胁痛的中西医治疗.ppt

第四章：肝胆病第四章：肝胆病证第一第一节：胁痛痛中医中医药学院学院 周周凤华1.肝胆病肝胆病证肝疏肝疏泄失泄失常常肝肝郁郁气气滞滞肝肝气气气气郁郁化化火火肝肝火火气气盛盛阳阳亢亢肝肝阳阳阳阳亢亢化化风热机机生生风肝肝风2.胁痛2【概述概述】一概念一概念 二文献摘要二文献摘要 三三讨论范范围【病因病机病因病机】一病因一病因 病机病机 二小二小结【诊查要点要点】一一诊断依据断依据 二病二病证鉴别 三相关三相关检查【辨辨证论治治】一辨一辨证要点要点 二治二治疗原原则 三辨三辨证分型分型【预防防调护】【结语】【临证备要要】3.胁痛3一、定一、定义：胁痛痛是是指指以以一一侧或或两两侧胁肋肋部部疼疼痛痛为主主要要表表现的病的病证。是。是临床上比床上比较多多见的一种自的一种自觉症状。症状。1 1、部部位位：胁，指指侧胸胸部部，为腋腋以以下下至至第第十十二二肋肋骨骨部的部的总称。称。2 2、经络：肝肝胆胆肾经循循行行于于此此，故故病病变与与肝肝胆胆肾有有关。关。(见图)3 3、自、自觉症状：疼痛症状：疼痛4.胁痛45.胁痛56.胁痛67.胁痛7二、文献摘要二、文献摘要1、胁痛与肝胆肝胆肾病变相关；素问脏气法时论：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤3、临床特征：素问缪刺论 素问刺热论灵枢五邪灵枢经脉4、治疗原则：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，8.胁痛8三三、讨论范范围：胁痛痛是是临床床的的常常见病病，可可见于于西医的多种疾病之中，如西医的多种疾病之中，如:急慢性肝炎、急慢性肝炎、胆囊炎、胆囊炎、胆系胆系结石、石、胆道蛔虫、胆道蛔虫、肋肋间神神经痛。痛。一一侧或两或两侧胁肋疼痛肋疼痛9.胁痛91 1、情志不遂、情志不遂2 2、跌仆、跌仆损伤3 3、饮食所食所伤4 4、外感湿邪、外感湿邪5 5、劳欲久病欲久病病因：病因：暴怒、抑郁、暴怒、抑郁、忧思思跌仆外跌仆外伤、强力力负重重饮食不食不节过食肥甘食肥甘 久病耗久病耗伤、劳欲欲过度度 10.胁痛101 1、情志不遂：、情志不遂：情志所情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆跌仆损伤：跌仆外伤 负重 气阻络痹，发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络 强力3 3、饮食所食所伤：饮食不节 过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4 4、外感湿、外感湿热：湿湿热郁介少阳，枢机不利，郁介少阳，枢机不利，疏泄失常疏泄失常5 5、劳欲久病：欲久病：久病耗久病耗伤 精血精血亏虚，肝阴不足，血不养虚，肝阴不足，血不养 肝，脉肝，脉络失养，拘急而痛。失养，拘急而痛。劳欲欲过度度 胁痛痛病因病机实不不通通则痛痛虚虚不不荣荣则痛痛11.胁痛11基本病机：肝基本病机：肝络失和失和 不荣不荣则痛痛不通不通则痛痛病理病理变化化实证：气滞、血瘀、湿：气滞、血瘀、湿热。虚虚证：肝：肝络失养。失养。病病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关有关。演演变及及转化：化：病初在气，病初在气，气滞可气滞可转化化为血瘀，血瘀，气滞日久化火气滞日久化火 饮食所食所伤，湿，湿热内内伤，耗耗伤阴津，阴血不阴津，阴血不足，肝足，肝络失养。失养。小小结12.胁痛12诊断依据断依据1 1、以以一一侧或或两两侧胁肋肋部部疼疼痛痛为主主要要表表现，可可以以诊断断为胁痛痛。胁痛痛的的性性质可可以以表表现为刺刺痛痛、胀痛痛、灼灼痛痛、隐痛痛、钝痛痛等等不不同特点。同特点。2 2、部部分分病病人人可可伴伴见胸胸闷，腹腹胀、嗳气气、呃呃逆逆、急急躁躁易易怒怒、口苦口苦纳呆、呆、厌食食恶心等症状。心等症状。3 3、常常有有饮食食不不节、情情志志内内伤、感感受受外外湿湿、跌跌仆仆闪挫挫或或老老欲欲久病等病史。久病等病史。13.胁痛13病病证鉴别与与悬饮的的鉴别：悬饮亦亦可可见胁肋肋疼疼痛痛，但但其其表表现为饮留留胁下下，胸胸胁胀痛痛，持持续不不已已，伴伴见咳咳嗽嗽，咯咯痰痰，咳咳嗽嗽、呼呼吸吸时疼疼痛痛加加重重，常常喜喜向向病病侧睡睡卧卧，患患侧肋肋间饱满，叩叩呈呈浊音音，或或兼兼见发热，一般不，一般不难鉴别。14.胁痛14相关相关检查 临床床上上，胁痛痛以以右右侧胁肋肋部部疼疼痛痛为主主者者，其其病病多多与肝胆疾患相关。与肝胆疾患相关。1 1、检测肝肝功功能能指指标以以及及甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊等等各各性肝炎病毒指性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的，有助于病毒性肝炎的诊断。断。2 2、B B型型超超声声检查及及CTCT、MRIMRI可可以以作作为肝肝硬硬化化、肝肝胆胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。断依据。3 3、检测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白等等指指标亦亦可可作作为诊断断脂脂肪肪肝、肝硬化等肝、肝硬化等辅助助诊断指断指标。4 4、检测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白、碱碱性性磷磷酸酸酶等等指指标，亦亦作作为初步初步筛查肝内肝内肿瘤的参考依据。瘤的参考依据。15.胁痛15 一、一、辩证要点要点 1 1、辨在气在血辨在气在血大大抵抵胀痛痛多多属属气气郁郁，且且疼疼痛痛游游走走不不定定，时轻时重重，症症状状情情终于情于情绪变化有关；化有关；刺刺痛痛多多属属血血瘀瘀，且且痛痛处固固定定不不移移，疼疼痛痛持持续不不已已，局局部部拒拒按，入夜尤甚。按，入夜尤甚。2 2、辨属虚属辨属虚属实 实证之之中中以以气气滞滞、血血瘀瘀、湿湿热为主主，多多病病程程短短，来来势急，症急，症见疼痛疼痛较重而拒按，脉重而拒按，脉实有力。有力。虚虚证多多为阴阴血血不不足足，脉脉络失失养养，症症见其其痛痛隐隐，绵绵不休，且病程不休，且病程长，来，来势缓，并伴，并伴见全身阴血全身阴血亏耗之耗之证。16.胁痛16 二、治二、治疗原原则胁痛的基本治痛的基本治疗原原则：疏肝和疏肝和络止痛止痛实证：理气、活血、清利湿：理气、活血、清利湿热；虚虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。中寓痛，滋阴、养血、柔肝。17.胁痛17 1 1 1 1、肝郁气滞、肝郁气滞、肝郁气滞、肝郁气滞证证：主主主主 证证：胁胁 肋肋肋肋 胀胀 痛痛痛痛，走走走走 窜窜 不不不不 定定定定，肾肾 则则 引引引引 及及及及 胸胸胸胸 背背背背 肩肩肩肩 臂臂臂臂，疼痛每因情志疼痛每因情志疼痛每因情志疼痛每因情志变变化而增减；化而增减；化而增减；化而增减；兼兼兼兼证证：胸胸胸胸闷闷腹腹腹腹胀胀，嗳嗳气气气气频频作作作作，得得得得嗳嗳气气气气而而而而胀胀痛痛痛痛稍稍稍稍舒舒舒舒，纳纳少口苦；少口苦；少口苦；少口苦；舌脉：舌脉：舌脉：舌脉：舌苔薄白，脉弦。舌苔薄白，脉弦。舌苔薄白，脉弦。舌苔薄白，脉弦。证证机概要：肝失机概要：肝失机概要：肝失机概要：肝失调调达，气机郁滞，达，气机郁滞，达，气机郁滞，达，气机郁滞，络络脉失和脉失和脉失和脉失和治法：治法：治法：治法：疏肝理气疏肝理气疏肝理气疏肝理气代表方：代表方：代表方：代表方：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减常常常常用用用用方方方方：柴柴柴柴胡胡胡胡、枳枳枳枳壳壳壳壳、香香香香附附附附、川川川川楝楝楝楝子子子子疏疏疏疏肝肝肝肝理理理理气气气气、解解解解 郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓缓急止痛；急止痛；急止痛；急止痛；川芎、郁金活血行气通川芎、郁金活血行气通川芎、郁金活血行气通川芎、郁金活血行气通络络。18.胁痛18加减：加减：（1 1）胁痛甚，加青皮、元胡痛甚，加青皮、元胡理气止痛；理气止痛；（2 2）气气郁郁化化火火：证见胁肋肋掣掣痛痛，口口干干口口苦苦，烦躁躁易易怒怒，溲溲黄黄便便秘秘，舌舌红苔苔黄黄者者，减减辛辛温温之之川川芎芎，加加山山栀、丹丹皮皮、黄黄芩芩、夏枯草。夏枯草。（3 3）证见肠鸣，腹泻、腹，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白者可酌加茯苓、白术；（4 4）肝肝郁郁化化火火，耗耗伤阴阴津津，症症见胁肋肋隐痛痛不不休休，眩眩晕少少寐寐。舌舌红少少津津。脉脉细者者，减减川川芎芎加加枸枸杞杞、菊菊花花、首首乌、丹丹皮皮、栀子；子；（5 5）见胃失和降，胃失和降，恶心呕吐，加半夏、心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；皮、生姜、旋覆花；（6 6）气气滞滞兼兼血血瘀瘀，加加丹丹皮皮、赤赤芍芍、当当归尾尾、川川楝楝子子、延延胡胡索索，郁金。郁金。19.胁痛192 2、肝胆湿、肝胆湿热证主主证：胁肋肋胀痛或灼痛或灼热疼痛。疼痛。兼兼证：口苦口粘，胸口苦口粘，胸闷纳呆，呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身或兼有身热恶寒，身目寒，身目发黄。黄。舌脉：舌脉：舌舌红苔黄苔黄腻，脉弦滑数。，脉弦滑数。证机概要：湿机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，肝胆失疏，络脉失和。脉失和。治法：治法：清清热利湿利湿代表方：代表方：龙胆泻肝胆泻肝汤加减。加减。常用方：常用方：龙胆草清利肝胆湿胆草清利肝胆湿热；山；山栀、黄芩清肝泻火；、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、泻、车前子渗湿清前子渗湿清热。20.胁痛20THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一21.加加减减：（1 1）兼兼发热，黄黄疸疸者者，加加茵茵琛琛、黄黄柏柏以以清清热利利湿退黄。湿退黄。（2 2）肠胃胃积热，大大便便不不通通，腹腹胀腹腹瞒者者，加加大大黄黄、芒芒硝；硝；（3 3）湿湿热煎煎熬熬，结成成砂砂石石，阻阻滞滞胆胆道道，症症见胁肋肋剧痛痛，连及及肩肩背背者者，可可加加金金钱草草、海海金金砂砂、郁郁金金、川川楝楝子子，或酌配硝石或酌配硝石矾石散；石散；（4 4）胁肋肋剧痛痛，呕呕吐吐蛔蛔虫虫者者，先先以以乌梅梅丸丸安安蛔蛔，再再予予驱蛔。蛔。22.胁痛223 3、瘀血阻、瘀血阻络证主主证：胁肋刺痛，痛有定肋刺痛，痛有定处，痛，痛处拒按，入夜痛甚。拒按，入夜痛甚。兼兼证：胁肋下或肋下或见有徵有徵块。舌脉：舌脉：舌舌质紫暗，脉象沉紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。痹阻。治法：治法：祛瘀通祛瘀通络代表方：代表方：血府逐瘀血府逐瘀汤或复元活血或复元活血汤加减加减常常用用方方：当当归、川川芎芎、桃桃仁仁、红花花活活血血化化瘀瘀，消消肿止止痛痛；柴柴胡胡、枳枳壳壳疏疏肝肝调气气，散散瘀瘀止止痛痛；炙炙香香附附、川川楝楝子子，广广郁郁金金、善善行行血血中中之之气气，行行气气活活血血，使使气气行行血血畅；五灵脂五灵脂23.胁痛23加加减减：（1 1）跌跌打打损伤而而致致胁痛痛，局局部部积瘀瘀肿痛痛者者，可可酌酌加加穿穿山山甲甲、酒酒军、瓜瓜蒌根根破破瘀瘀散散结，通通络止止痛；痛；（2 2）若若胁下下有有徵徵块，而而正正气气未未衰衰者者，可可酌酌加加三三棱棱、莪莪术、地地鳖虫虫以以增增加加破破瘀瘀散散结消消坚之之力力。或或配配合合服用服用鳖甲煎丸。甲煎丸。24.胁痛244 4、肝肝络失养失养证主主证：胁肋肋隐痛，悠悠不休，遇痛，悠悠不休，遇劳加重。加重。兼兼证：口干咽燥，心中口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。目眩。舌脉：舌脉：舌舌红少苔，脉少苔，脉细弦而数。弦而数。证机概要：肝机概要：肝肾阴阴亏，精血耗，精血耗伤，肝，肝络失养失养治法：治法：养阴柔肝养阴柔肝代表方：代表方：一一贯煎加减煎加减常常用用药：生生地地、枸枸杞杞、黄黄精精、沙沙参参、麦麦冬冬滋滋补肝肝肾，养养阴阴柔柔肝肝；当当归、白白芍芍、炙炙甘甘草草滋滋阴阴养养血血，柔柔肝肝缓急急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。川楝子、延胡索疏肝理气止痛。25.胁痛25加加减减：（1 1）阴阴亏过甚甚，舌舌红而而干干，可可酌酌加加石石斛斛、玄参、天冬；玄参、天冬；（2 2）心心神神不不宁宁，而而见心心烦不不寐寐+酸酸枣仁仁、炒炒栀子、合子、合欢皮皮（3 3）肝肝肾阴阴虚虚，头目目失失养养，而而见头晕目目眩眩，可可加菊花、女加菊花、女贞子、熟地等子、熟地等（4 4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。26.胁痛26胁痛辨痛辨证论治治简表表证证型型型型主主主主证证兼兼兼兼证证舌脉舌脉舌脉舌脉治法治法治法治法方方方方药药肝气肝气郁滞郁滞胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气 柴胡疏肝散加减肝胆肝胆湿湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血瘀血阻阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。胁肋下或见有徵块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝肝络失养失养胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减27.胁痛27【预防调护】1 1、情、情绪稳定、心情舒定、心情舒畅。2 2、饮食清淡、以防湿食清淡、以防湿热。28.胁痛28【结语】概念：一概念：一侧或两或两侧胁肋部疼痛肋部疼痛为主症的一主症的一类疾病。疾病。病因：情志、病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外食、外感、体虚机跌仆外伤病机：肝病机：肝络失和失和病病性性：实证：肝肝气气郁郁结，瘀瘀血血停停滞滞，肝肝胆胆湿湿热，邪邪阻阻肝肝 络不通不通则痛痛 虚虚证肝阴不足，肝脉失养，肝阴不足，肝脉失养，不荣不荣则痛痛。病位：病位：肝胆，与脾胃肝胆，与脾胃肾有关。有关。辨辨证重点：气血虚重点：气血虚实。治治疗：疏肝和：疏肝和络止痛止痛为基本治基本治则 实证：疏疏肝肝理理气气，活活血血通通络，清利湿，清利湿热虚虚证：滋阴养血柔肝。：滋阴养血柔肝。29.胁痛291 1、中医、中医药治治疗注意事注意事项n n治胆勿忘肝与脾胃，治胆勿忘肝与脾胃，n n通利兼通利兼顾气血阴液，气血阴液，n n补而不滞，利而不而不滞，利而不伤，刚柔并柔并举。n临床多相互兼床多相互兼夹演演变，虚，虚实夹杂。n治治疗以疏肝利胆、健脾益胃以疏肝利胆、健脾益胃为原原则，n使肝疏脾运，气机条达，脾运有使肝疏脾运，气机条达，脾运有权，则湿湿热不生，不生，胆腑清宁。胆腑清宁。n澄本清源、澄本清源、标本兼治。本兼治。30.胁痛30n若病程若病程长，治，治疗不当，不当，则湿湿热久久羁、耗、耗动肝阴，肝阴，致阴虚气滞，当养阴柔肝理气，多用生地、白致阴虚气滞，当养阴柔肝理气，多用生地、白芍、当芍、当归、枸杞子等养阴柔肝之品。、枸杞子等养阴柔肝之品。n阴虚便秘者不可峻猛攻下，以阴虚便秘者不可峻猛攻下，以润下下为宜（如火宜（如火麻仁），以防麻仁），以防伤阴劫液。阴劫液。31.胁痛31n（1 1）复复方方胆胆通通片片，2 2片片，每每日日2 2次次，用用于于胆胆囊囊炎炎偏湿偏湿热者。者。n（2 2）胆胆石石清清胶胶囊囊，4 46 6粒粒，每每日日3 3次次，用用于于胆胆囊炎伴有胆石者。囊炎伴有胆石者。n（3 3）龙胆胆泻泻肝肝丸丸，6 6克克，每每日日3 3次次用用于于肝肝胆胆湿湿热型胆囊炎。型胆囊炎。n（4 4）玉玉米米须3030g g、蒲蒲公公英英1515g g、茵茵陈蒿蒿1515g g，水水煎服，用于肝胆湿煎服，用于肝胆湿热型。型。n（5 5）车前草前草1515g g、金金钱草草3030g g水煎当茶水煎当茶饮。n（6 6）熊胆胶囊，）熊胆胶囊，2 24 4粒，每日粒，每日3 3次。次。2 2、成、成药及及验方治方治疗32.胁痛323 3、非、非药物物疗法法1 1、针灸灸n实证：取取胆胆俞、期期门、支支沟沟、阳阳陵陵泉泉、足足三三里里、太冲等穴。毫太冲等穴。毫针刺用泻法。刺用泻法。n虚虚证：取取肝肝俞、期期门、行行间、足足三三里里、三三阴阴交交等穴。毫等穴。毫针刺用刺用补法或平法或平补平泻法。平泻法。2 2、耳、耳针 取胆、肝、脾、胃、大取胆、肝、脾、胃、大肠、三焦等穴埋、三焦等穴埋线或或压籽。籽。33.胁痛334 4、名老中医、名老中医经验（一）岳美中（一）岳美中 中国中医研究院中国中医研究院 n n治治疗慢性胆囊炎慢性胆囊炎胁痛：痛：n金金钱草草2424g g、n柴胡、柴胡、鸡内金、滑石各内金、滑石各1212g g，生姜生姜1515g g，n白芍、黄芩、半夏各白芍、黄芩、半夏各9 9g g，n枳枳实、大黄各、大黄各6 6g g，n大大枣4 4枚。枚。n水煎，每日服一水煎，每日服一剂。34.胁痛34n治治疗胆石症、胆囊炎、胆囊胆石症、胆囊炎、胆囊积液：液：n金金钱草草6060g g，车前子前子3030g g（包煎），包煎），n三棱、莪三棱、莪术、赤芍、白芍各、赤芍、白芍各9 9g g，n青皮、青皮、陈皮、硝皮、硝矾丸（分吞）各丸（分吞）各4.54.5g g，n生甘草、生大黄（后下）各生甘草、生大黄（后下）各3 3g g。n n治疗胆囊炎胆石症：n金金钱草草6060g g，鸡内金内金6 6g g，硝硝矾散散3 3g g。（二）（二）张羹梅羹梅 上海中医上海中医药大学大学35.胁痛35治治疗慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n金金钱草草3030g g，n青皮、赤芍、生山楂各青皮、赤芍、生山楂各1515g g，n柴胡、柴胡、陈皮、郁金、皮、郁金、槟榔、姜半夏各榔、姜半夏各9 9g g。n水煎，每日服一水煎，每日服一剂。（三）黄文（三）黄文东 上海中医上海中医药大学大学36.胁痛36n n治治疗慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n金金钱草草30306060g g，n生白芍生白芍15152020g g，n大黄大黄6 61515g g，柴胡柴胡1515g g，茵茵陈3030g g。（四）余益礼（四）余益礼 山山东中医中医药大学大学37.胁痛37（五）高世昌五）高世昌 长春中医学院春中医学院n n治治疗慢性胆囊炎急性慢性胆囊炎急性发作：作：n金金钱草草5050g g，n柴胡柴胡1515g g，n茵茵陈、白芍、瞿麦各、白芍、瞿麦各2525g g，n郁郁金金、枳枳实、黄黄芩芩、黄黄柏柏、川川楝楝子子、片片姜姜黄黄、扁蓄各扁蓄各1515g g，n大黄大黄1010g g。38.胁痛38n n治治疗慢性胆囊炎慢性胆囊炎胁痛：痛：n酸梅根酸梅根3030g g，金金钱草草1515g g，n茵茵陈1515g g，楮楮实子子1515g g，n玄胡、素馨花、枳玄胡、素馨花、枳实、火麻仁、广木香各、火麻仁、广木香各1010g g，n生白芍生白芍15153030g g，n生甘草、生甘草、鸡内金各内金各9 9g g，陈皮皮6 6g g。（六）关汝耀六）关汝耀 广州中医广州中医药大学大学39.胁痛39谢谢40.胁痛40THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一41.