产科出血的预防评估和处置流程PPT培训课件.ppt

产科出血的预防评估产科出血的预防评估和处置流程和处置流程n产科出血危险因素与评估产科出血危险因素与评估n产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的原因与危险因素的相互关系n产后出血的预防措施产后出血的预防措施n产后出血的评估和处理流程产后出血的评估和处理流程n产科急救护理要点产科急救护理要点n产科出血产科出血转诊、转诊、预防和评估的重要性预防和评估的重要性 2提纲提纲临床表现临床表现1 1、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道 损伤、凝血功能障碍。损伤、凝血功能障碍。2 2、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇已处于休克早期。产妇已处于休克早期。4一、产科出血的预防和评估的重要性一、产科出血的预防和评估的重要性n产科出血后果严重产科出血后果严重，死亡率高。，死亡率高。q并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，严重者死严重者死亡亡。q失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。n产科出血发生率高产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。，是我国孕产妇死亡的首位原因。我州2009年至2011年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是我们每个产科工作者义不容辞的责任。q产科出血发生率约产科出血发生率约5%10%。5预防预防产科出血的有效手段产科出血的有效手段n绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免q开展产科出血危险因素的筛查和评估开展产科出血危险因素的筛查和评估q实施积极的预防措施实施积极的预防措施q早期鉴别早期鉴别q及时、恰当的处理与治疗及时、恰当的处理与治疗n降低严重产科出血的发生率降低严重产科出血的发生率q早期鉴别早期鉴别q及时、恰当的处理与治疗及时、恰当的处理与治疗n规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率q成立产科抢救小组、分工合作、医护配合成立产科抢救小组、分工合作、医护配合q规范产科技术操作规范产科技术操作6产科出血的产科出血的类型类型n产科出血：产科出血：q产前出血：产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。胎盘早剥、前置血管等。q产后出血：产后出血：占阴道分娩的占阴道分娩的35%。n出血部位：出血部位：q显性出血：子宫、软产道。显性出血：子宫、软产道。q隐性出血：腹腔内、宫腔内。隐性出血：腹腔内、宫腔内。q全身性出血（全身性出血（DIC）。）。7产后出血（产后出血（PPH）定义）定义:l产后出血产后出血(PPH)(PPH)定义定义 早期产后出血：早期产后出血：24h24h 1)1)24h内出血量500ml（我国标准）2)2)2h内出血量400ml 3)3)剖宫产24h1000ml（美国妇产科医师协会标准，国内尚未认可）4)4)血球压积下降10%晚期产后出血：晚期产后出血：24h24h产后产后6W6W的大量出血的大量出血8产后出血产后出血2:1管理管理应该及时应该及时寻找出血原因寻找出血原因产时出血产时出血200ml产后产后2小时到小时到24小时出血小时出血 100ml9二、产科出血的危险因素和预防产前出血危险因素评估产前出血危险因素评估q前置胎盘前置胎盘q胎盘早剥胎盘早剥q胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘q葡萄胎葡萄胎q异位妊娠异位妊娠 10前置胎盘的预防前置胎盘的预防n孕前预防：孕前预防：q做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产宫产q预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎q戒烟、戒毒、避免被动吸烟戒烟、戒毒、避免被动吸烟n加强孕妇管理：加强孕妇管理：q强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导q做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊q避免前置胎盘大出血避免前置胎盘大出血q适时终止妊娠适时终止妊娠11前置胎盘发生产后出血的预防前置胎盘发生产后出血的预防n剖宫产胎儿娩出后：剖宫产胎儿娩出后：q立即注射缩宫素立即注射缩宫素2040单位单位、益母草益母草2ml子宫肌壁注射子宫肌壁注射q无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血q迅速徒手剥离胎盘迅速徒手剥离胎盘q按摩子宫减少出血按摩子宫减少出血n人工剥离胎盘后：人工剥离胎盘后：q热盐水纱布垫压迫热盐水纱布垫压迫q明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分分钟钟q可吸收线局部可吸收线局部“”字缝合开放的血窦字缝合开放的血窦q结扎双侧子宫动脉、髂内动脉结扎双侧子宫动脉、髂内动脉q经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术12胎盘早剥的预防胎盘早剥的预防n积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；疾病；n宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；n羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；水；n双胎妊娠防止第一胎娩出过快；双胎妊娠防止第一胎娩出过快；n鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；n避免腹部外伤避免腹部外伤。13胎盘早剥发生产后出血的预防胎盘早剥发生产后出血的预防n早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；n标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；超检查；n胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、益益母草母草、卡孕栓等；、卡孕栓等；n人工剥离胎盘，持续子宫按摩；人工剥离胎盘，持续子宫按摩；n严重时快速输新鲜血补充凝血因子；严重时快速输新鲜血补充凝血因子；n如如子宫胎盘卒中严重，子宫胎盘卒中严重，必要时行子宫次全切除。必要时行子宫次全切除。14妊娠期贫血的预防妊娠期贫血的预防世界卫生组织：世界卫生组织：n轻度：血红蛋白轻度：血红蛋白90109g/Ln中度：血红蛋白中度：血红蛋白70 89g/Ln重度：血红蛋白重度：血红蛋白70g/L我国：我国：n轻度：血红蛋白轻度：血红蛋白90 100g/L，红细胞（，红细胞（3.0 3.5）1012/Ln中度：血红蛋白中度：血红蛋白60 90g/L，红细胞（，红细胞（2.0 3.0）1012/Ln重度：血红蛋白重度：血红蛋白31 60g/L，红细胞（，红细胞（1.0 2.0）1012/Ln极重度：血红蛋白极重度：血红蛋白30g/L，红细胞，红细胞800ml后可出现后可出现休克的早期表现休克的早期表现：1.脉压差脉压差20mmHg（正常脉压差在（正常脉压差在30 40mmHg）或收缩压或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20 30mmHg2.伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（30次次/分）；分）；烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷；烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：30%（1500ml)。393.观察重点观察重点 （1）密切观察）密切观察意识意识变化；变化；（2）注意）注意皮肤、面色皮肤、面色及末梢循环及末梢循环 ；（3）观察）观察生命体征；生命体征；（4）宫缩、伤口、阴道流血宫缩、伤口、阴道流血情况；情况；（5）观察）观察出入量；出入量；（6）观察治疗效果及护理反应；）观察治疗效果及护理反应；（7）有无并发症发生。）有无并发症发生。40休克指数（休克指数（SI）:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)，动态监，动态监测测 SI=0.5 无休克无休克 SI=0.5 1.0 2500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml41一呼救一呼救 急！急！急！急！院内危重症救治体系（抢救小组）院内危重症救治体系（抢救小组）立即到场（立即到场（5分钟）分钟）二告知：与家属及时沟通病情！二告知：与家属及时沟通病情！在病人情况未平稳前不能离开患者！在病人情况未平稳前不能离开患者！三通道三通道（静脉、气道、尿道）（静脉、气道、尿道）静脉：开放两条大的静脉，快静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体速补充液体，先晶体后胶体 气道：面罩给氧气气道：面罩给氧气 尿道：导尿，记出入量尿道：导尿，记出入量42n止血：止血：4“T”q按摩子宫按摩子宫q胎盘处理：人工剥离、清宫胎盘处理：人工剥离、清宫q检查和缝合撕裂、子宫检查和缝合撕裂、子宫BLynch 缝合缝合q宫缩素宫缩素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）q宫腔填塞宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞）（纱布填塞、水囊填塞）q子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）q子宫切除子宫切除q43子宫收缩乏力：子宫按摩子宫收缩乏力：子宫按摩n双手按摩和双手按摩和压迫子宫压迫子宫n单手按摩单手按摩44 子宫肌层内注子宫肌层内注 射前列腺素射前列腺素、缩宫素缩宫素。45子宫破裂子宫破裂n在下列情况下要怀疑：在下列情况下要怀疑：q胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化q阴道出血阴道出血q腹部触痛腹部触痛q产妇心率增快产妇心率增快q与可见失血量不相符的休克症状与可见失血量不相符的休克症状n与难产、既往子宫的手术史有关与难产、既往子宫的手术史有关46宫颈撕裂宫颈撕裂与难产、胎吸、产与难产、胎吸、产 钳助产术、巨大儿等钳助产术、巨大儿等分娩有关。分娩有关。47外阴血肿外阴血肿与会阴缝合止与会阴缝合止血不彻底有关。血不彻底有关。与妊娠高血压与妊娠高血压疾病、血管脆疾病、血管脆性大等有关系。性大等有关系。48产后出血的小结产后出血的小结n不可预测性不可预测性要有准备要有准备n宫缩乏力是主要的原因宫缩乏力是主要的原因n记住记住4个个TTone,Trauma,Tissue,Thrombinn在第三产程时需积极处理在第三产程时需积极处理49六、产科急救、护理要点1.1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留置立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或针或1212号大针头），有条件最好做深静脉号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量置管。一是用于迅速补充血容量（先晶体先晶体后胶体），后胶体），即快速补液、输血，必要时加即快速补液、输血，必要时加压快速输入压快速输入 。二是用于药物的滴入。二是用于药物的滴入。2 2立即行交叉配血，尽早快速输血。立即行交叉配血，尽早快速输血。50补充血容量种类补充血容量种类n晶体溶液晶体溶液n胶体溶液胶体溶液n血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等51补充血容量输液速度补充血容量输液速度n晶体溶液晶体溶液 最初最初15 20min，输入，输入1000ml，第一小时至少第一小时至少2000ml。半小时后评价，如休克症状改善，半小时后评价，如休克症状改善，继续继续1000ml/6 8h滴注；滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。如休克症状无改善，则要考虑输血。n胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 2L 胶体溶液胶体溶液0.5 1L。n血液血液 原则上原则上Hb50 70g/L、HCT24%时输血。时输血。HCT达到达到30%时效果较好。时效果较好。52补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血血 41%3份份 1 份份 1.5份份 3000ml 补充补充80%的血的血533.采取休克位（患者采取休克位（患者平卧平卧、抬高下肢抬高下肢20 30)，避免，避免不必要的搬动和翻身。不必要的搬动和翻身。4.注意注意保暖保暖，保持呼吸道通畅，吸氧，保持呼吸道通畅，吸氧6 8L/min（最好（最好面罩），必要时使用呼吸机。面罩），必要时使用呼吸机。5.每每15 30分钟监测分钟监测1次生命体征次生命体征及病情变化，并准确及病情变化，并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。6.保留开放尿管，严密保留开放尿管，严密观察出入量观察出入量，并准确估计出血量。，并准确估计出血量。547准确及时执行医嘱准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。使用，并严密观察用药后的反应及效果。8协助医师迅速确定出血原因及止血。协助医师迅速确定出血原因及止血。9.抽取血标本监测血液生化。抽取血标本监测血液生化。10.做好基础护理做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护生活护理、安全护理及心理护理。理。5511做好消毒隔离工作。做好消毒隔离工作。12.运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好 抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。56、七、转诊七、转诊（一）转诊指征（一）转诊指征1、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初 期上转至有条件的医院分娩。期上转至有条件的医院分娩。2、对产后出血产妇：积极进行紧急处理的同时尽快上转。、对产后出血产妇：积极进行紧急处理的同时尽快上转。3、产道损伤：缝合有困难时。、产道损伤：缝合有困难时。4、如有凝血功能障碍应立即上转。、如有凝血功能障碍应立即上转。应用消毒纱布压迫后上转。应用消毒纱布压迫后上转。5、如有手取胎盘困难，凝胎盘部分植入时，应填塞宫纱、如有手取胎盘困难，凝胎盘部分植入时，应填塞宫纱后上转。后上转。（二）转诊时处理（二）转诊时处理1、产妇取平卧位：注意保暖，避免剧烈振动，严密观察、产妇取平卧位：注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。生命体征。2、保持静脉通道，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。、保持静脉通道，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。3、转诊途中随时注意宫缩情况级阴道流血情况，随时按、转诊途中随时注意宫缩情况级阴道流血情况，随时按摩子宫及给予宫缩剂。摩子宫及给予宫缩剂。4、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。57 紧迫性产科服务质量面临挑战医改措施医改措施农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高发生孕产妇死亡地点的发生孕产妇死亡地点的“转移转移”对医疗机构的产科服务质量和服务能力对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个严峻挑战和考验是一个严峻挑战和考验产产科出血死亡比例：科出血死亡比例：35.6%(第一位第一位)城市城市农村农村可避免的孕产妇死亡比例：可避免的孕产妇死亡比例：77%提高住院分娩的量提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的更要提高住院分娩的安全性安全性希望通过今天的学习充分了解产科出血产科出血的预防、评估和处理流程！的预防、评估和处理流程！谢 谢！