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眩晕疾病诊断流程邢巍巍2概念眩晕是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床症状。发病率高，占门诊患者常见症状的第二位。普通人群：中重度的头晕30%，其中眩晕25%。前庭性眩晕：终身患病率 7.8%，年患病率5.2%，年发病率1.5%。就诊科室：神经内科20%，耳鼻咽喉科15%，内科5%,骨科10-20%。3眩晕：空间定位障碍，无外界刺激所致的周围环境或自身的运动幻觉。平衡障碍是眩晕的基础，常表现为突发性或间歇性的外物或（和）自身按一定方向旋转、翻滚，也可表现为漂浮、升降感，多于头位、体位变动和睁眼时加重。4头晕/头昏：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主要表现，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。失衡感（走路不稳）：以间歇性或持续性失去平衡和摇晃不稳感为主要表现。多于行走、坐起时或用眼时加重。晕厥（前期）：以突发一过性意识障碍为主要表现，在起病之初可为眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。5分类 方法很多，目前没有统一标准。多用的分类方法：非前庭性眩晕和前庭性眩晕，后者包括前庭中枢性眩晕和前庭外周性眩晕前庭外周性眩晕：发病率最高，约占2/3。常见疾病依次为：良性阵发性位置性眩晕（BPPV），梅尼埃病（MD），前庭神经元炎，迷路炎，突聋伴眩晕，Hunt综合症，听神经瘤等等。前庭中枢性眩晕：偏头痛性眩晕，脑血管病（PCI），多发性硬化，癫痫，肿瘤性病变（原发性、转移性、副肿瘤性），遗传性共济失调，神经系统退行性疾病（帕金森病，正压性脑积水）。6非前庭系统性眩晕：1、眼源性眩晕（头晕）：眼疾麻痹，青光眼，屈光不正，虹膜炎，视网膜炎等 2、本体感觉系统疾病（平衡障碍）：脊髓痨，慢性酒精中毒，恶性贫血 3、颈源性眩晕：各类颈部疾病 4、全身系统性疾病：血液病和血管系统疾病；内分泌系统疾病：甲亢/甲减 5、精神性眩晕：慢性主观性头晕7眩晕患者的诊断流程一、眩晕问诊（病史）89时间：时间：第一次发病时间，最后一次发作时间，发作的频次，每次持续的时间 持续数秒：BPPV，迷路瘘管 持续数分：PCI,颈性眩晕 持续数分-24小时内：MD，迟发性膜迷路积水，前庭性癫痫 持续24小时，72小时：前庭性偏头痛 数天-3、4周：常见于迷路或前庭径路的破坏性病变，如前庭神经元炎，细菌和病毒性迷路炎，头外伤，迷路震荡，窗膜破裂，颅底骨折，耳毒性药物中毒频次频次：单次发作：前庭神经元炎，病毒性迷路炎，突聋，耳头外伤，窗膜破裂，耳毒性药物中毒 反复发作：MD，BPPV,前庭性偏头痛，PCI时间时间10眩晕特征：眩晕：旋转性眩晕：常为前庭末梢急性疾患所致，多为半规管疾患。直线性或移动性眩晕：多为耳石器损害（疾患）所致，也可因前庭一侧急性损害或双侧损害所致。11平衡失调或平衡障碍：多由于急性单侧性前庭周围性疾患所致，也可由于平衡维持器官病变所致，双侧前庭周围性疾患，常有长时间的失平衡感。发作性迁延性12 发作性发作性 a持续数秒钟者，可因前庭或中枢信息处理系统生理性超载所致。正常人快速运动时，过量的信息传入。视觉器官异常的信息传入：如登高性眩晕、视动性眩晕。平衡三系的轻微功能障碍，使中枢信息处理不能与传如的信号同步。年轻患者：脑震荡的恢复期及BPPV。老年人：从蹲位迅速站起或快速转身时。b持续数小时致数天：可能因前庭的中枢联系功能暂时性障碍或前庭系的代偿失调所致。如安定药或抗惊厥药服用过量或饮酒；外淋巴瘘在急性发作之后会有数周致数月的不稳感。13迁延性：迁延性：发作时间持续数周致数月常因前庭功能不全所致。常见老年人。长期应用抗惊厥药或前庭毒性药。中枢神经系统损害产生慢性前庭功能障碍。精神性眩晕。注意注意伴有神经系统症状体征，多为前庭中枢性疾患。小脑疾患，不因遮眼或于黑暗行走耳加剧与前庭周围疾患的主要区别由于周围神经及脊髓疾患致本体感觉传入障碍所致之失平衡感，无眩晕症状15头晕、头昏：前庭中枢疾患（缺血性脑血管病变）、前庭病变处于前庭代偿阶段，非前庭性眩晕（精神性眩晕）晕厥前期：由多种原因导致短暂性全脑缺血所致，如血管反射性晕厥，心源性晕厥。163、伴随症状在发作前后或同时出现耳蜗症状，大多为前庭周围性疾患。如伴有NS症状，应考虑为中枢NS疾病。如伴有颈项疼痛、肩痛、上下肢麻木无力、黑蒙、复视等，应考虑为颈性眩晕或PCI。174、诱因有无上呼吸道感染史有无过劳、情绪变化、饮酒体位：BPPV、颈性眩晕或PCI。185、既往疾病史：中耳炎史、眼病史、心脑血管病史、应用药物史、传染病史、头颈部外伤史、变态反应病史（及与眩晕发作的关系）、焦虑病史及精神类型。6、家族史 家族眩晕史。二、查 体20生命体征及重要系统检查生命体征及重要系统检查 生命体征、一般状态 心血管系统检查：双侧血压，直立位和卧位时脉搏、血压的变化（即时和3分钟之后测试）神经系统查体 颈部查体21查体耳科检查(耳鼻咽喉科查体)音叉试验眼部检查 视觉功能检查 眼球静态：自发性眼震、眼倾斜反应 眼球运动：视跟踪22查体头部检查：摇头试验、头脉冲试验步态检查：Romberg及加强法、行走 试验变位检查：Dix-hallpike test、Roll test23辅助检查24病例1黄某某，女，48岁。发作性眩晕6个月。现病史：6个月前，于体位改变时突发眩晕，为视物旋转感，持续约30-40秒，此后反复发作。无耳部症状。无黑朦、复视、面部及肢体麻木和感觉障碍、构语障碍、意识不清。既往史：（-）查体：生命体征平稳，一般状态良。自发性眼震（-）。心肺检查未见异常。耳部检查未见异常。辅助检查：纯音侧听和声阻抗正常。变位试验：Dix-hallpike test:右后悬头位出现向上并向地扭转的眼震；Roll test:(-)。25诊断：右后半规管BPPV。良性阵发性位置性眩晕的诊断要点中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的BPPV的诊断标准：1、头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕发作；2、变位性眼震试验阳性，主要由 Dix-Hallpike试验和滚转试验进行诱发。3、眼震有潜伏期和疲劳性。26病例2女，45岁。发作性眩晕3个月。开始时每年发作1-2次，最近一年发作频繁，每半个月-一个月发作一次。为自发发作，旋转感，持续约2-4个小时，伴右耳低调耳鸣、听力下降及耳闷胀感；近一年发作间期仍有耳鸣，但较发作时轻。纯音侧听：右耳感音神经性聋（平均听阈60dB）温度试验：右水平半规管功能低下（两侧不对称比为59%）27诊断：梅尼埃病MD的诊断要点：AAO-HNS1995年诊断标准1、按临床症状典型程度分级：明确的、确定的、高度怀疑的和怀疑的MD2、将3000Hz听阈引入平均听阈3、明确引入能力分级4、听力分期 28确定的MD1、2次以上典型发作史持续眩晕20分钟以上。2、至少一次眩晕发作时纯音侧听证实为感音神经性聋。3、耳鸣或耳闷。4、排除其他疾病。29能力分级1、我的头晕一点也不影响我的日常活动2、头晕发作时我需要停下我所做的，但是一会就过去了，我可以继续我的任何活动，自由工作、驾驶、运动耳没有任何限制。我不需要因为头晕改变我的任何计划或活动。3、头晕发作时我需要停下我所做的，但是它会过去，我可以继续我的任何活动而没有任何限制，但我可能因为头晕改变我的一些计划或活动。30MD的分期 分期 纯音平均听阈（dB）言语识别率(%)一期 25 70 二期 26-40 50 三期 41-70 50 四期 70 50 纯音听阈是采用0.25、0.5、1、2、3kHz五个频率的听阈均值。31病例3曲某，男，34岁。2周前，“感冒”后，突发视物旋转，伴恶心。走路时向右侧偏斜。逐渐缓解。无耳鸣、听力下降及耳闷胀感。无视力障碍、口角歪斜、肢体麻木、意识障碍。查：一般状态良。自发性眼震阳性，水平向右；纯音侧听、声导抗未见明显异常；双温试验提示左水平半规管功能减弱；变位试验阴性。32诊断：（左）前庭神经元炎诊断要点：1、突然发作强烈的旋转性眩晕。2、自发性眼震快相向键侧。3、冷热试验前庭功能明显减退或丧失。4、无耳蜗功能障碍。5、无其他神经系统异常征象。思考题案例：张女士，58岁，3天前从外地旅行归来，于晨起时突发视物旋转，伴恶心、呕吐，不敢动头，无头痛，无意识不清。120车送至急诊科，经神经内科医师会诊后收入病房，经实验室检查、心电图、经颈多普勒、颈椎MRI,头颅MRI等检查，诊断：“后循环缺血”，经治疗不见好转。故请耳鼻喉科会诊。耳鼻喉科医师追问病史，该患者既往有反复发作性眩晕病史20年，每次眩晕发作均有视物旋转感，持续约30min-4小时不等，每年发病1-2次，发病前几年，仅于眩晕发作前和发作过程中有右耳鸣及听力下降。未曾系统诊治。张女士自诉此次发病与以往不同，发作时间长（3天不见好转）一直不感动头，特别是向右动头时和起床时，眩晕症状非常明显，以至于不敢大小便，（于神经内科行留置导尿）。仔细查看相关检查结果，颈椎和头颅MRI均未见明显异常，经颅多普勒基底动脉、椎动脉及小脑后下动脉亦无明显血流变化，血糖正常，甘油三酯轻度升高，心电图正常。3年前发作眩晕时曾做过一次纯音测听检查示右耳感音神经性耳聋，以低频下降为主（0.25-3KHZ）平均听阈为45dB。会诊时因患者眩晕症状重，暂未行听力学检查及前庭功能检查。予行变位性眼震检查Dixhallpike试验：患者出现明显眩晕及向上并向地扭转的眼震。思考题此案例如何诊断？BPPV 的病因、发病机理、发病特点、如何诊治？该病例有何特点？常见的前庭周围性眩晕有哪些？诊断要点是什么？4、MD诊断依据，主要与哪些疾病鉴别，如何鉴别？医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱