不同热卡供给对脓毒性休克100例预后的影响_王彩虹.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）不同热卡供给对脓毒性休克100例预后的影响王彩虹1，王美霞2，姚哲放3，王亚丽1，李小洋1作者单位：1山西医科大学第一临床医学院，山西 太原030001；2山西医科大学第一医院重症医学科，山西 太原030001；3山西省心血管病医院重症医学科，山西 太原030001通信作者：王美霞，女，主任医师，硕士生导师，研究方向为重症营养与消化，Email：sdyy_基金项目：黎介寿肠道屏障研究专项基金（LJS-201613）摘要：目的 比较不同热卡供给对脓毒性休克病人预后的影响，以期为脓毒性休克病人提供最佳热卡供给。方法 采用回顾性分析方法，选取山西医科大学第一临床医学院2019年8月至2021年8月符合纳入标准的100例脓毒性休克病人行营养支持治疗的临床资料，将病人按非蛋白热卡供给量分为A组、B组2组。A组喂养方式为渐进式喂养，入ICU第3天热卡达到目标热卡的70%，逐渐增加热卡到第7天达到目标热卡。B组喂养方式为等热卡喂养，入ICU第3天达到目标热卡，第3天到第7天目标热卡喂养。两组入院时一般资料相近，蛋白提供量相似。分别记录两组病人每日热卡供给量、蛋白供给量，第1天及第7天营养指标、肝肾功、血糖、胰岛素用量，记录住院期间机械通气时间、住院时间、住ICU时间、院内感染率、ICU病死率、28 d病死率等并进行比较。探讨热卡供给量与脓毒性休克病人预后的关系。结果 两组给予7 d营养支持后，A组的胰岛素用量少于B组 20.00（0.00，50.00）IU比50.00（0.00，70.00）IU，A组的机械通气时间比B组短 （7.696.80）d比（12.4414.02）d，A组的住院时间比B组短 （18.9212.33）d比（28.0222.07）d，A组的ICU住院时间比B组短 （14.9210.91）d比（22.2216.76）d，A组的28 d病死率低于B组 6例（12.2%）比22例（43.1%），A组的院内感染率低于B组 3例（6.1%）比10例（19.6%），差异有统计学意义（P0.05）。结论 脓毒性休克病人在提供充足蛋白质时，在急性期早期（13 d）给予低热卡喂养，急性期晚期（47 d）给予等热卡喂养，可以减少胰岛素需求，缩短机械通气时间、住院时间、住ICU时间，降低院内感染率、28 d病死率，改善预后。关键词：休克，脓毒性；低热卡喂养；等热卡喂养；营养支持；病死率The effect of different calorie supply on the prognosis of 100 cases of septic shockWANG Caihong1,WANG Meixia2,YAO Zhefang3,WANG Yali1,LI Xiaoyang1Author Affiliations:1The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi 030001,China;2Department of Critical Care Medicine,The First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi 030001,China;3Department of Critical Care Medicine,Shanxi Cardiovascular Disease Hospital,Taiyuan,Shanxi 030001,ChinaAbstract：Objective To compare the effect of different caloric supply on the prognosis of patients with septic shock,in order to provide the best caloric supply for patients with septic shock.Methods A retrospective analysis was conducted to select the clinical data of 100 patients with septic shock who met the inclusion criteria from August 2019 to August 2021 and received nutritional support therapy in The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University.The patients were divided into group A and group B according to the amount of non-protein calorie supply.Group A was fed gradually,70%of the target caloric calorie was reached on the third day in ICU,and the target caloric calorie was reached on the seventh day by gradually increasing calorie.The feeding method of group B was isocaloric diet,and the target calorie feeding was achieved on the 3rd day after admission to ICU,and the target calorie feeding was achieved from the 3rd day to the 7th day.The general information of the two groups at admission was similar and the amount of protein available was similar.Daily caloric calorie supply,protein supply,nutritional indexes,liver and kidney function,blood glucose and insulin dosage on day 1 and day 7,mechanical ventilation duration,hospitalization duration,ICU stay duration,nosocomial infection rate,ICU mortality rate and 28-day mortality rate were recorded and compared between the two groups.The relationship between caloric intake and prognosis of patients with septic shock was investigated.Results After 7 days of nutritional support,the insulin dosage in group A was less than that in group B 20.00(0.00,50.00)IU vs.50.00(0.00,70.00)IU,and the mechanical ventilation duration in group A was shorter than that in group B(7.696.80)d vs.(12.4414.02)d.The length of hospital stay in group A was shorter than that in group B(18.9212.33 vs.28.0222.07),and the length of ICU stay in group A was shorter than that in group B(14.9210.91)d vs.(22.2216.76)d.The 28-day mortality in group A was lower than that in group B 6(12.2)cases vs.22(43.1)cases,and the nosoco临床医学引用本文：王彩虹，王美霞，姚哲放，等.不同热卡供给对脓毒性休克100例预后的影响 J.安徽医药，2023，27（7）：1441-1446.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.07.037.1441安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）mial infection rate in group A was lower than that in group B 3(6.1)cases vs.10(19.6)cases,the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion Providing adequate protein in patients with septic shock,in the early acute phase(1-3 days)for hypocaloricorunder-feeding,acute late(4-7 days)to give such as isocaloricdiet,can reduce insulin demand,shortening the time of mechanical ventilation,length of hospital stay,ICU time,reduce the nosocomial infection rate and the 28-day mortality to improve the prognosis.Key words：Shock,septic;Hypocaloricorunder-feeding;Isocaloricdiet;Nutrition support;Mortality营养支持治疗是重症医学科重要的治疗手段之一，尽管目前营养支持在重症医学科中得到重视，但是重症病人的营养改善情况仍不理想。大多数重症病人接受的热卡供给与其实际所需的热卡并不相符，容易出现营养不良与营养过剩，有研究表明重症病人营养不良的发生率可高达40%50%1。营养不良会使重症病人感染加重，死亡率增加，住院时间延长2。营养过剩则会引发高血糖、肝功能损害等并发症3。对全球疾病的研究发现，全世界有4 900万人患有脓毒症，全球20%的死亡与脓毒症有关，脓毒症是危重病病人的首要死因 4。Fleischmann等 5 研究中提到脓毒症病人住院期间病死率为17%，脓毒性休克病人的住院死亡率为26%。目前有研究表明，重症病人的最佳的营养支持与病人的低死亡率和长期预后有关 6，但关于脓毒性休克病人方面的证据很少 7-8。本研究选取脓毒性休克病人为研究对象，探讨不同热卡供给对脓毒性休克病人死亡率及预后的影响。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析山西医科大学第一临床医学院2019年8月至2021年8月100例脓毒性休克病人的临床资料，其中男 59 例，女 41 例；年龄（62.6315.44）岁。入选标准：符合Sepsis 3.0中脓毒性休克的诊断标准；营养支持治疗时间7 d；入住ICU时间7 d；NRS 2002营养评分3分。排除标准：年龄0.05），见表1。2.2两组病人每日供给热卡比较对比两组病人平均每日热卡供给，差异有统计学意义（P0.05），见表3。2.4两组病人d7营养指标、肝肾功能、血糖、胰岛素用量比较对比两组在营养支持 d7，其营养指标、肝肾功、血糖差异无统计学意义（P0.05）。低热卡组胰岛素用量较等热卡组少，差异有统计学意义（P0.05），见表4。2.5两组病人机械通气时间、住院时间、ICU住院时间比较低热卡组与等热卡组相比，低热卡组机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间较等热卡组短，差异有统计学意义（P0.05），见表5。2.6两组病人院内感染率、ICU病死率、28 d病死率比较低热卡组与等热卡组相比，院内感染率、28 d病死率低于等热卡组，差异有统计学意义（P0.05），见表6。3讨论重症病人在急性期因分解代谢，机体处于负能量平衡状态，需要给予恰当的营养支持，过度的营养支持会导致高血糖、肝肾功能损害、感染加重及通气时间延长等并发症11。2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养（ESPEN）指南9指出早期的充分表3脓毒性休克100例每日供给蛋白比较/（g/d，x s）组别A组B组t值P值例数4951d100d259.7921.4654.5336.830.870.388d363.6020.5360.6635.820.510.614d468.3521.8664.9836.520.560.575d575.4123.1469.6933.131.000.319d683.3326.7176.1834.381.160.249d784.7024.7376.9832.311.340.184注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。表2脓毒性休克100例每日供给热卡比较/（kJ，x s）组别A组B组t值P值例数4951d100d22 507.221 316.542 243.041 878.490.820.416d33 031.681 672.685 140.672 701.044.710.001d44 600.271 546.365 602.963 053.782.080.041d54 694.871 549.635 814.632 986.502.370.021d65 192.681 655.736 150.482 846.922.070.042d77 215.771 680.296 433.192 584.921.790.077注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。表1脓毒性休克100例一般资料比较指标性别（男/女）/例年龄/（岁，x s）BMI/（kg/m2，x s）APACHE评分/（分，x s）NRS 2002/x s白蛋白/（g/L，x s）前白蛋白/（mg/L，x s）血红蛋白/（g/L，x s）丙氨酸氨基转移酶/U/L，M（P25，P75）门冬氨酸氨基转移酶/U/L，M（P25，P75）肌酐/mol/L，M（P25，P75）血糖/（mmol/L，x s）胰岛素用量/IU，M（P25，P75）A组（n=49）31/1860.4315.5524.854.1924.865.006.201.2928.824.3990.2853.6294.6920.6429.00（15.00，101.50）49.00（25.50，125.50）70.00（45.00，125.50）8.612.9520.00（0.00，50.00）B组（n=51）28/2364.7515.1823.184.3025.775.516.451.6527.154.7886.0965.9593.2717.5728.00（16.00，65.00）48.00（32.00，91.00）83.20（42.00，234.00）8.742.4720.00（0.00，50.00）t（2）Z 值（0.72）1.401.980.860.831.810.350.370.660.030.690.240.54P值0.3950.1630.0510.3910.4060.0730.7290.7120.5100.9720.4900.8130.593注：BMI为身体质量指数，APACHE为急性生理与慢性健康评分，NRS2002为营养风险筛查，A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。1443安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）喂养会导致过度喂养，因为机体产生的内生热卡可达到2 092.05 857.6 kJ/24 h。如果在内生热卡的基础上补充外源性营养，需警惕营养过度带来的危害。有文献综述表明，危重疾病急性期的等热卡供给并不比低热卡供给更具优势，而且可能是有害的12。对于脓毒性休克病人，热卡供给量一直是重症领域的热点争论话题，目前合适的热卡供给量仍不明确。恰当的热卡供给是脓毒性休克病人营养治疗的重要环节，Van等13认为在脓毒症病人中允许性喂养不足可能是有益的。并提出了允许性喂养不足的潜在机制13：在脓毒症中，抑制早期喂养可能会导致分解代谢的协同增强，进而促进细胞存活和增强免疫功能，即“自噬代谢”。然而，有研究表明，早期（第13天）蛋白质和热量摄入与6个月死亡率之间的关联不大，证明低蛋白质摄入量或低热卡供给对脓毒症病人可能无益14-15，与低热卡供给相比，脓毒症病人第47天的高热量喂养与较低的6个月死亡率有关15。在本研究中我们发现，与等热卡喂养（17 d）相比，脓毒性休克病人在急性期早期给予低热卡喂养，急性期晚期给予等热卡喂养，与低28 d死亡率有关。这一发现与以前的研究16一致。而且有研究表明在脓毒症急性期，适度（60%）的热卡供给可能有利于胃肠功能和喂养耐受性，可能对脓毒症病人有好处17。有研究提议，只有提供足够的膳食蛋白质，热卡限制才可能是有益的18。因此在本研究中两组脓毒性休克病人都接受足够的蛋白质供给，排除了蛋白质摄入量对研究指标的影响。非蛋白热卡的供给差异有统计学意义。在本研究中，A组院内感染率低于B组，差异有统计学意义（P0.05）。外科重症监护病房的一项随机对照试验19表明，在重症病人中，低热卡组和等热卡组的院内感染率是没有差别的。一项前瞻性随机试验20表明，低热卡喂养与等热卡喂养相比，危重病人前7 d的低热卡喂养与更多的医院感染有关，但胰岛素需求和胃肠道不耐受减少。还有研究发现成人重症病人的热卡摄入量与住院死亡率之间没有关联，较低的热卡摄入与较低的血流感染和肾脏替代治疗风险相关 21。本研究的结果与既往研究 19-20 是不一致的，可能与纳入群体有关，既往的研究都是针对重症病人，而本研究纳入的全部为脓毒性休克病人。在本研究中A组机械通气时间、住院时间、ICU住院时间短于B组，差异有统计学意义（P0.05）。有研究表明，在脓毒性休克病人中，与未接受肠内营养或接受2 510.4 kJ/24 h的病人相比，48 h内接受2 510.4 kJ/24 h热卡供给的病人的机械通气时间和ICU住院时间较低 22，与本研究结果一致。在本研究中，A组营养指标及肝肾功能指标，与B组比较，两组间差异无统计学意义。而A组的胰岛素需求量较B组更低。在一项关于机械通气的危重病人热量供给的前瞻性随机对照研究23中，发现与等热卡组（目标热卡100%）相比，低热卡组（目标热卡50%）的营养指标、炎症指标、28 d病死率、院内感染率等指标差异无统计学意义，而低热卡组的胰岛素需求更低。在关于危重病人高蛋白低热卡肠表6脓毒性休克100例院内感染率、ICU病死率、28 d病死率比较/例（%）指标A组B组2值P值例数4951院内感染率3（6.1）10（19.6）4.020.045ICU病死率6（12.2）5（9.8）0.150.69728 d病死率6（12.2）22（43.1）11.830.001注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。表4脓毒性休克100例d7营养指标、肝肾功能、血糖、胰岛素用量比较指标白蛋白/（g/L，x s）前白蛋白/（mg/L，x s）血红蛋白/（g/L，x s）丙氨酸氨基转移酶/U/L，M（P25，P75）门冬氨酸氨基转移酶/U/L，M（P25，P75）肌酐/mol/L，M（P25，P75）血糖/（mmol/L，x s）胰岛素用量/IU，M（P25，P75）A组（n=49）31.034.22137.1660.59104.0026.9924.00（12.50，92.00）38.00（19.50，80.00）65.00（50.25，105.05）8.061.5420.00（0.00，50.00）B组（n=51）32.013.18141.6784.29103.924.8825.00（15.00，66.00）37.00（25.00，71.00）78.70（50.10，150.50）8.260.9850.00（0.00，70.00）t（Z）值1.310.310.02（0.07）（1.11）（0.93）0.78（2.39）P值0.1920.7600.9850.9480.9090.3540.4390.017注：血糖为使用胰岛素控制后的血糖，A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。表5脓毒性休克100例机械通气时间、住院时间、ICU住院时间比较/（d，x s）组别A组B组t值P值例数4951机械通气时间7.696.8012.4414.022.140.035住院时间18.9212.3328.0222.072.560.012ICU住院时间14.9210.9122.2216.762.590.011注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。1444安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）内营养与等热卡肠内营养的一项随机临床试验 24 中，也证明了与高蛋白等热卡营养相比，高蛋白质低热卡营养有较低的胰岛素需求，在其他方面并没有不同。这两项研究 23-24 与本研究结果一致。有项荟萃分析表明，低热卡喂养与等热卡喂养在ICU内的获得性感染、28 d病死率、机械通气时间及ICU住院时间都没有显著差异 25。还有研究表明，低热卡组与等热卡组相比，在两组蛋白摄入量相似的情况下，重症病人90 d死亡率差异无统计学意义 18。本研究证明，前3 d低热卡营养可以降低感染发生率，减少机械通气时间、住院时间、ICU住院时间，降低胰岛素需求。本研究与既往研究不同在于，以前的大多数研究包括同一组中不同阶段的脓毒症病人（脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克），或者研究人群大部分是重症病人，本研究对象具化为脓毒性休克病人，使结果更具代表性，同时两组的蛋白供给量相似，可以排除既往研究中蛋白供给对死亡风险的影响。当然本研究的局限性也值得讨论，首先本研究为单中心、小样本研究，收治病人仅为脓毒性休克病人，其结果可能不能推广，因此有待增加病例数量、通过大规模的临床前瞻性试验来证实。由于没有能量代谢车设备，本研究未能采用间接量热法评估能量消耗。本研究未分析 7 d 后营养指标及其他指标，对于长期影响还有待进一步研究。4结论在脓毒性休克病人中，在供给蛋白一致的情况下，在急性期早期（13 d）给予低热卡喂养，急性期晚期（47 d）给予等热卡喂养，可以减少胰岛素需求，缩短机械通气时间、住院时间、住ICU时间，降低院内感染率、28 d病死率，改善预后。脓毒性休克脏器功能损害的不同期其实也会有不同结果，故重症病人的个体化治疗最合适。参考文献1 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University,Lanzhou,Gansu 730000,China;2Department of Dermatology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou,Gansu 730030,ChinaAbstract：Objective To investigate the clinical characteristics of fibrosarcomatous der