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中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023婴幼儿复杂先天性心脏病分期手术后大量出血合并血栓形成1例A case report of massive bleeding complicated with thrombosis after staging cardiac surgery in an infant with complex congenital heart disease蒋倩，周荣华 关键词：婴幼儿；心脏手术；体外循环；出血；血栓形成 Key words:Infant;Cardiac surgery;Cardiopulmonary bypass;Bleeding;ThrombosisDOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.06.09婴幼儿凝血系统发育不成熟，术后出血等血液系统并发症发生率远高于儿童和成人。现报道1例复杂先天性心脏病婴幼儿分期心脏手术后大量出血合并血栓形成的病例，以期为婴幼儿复杂心脏手术围术期血液管理提供临床经验。1资料与方法1.1临床资料患儿女，10个月，5.6 kg。因“先天性心脏病：永存动脉干，呼吸衰竭”救治于华西第二医院小儿ICU，进一步检查显示患儿合并多器官功能损伤，予以有创呼吸机呼吸支持及相应对症治疗，好转后，为行心脏手术而转入华西医院小儿ICU。入院诊断为：先天性心脏病 永存动脉干；室间隔缺损 卵圆孔未闭；脓毒血症；呼吸衰竭；重症肺炎；肝损害；心肌损害；肾损害；凝血功能障碍；低蛋白血症；电解质紊乱；低纤维蛋白原血症。予以强心、利尿、抗心衰、抗感染、红细胞输注纠治贫血、白蛋白对症支持等治疗，拟分期行主肺动脉Banding术、永存动脉干矫治术。1.2救治过程入院后第5天行主肺动脉Banding术，术后引流量多，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）全套检查显示凝血功能障碍，输注库存红细胞（packed red bloodcells,PRBC）、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）、凝血酶原复合物及维生素 K1（vitamin K1,Vit K1）肌注。术后第20天在心肺转流（cardiopulmonary bypass,CPB）下行永存动脉干矫治术，术前实验室检查显示轻度贫血血红蛋白（hemoglobin,Hb）102 g/L、血小板（platelet,PLT）计数低下（26109/L）及凝血功能障碍凝血酶原时间（prothrombintime,PT）14.6 s，活化部分凝血活酶时间（activatedpartial thromboplastin time,APTT）55.8 s，抗凝血酶（antithrombin,AT）55.0%，纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation product,FDP）16.4 mg/L，D-二聚体（D-dimer）7.2 mg/L FEU，积极准备血液制品。永存动脉干矫治术历时410 min，CPB时间157 min，主 动 脉 阻 断 时 间 130 min。CPB 预 充PRBC 1.5 U、PLT 50 ml，CPB 中采用浅低温（3334）、灌注流量2.83.2 L/（m2 min），主动脉开放后再补充PLT 50 ml，停机后行改良超滤，鱼精蛋白中和肝素后再输注PLT 100 ml。考虑到该患儿存在严重凝血功能紊乱，术中行血常规、DIC全套及血栓弹力图（thrombelastograph,TEG）检测，及时评估患儿凝血功能；CPB 复温期间，Hb 94 g/L，PLT12109/L，纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）1.24 g/L，AT 26.6%，FDP 21.4 mg/L，D-dimer 9.04 mg/LFEU，输注血小板、鱼精蛋白中和肝素后的凝血指标有所改善Hb 126 g/L，PLT 72109/L，PT 19.6 s，国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio,INR）1.68，APTT 62.3 s，FIB 1.65 g/L，AT 42.2%，FDP 26.6 mg/L，D-dimer 10.99 mg/L FEU，TEG提示患儿凝血因子活性稍低，纤溶亢进。手术结束后转入小儿ICU。术后患儿凝血功能障碍，一方面因大量出血而输注大量血液制品；另一方面，又同时合并血栓形成，予以抗凝治疗。术后第一天胸腔引流量多达2040 ml/h，结合实验室检查结果（Hb 95 g/L，PLT108109/L，PT 18.2 s，INR 1.56，APTT 51.8 s，FIB基金项目：国家自然科学基金资助项目（81970346）作者单位：610041成都，四川大学华西医院麻醉科通信作者：周荣华，Email:355中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,20231.41 g/L，AT 39.6%），输注PRBC 230 ml、人凝血酶原复合物 240 IU、人纤维蛋白原 0.25 g、巴曲亭0.5 U。术后第三日实验室指标显示血小板计数下降及凝血功能紊乱（PLT计数16109/L，PT 13.9 s，INR 1.20，APTT 43.8 s，FIB 1.30 g/L，AT 40.3%），予以输注血小板200 ml；同时，患儿左足拇趾、第二趾颜色发紫，第四趾及小趾颜色发白，考虑足趾供血小动脉栓塞，给予低分子肝素100 IU/kg皮下注射抗凝治疗、前列地尔0.928 g静脉滴注改善微循环。其后仍然合并出血，引流量50150ml/d，结合凝血指标输注PRBC、PLT。术后第12天血管彩超提示：左侧颈内静脉及锁骨下静脉血栓形成，右侧股浅动脉上段闭塞伴侧支形成，远端动脉缺血改变，予以肝素 30 IU/（kgh）泵注，并根据APTT动态调整肝素用量。术后第17天，桥接华法林治疗（0.48 mg 每晚1次）。术后第21天，患儿出现全身大面积散在出血点，APTT 96.5 s，INR 8.70，于是停止华法林抗凝，予以Vit K1 2 mg拮抗治疗，同时输注FFP。术后第22天，复查血管彩超，见双侧颈内静脉血栓部分充填，结合凝血检测结果（PLT 40109/L，PT 28.8 s，INR 2.51，APTT 56.8 s，FIB 1.89 g/L，AT 42.2%，FDP 28.4 mg/L，D-dimer13.27 mg/l FEU），再次输注血小板1个治疗量，并再次予以华法林抗凝。治疗过程见图1。永存动脉干矫治术后第25天，因残余肌部室间隔缺损（ventricular septal defect,VSD）行“肌部VSD 修补术”，术中见十余个肌部 VSD，手术难度大，CPB停机后止血困难，手术历时12 h。术后凝血功能障碍进一步加剧，再次大量出血，予以大量成分输血及止血药物。半个月后，仍然因残余肌部VSD而行“肌部VSD封堵术”。鉴于患儿肌部VSD数量及形态，高度怀疑瑞士奶酪型VSD，后续基因检测予以了证实。2结 果该患儿住院时间 106 d，共输注 PRBC 23 U，FFP 1 110 ml，PLT 7.1个治疗量。出院前患儿一般状况稳定，血管彩超提示双侧上下肢动、静脉未见明显血栓，双侧颈内及锁骨下静脉未见明显血栓。术后三年内随访，患儿情况良好。3讨 论复杂先天性心脏病患儿通常在低龄时需要接受甚至多次手术治疗，小儿心脏术后出血的发生率高达20%，12%出现大量出血，多达5%的患者需要紧急探查止血1。大量出血增加血液制品输注量，增加术后并发症发生率和死亡率，直接影响患儿临床结局。同时，小儿心脏术后血栓形成的发生率为11%2。低龄患儿更易发生出血合并血栓形成，研究显示，大于10岁的小儿心脏手术患者，出血合并血栓形成的发生率2%，然而，1岁的婴幼儿心脏术后出血合并血栓形成的发生率超过25%3。婴幼儿血液系统及肝脏功能发育不成熟，凝血因子水平较低，Vit K相关凝血因子（、）约为成人的50%，凝血酶原水平较低，而凝血抑制蛋白（蛋白质 C、S 及AT）也仅为成人的图1 永存动脉干患儿矫治术后出血与血栓形成的治疗过程注：HB：血红蛋白；PLT：血小板；PT：凝血酶原时间；APTT：部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；AT-：抗凝血酶；FDP：纤维蛋白原降解产物；D-dimer：D-二聚体356中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,202340%，凝血激活处于较低水平的平衡4；抗凝系统中2巨球蛋白却是成人的200%，起到AT 生理代替作用，使AT 降低的婴幼儿避免发生血栓，因此，小儿血栓事件的发生率低。然而，婴幼儿纤溶系统功能也低下，纤溶酶原仅为成人的50%，组织纤维溶酶原激活物降低、纤溶酶原激活物抑制剂正常或升高。故婴幼儿患者围术期出凝血功能失平衡后，容易出血，且一旦发生凝血，血栓形成后不易溶解。本例患儿为复杂先天性心脏病婴幼儿，术前合并心衰、脓毒症、肝肾功能不全、多器官损伤、贫血及凝血功能紊乱等，这都是术后凝血功能障碍的预警因素，尽管第一次主肺动脉Banding术并未采用CPB，但术后仍然出现大量出血，这与患儿基础疾病关系密切。而第二次CPB下永存动脉干矫治术，更加加重凝血功能障碍，进而出现术后大量出血的同时合并血栓形成的恶性循环。婴幼儿心脏手术围术期多学科、综合性血液保护措施可降低术后出血，改善患儿预后。术前措施：积极纠正心衰、抗感染、保肝、Vit K1治疗、维持循环及内环境稳定、个体化纠正术前凝血功能障碍。CPB中实施无血预充技术可减少预充量、节约用血及降低心脏术后并发症和死亡率5，具体的无血预充技术包括：术前7天促红细胞生成、采用mini CPB管路、超滤与改良超滤、“skin to skin”自体血液回收、急性等容性血液稀释、逆行自体血液预充、抗纤溶药物（氨甲环酸、6-氨基己酸）、采用生物相容性高的肝素涂抹CPB环路、外科局部止血药物的使用等。术中合理地抗凝与拮抗可以防止凝血系统激活，保护凝血功能6。婴幼儿代谢率高，凝血酶原和AT 的水平较低，要达到与成人相同的抗凝效果，婴幼儿的肝素用量更大。常规400 U/kg肝素不能满足小婴儿和新生儿需要，而常规1 1鱼精蛋白拮抗用量则偏高。低水平的抗凝血酶与肝素反应性降低相关，并导致凝血因子的激活和消耗。有研究表明，新生儿及小婴幼儿 CPB前进行AT 替代治疗，可提高抗凝血酶活性，降低肝素用量，降低血栓并发症且并不增加出血，但仍有待进一步临床研究验证其临床疗效7。围术期合理地输血和血液制品不仅能纠正儿童的凝血功能障碍，还有助于降低术后并发症和死亡率8-10。2019澳大利亚国家检测机构协会指南11推荐，对于非紫绀性患儿，术后红细胞输注阈值为Hb 70 g/L，或有临床贫血症状体征时的术后输血阈值为Hb 80 g/L。而对于紫绀性患儿，有临床贫血症状体征时，术后红细胞输注阈值为Hb 90 g/L，且存储时间较短的新鲜血更有利于临床预后12-13。床旁快速诊断凝血功能检测，如血栓弹力图和旋转血栓弹力图，能快速反映凝血全貌14，鉴别凝血因子缺乏与血小板功能障碍，区分自身凝血功能障碍、抗凝药物影响及外科性出血，进而个体化指导心脏术后凝血功能重建。参考文献：1Raphael J,Mazer CD,Subramani S,et al.Society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice improvement advisoryfor management of perioperative bleeding and hemostasis in cardiac surgery PatientsJ.Anesth Analg,2019,129(5):1209-1221.2Manlhiot C,Menjak IB,Brandao LR,et al.Risk,clinical features,and outcomes of thrombosis associated with pediatric cardiac surgeryJ.Circulation,2011,124(14):1511-1519.3Sebastian R,Ahmed MI.Blood conservation and hemostasismanagement in pediatric cardiac surgeryJ.Front CardiovascMed,2021,8:689623.4Cashen K,Meert K,Dalton HJ.Platelet count and function during pediatric extracorporeal membrane oxygenationJ.SeminThromb Hemost,2020,46(3):357-365.5 Murin P,Boettcher W,Ozaki S,et al.Asanguineous cardiopulmonary bypass in infants:impact on postoperative mortality andmorbidityJ.Thorac Cardiovasc Surg,2020,68(1):59-67.6Stocker 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