤；ISS评分16 重伤；ISS评分25 危重伤，病死率极高。当当AIS为为6时，则时，则ISS自动确定为自动确定为75分分 表12 某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算解剖分区损伤类型AIS编码区域最高AIS评分ISS计算头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉断裂320212.4416面部耳郭撕裂210600.11胸部左3、4肋骨骨折450424.22腹部肝挫伤541814.3脾破裂544226.4416四肢股骨干骨折（左）851800.339胫骨粉碎骨折（左）853408.3体表多处皮擦伤910200.11ISS=41oAIS-90 全身分为9个解剖区域：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表（未特定指明的部位）oAIS-90 数字编码已增至7位数。对每一损伤部位有一个对应的6位数编码和一个AIS严重度评分 o首位数表示身体区域：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；未特定指明的部位。o第2位数表示解剖结构的类别：全区域；血管；神经；器官（包括肌肉或韧带）；骨骼（包括关节）；头-LOC（loss of consciousness,意识丧失）。o第3、第4位数表示具体的解剖结构或在体表损伤时表示具体的损伤性质：o全区域 02.皮肤-擦伤 04.挫伤 06.撕裂伤 08.撕脱伤 10.断肢 20.烧伤 30.压榨伤 40.脱套伤 50.损伤未进一步指明或未进一步分 类（not further specified，NFS）60.穿通伤 90.非机械伤。o头部-LOC 02.LOC的持续时间 04、06、08 意识水平 10.脊柱 02.颈椎 04.胸椎 06.腰椎 血管、神经、器官、骨、关节都从02开始用2位数字顺序编排 o第5、第6位数表示具体部位和解剖结构的损伤程度：从02开始，用2位数顺序编排以表示具体的损伤，00表示严重度未指明的损伤（NFS），99表示损伤性质或严重度都不明者。o小数点后面的数字（第7位数）是AIS分值，表示该损伤对机体造成损伤的等级。AIS分值分为分值分为6个等级个等级(AIS 1 6)，分别代表轻度，分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤对资料不详者均归入对资料不详者均归入AIS 9 o如：某患者肝脏重度撕裂伤编码是或。n第1位数“5”代表腹部区域的编码。n第2位数“4”是器官的编码。n“18”为具体的损伤或解剖结构，依各自的英文名词的第1个字母排列，在腹腔器官中肝为“18”；“26”和“28”为按损伤程度由轻至重的编号，“28”损伤程度较“26”更重。n小数点后的“4”和“5”代表AIS分值。创伤与损伤严重度评分（创伤与损伤严重度评分（TRISS）和创伤严重度评估法）和创伤严重度评估法（ASCOT）o1987年,Boyd创立反映生理指标的RTS；反映解剖部位损伤严重程度的ISS；创伤类型(钝性伤、贯通伤)；年龄因素(以55岁为界)；以上4项结合,即为创伤与损伤严重度评分TRISS法。oTRISS把GCS、收缩压、呼吸频率和ISS按其规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，经过统计学方法计算出患者的生存概率值。oTRISS用于预测伤员的存活概率(survival probability，PS)和指导治疗。创伤与损伤严重度评分（TRISS）oTRISS数学模式oPs=1/1+e-b Ps:伤员存活概率 e=2.7182 b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A)b0、b1、b2、b3：损伤类型权重数：损伤类型权重数RTS=0.9368GCS+0.7326SBP+0.2908RR A：年龄2的损伤；B 包括颈前及胸部所有AIS2的损伤；C 代表上述以外部位所有AIS2的损伤；D 则为所有AIS为1或2的损伤。o计算时因D属轻伤可不予计算。oA、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定位为13。o55岁以上的年龄细分为4个组段。oASCOT用AP、RTS、损伤类型、年龄经过权重处理通过数学模式计算出患者的生存概率。oASCOT 灵敏度高于TRISS。oASCOT 缺点是量化及数学模型运算复杂，需计算机处理，掌握难度较大。oASCOT法数学模式 Ps=1/l+e-K Ps:伤员存活概率 K=K1+K2(GCS)+K3(SBP)+K4(RR)+K5(A区)+K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄)K1K8 值根据MT0S资料求得各自不同的权重值 GCS、SBP、RR根据RTS表查得的分值A、B、C是构成是构成AP法中的成分，以法中的成分，以AIS-90定级定级。A为所有颅脑、脊髓伤中AIS2AIS分值平方和的平方根值；B为按上法计算的所有胸、颈前部AIS2的损伤；C为按同法计算的所有A、B以外区域AIS2的损伤。年龄年龄：2 V的脑波活动，即脑电静息。o经颅多普勒超声（TCD）无脑血流灌注现象。o正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)P14及其以后的电位消失。o以上以上3项中至少有一项阳性项中至少有一项阳性o首次诊断后，观察首次诊断后，观察12h,相同条件下再次复相同条件下再次复查无变化，判定为脑死亡查无变化，判定为脑死亡 四、四、脑死亡诊断权限和程序脑死亡诊断权限和程序o（1）脑死亡诊断权限）脑死亡诊断权限o按脑死亡标准对患者实施脑死亡诊断的医生必须具有法定资格证书。o（2）脑死亡确认程序）脑死亡确认程序 n每例脑死亡的诊断，必须由两位获资格证书的医生在“脑死亡确认书”上签字。n分管院长对脑死亡无异议，在“脑死亡确认书”书上签字并确认脑死亡。o脑死亡生效脑死亡生效o如分管院长对脑死亡有异议。o另指定两名具有资格证书的医生对患者进行复查，两位医生同时签署确认脑死亡。o分管院长批准。o脑死亡生效脑死亡生效 五、五、与脑死亡容易混淆的几个概念与脑死亡容易混淆的几个概念植物状态植物状态(vegetative state)或植物人或植物人:o有自主呼吸，自发眼球游动，喂食时能吞咽进食，昼夜有苏醒-睡眠周期，但对周围事物无认知。o超过3个月者属持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)，PVS系大脑皮质神经元广泛坏死所致，被称为去大脑皮质状(decorticate state)，单纯PVS时脑干反射完全正常。o去大脑强直去大脑强直(decerebrate rigidity)o见于原发性或继发性脑干损伤；o系脑干神经元受损但未完全衰竭；o患者昏迷、有自主呼吸，四肢强直性发作，肌张力增高，上肢伸直后旋，下肢伸直，甚至角弓反张。o闭锁综合征闭锁综合征(1ocked-in syndrome)o系脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损。o患者全部运动功能丧失，生活不能自理，意识存在，模拟昏迷状态，能睁眼应答，感受和认识正常。EEG呈基本节律，BAEP和SEP正常。o下丘脑损害下丘脑损害o下丘脑体温调节中枢功能衰竭，一般呈低体温状态o如患者出现寒战反应，则提示下丘脑功能尚未完全衰竭，“脑死亡”的诊断不能成立o“脑死亡”是一个渐进过程，各区细胞死亡先后顺序为脑干一大脑皮质一下丘脑一海马。在判定“脑死亡”时，寒战反应试验至关重要。o寒战反应消失可被视为“脑死亡”的临床最后迹象。六六、“脑死亡脑死亡”的现状的现状o在联合国个成员国中，目前已有余个承认了脑死亡标准 o现阶段中国提倡和逐步实施呼吸死亡和脑死亡标准并存，由患者在生前自愿选择 医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱