稳定性心绞痛的合理药物治疗.ppt

1.诱因因劳累累情情绪激激动饱食食受寒受寒急性循急性循环衰竭衰竭2.武警医学院附属医院心心绞痛分痛分级 3.治治疗目目标4.稳定性心绞痛的药物治疗慢性稳定性冠心病管理中国共识5.抗血小板治抗血小板治疗6.阿司匹林阿司匹林7.一一级预防防试验1989198919891989199219921992199219881988198819881998199819981998199819981998199820012001200120012005200520052005英国男性医生英国男性医生试验BMDBMD 高血高血压最佳治最佳治疗研究研究HOTHOT 美国内科医美国内科医师健康研究健康研究PHSPHS 一一级预防方案防方案PPPPPP 血栓血栓预防防试验TPTTPT 女性健康研究女性健康研究WHSWHS 糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变早期治早期治疗研究研究ETDRSETDRS总死亡率下降死亡率下降10%10%心血管事件下降心血管事件下降15%15%，心梗下降，心梗下降36%36%首次心梗下降首次心梗下降44%44%，致死性心梗下降，致死性心梗下降66%66%，DMDM者首次者首次心梗下降心梗下降61%61%心血管死亡下降心血管死亡下降44%44%，心血管事件降低，心血管事件降低23%23%IHD IHD发病率降低病率降低20%20%首次首次脑梗死下降梗死下降24%24%，老年女性，老年女性MI/ISMI/IS均均显著低著低 心梗心梗发生率降低生率降低28%28%8.阿司匹林阿司匹林-缺血性心缺血性心脏病的二病的二级预防防 Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.22213.210.7所有试验1139.18.2急性卒中22421.417.8既往卒中/TIA30414.210.4急性心梗25417.013.5既往心梗机会降低对照（%）抗血小板治疗#（%）试验0.6 1.0 1.6 利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗疗效P0.0001ATC荟萃分析#主要是阿司匹林荟萃分析萃分析287287项随机随机临床床对照研究照研究,超超过135000135000研究人群研究人群9.阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗10.阿司匹林抵抗病人的治阿司匹林抵抗病人的治疗11.-受体阻断受体阻断剂12.舌下含化或口服硝酸酯类 -受体阻滞受体阻滞剂加用二加用二氢吡吡啶类钙通道阻断通道阻断剂 症状不能控制症状不能控制减慢心率的钙通道阻断剂如地尔硫卓/维拉帕米 证据强度 长效硝酸酯类或经皮应用硝酸酯快速快速缓解解 症状症状对症治症治疗 不能耐受或有禁忌证不能耐受或无效不能耐受或无效已达最佳剂量症状仍不能控制1C1A1A1A 1B1C欧洲心欧洲心脏病病协会会稳定型心定型心绞痛治痛治疗指南指南 13.他汀他汀类药物物14.比比较阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg与安慰与安慰剂在在总胆固醇胆固醇6.5 mmol/L6.5 mmol/L（250 mg/dL250 mg/dL）的高血的高血压患者患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合合终点的作用点的作用15.16.ASCOTASCOT研究研究结论17.强效降脂效降脂 更多更多获益益 REVERSAL REVERSAL和和PROVE ITPROVE IT再次再次证实，大，大剂量阿托伐量阿托伐他汀他汀强效降脂将效降脂将LDL-CLDL-C降到降到远低于低于现有指南建有指南建议目目标值的水平（的水平（62mg/dL62mg/dL），），对患者是有益的，也是安全的患者是有益的，也是安全的（Lower the betterLower the better）不同他汀直接不同他汀直接对比（比（Head to headHead to head）研究）研究显示，示，相相对于于标准降脂治准降脂治疗，强效降脂治效降脂治疗为患者，特患者，特别是是高危（比如高危（比如ACSACS）患者）患者带来更多益来更多益处18.结论Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-6819.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一20.ACEI 21.血管血管紧张素素 II II 的病理危害的病理危害脑卒中卒中高血高血压周周围血管病血管病变 冠心病冠心病心衰心衰肾衰衰死亡死亡血血管管紧张素素 IIII血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管收血管收缩粥粥样硬化硬化左室肥厚左室肥厚心肌心肌纤维化化细胞凋亡胞凋亡重塑重塑醛固固酮释放放肾小球硬化小球硬化22.循循环ACEACE和和组织ACEACE对心血管心血管系系统的影响的影响Dzau VJ.Arch Interm Med.1993;13:937-942肾脏肾脏循循环RASRAS（1010）短期作用短期作用组织RASRAS（9090）长期作用期作用醛固固酮分泌分泌水水/盐重吸收重吸收肾小球小球内高内高压血管肥厚血管肥厚血管收血管收缩心心脏心心脏正性正性变时作用作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚Ang IIAng II23.ACEIACEI干干预RASRAS和和KKSKKS双系双系统肽链内切内切酶血管舒血管舒张抗增殖抗增殖无活性无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT(1-7)1-7)受体受体ATAT1 1受体受体血管血管紧张素原素原肾素素 Ang I Ang IATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收血管收缩增殖增殖基基质形成形成醛固固酮分泌分泌血管舒血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性无活性肽激激肽原原缓激激肽激激肽释放放酶BK BBK B2 2受体受体ACEACE ACEI ACEI 抑抑制制抑抑制制Ang IIAng II24.对左室功能良好的左室功能良好的高危患者高危患者在在现行治行治疗基基础上使用上使用ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利)能能否降低心血管否降低心血管发病率和死亡率？病率和死亡率？HOPE HOPE 研究目的研究目的HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145153.25.ACEIACEI安慰安慰剂 合并用合并用药(n=4645)(n=4645)(n=4652)(n=4652)-阻滞阻滞剂18201820(39.2%)(39.2%)18531853(39.8%)(39.8%)阿司匹林或其他阿司匹林或其他 抗血小板制抗血小板制剂34973497(75.3%)(75.3%)35773577(76.9%)(76.9%)降血脂降血脂药13181318(28.4%)(28.4%)13401340(28.8%)(28.8%)利尿利尿剂713713(15.3%)(15.3%)706706(15.2%)(15.2%)钙拮抗拮抗剂21522152(46.3%)(46.3%)22282228(47.9%)(47.9%)HOPE:HOPE:入入选者均有良好的基者均有良好的基础治治疗HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.加用加用ACEIACEI是否降低心血管病是否降低心血管病发病率或死亡率病率或死亡率？26.0.200.200.150.150.100.100.050.050.000.000 05005001000100015001500减低减低22%22%P 0.001P 0.0010 0500500100010000 0雷米普利使主要不良事件下降雷米普利使主要不良事件下降2222到达主要到达主要终点点患者百分比患者百分比The HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-153.随随访天数天数安慰安慰剂ACEIACEIACEIACEIHOPE:HOPE:主要主要终点点(MIMI、脑卒中、卒中、心源性死亡心源性死亡)27.0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各种雷米普利降低各种设定定终点危点危险性性CVD CVD 死亡死亡非致死非致死 MIMI中中风CABG/PCABG/PTCATCA新新发糖尿病糖尿病%*p 18 years of ageMale or female 18 years of age Documented coronary diseaseDocumented coronary diseaseDocumented coronary diseaseDocumented coronary disease Not scheduled for revascularisation Not scheduled for revascularisation No clinical signs of heart failure No clinical signs of heart failure32.Patient flow424 424 centres:centres:12 218 12 218 patientspatients33.Primary endpoint%CV death,MI or cardiac arrestCV death,MI or cardiac arrestCV death,MI or cardiac arrestCV death,MI or cardiac arrestPlacebo annual event rate:2.4%Placebo annual event rate:2.4%Placebo annual event rate:2.4%Placebo annual event rate:2.4%Perindopril Perindopril PlaceboPlacebop=0.0003p=0.0003RRR:20%RRR:20%YearsYearsYearsYears0 02 24 46 68 81010121214140 01 12 23 34 45 534.Fatal and non fatal MIPerindoprilPerindoprilPerindoprilPerindoprilPlaceboPlaceboPlaceboPlacebo0 02 24 46 68 810100 01 12 23 34 45 5 YearsYears(%)(%)p 0.001p 0.001RRR:24%RRR:24%35.Hospitalisation for heart failurePerindopril Perindopril Perindopril Perindopril PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo5 50 01 12 23 34 4YearsYearsp=0.002p=0.002RRR:39%RRR:39%0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0(%)(%)36.EUROPAEUROPA试验37.钙拮抗拮抗剂38.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一39.