机械通气的血流动力学效应.ppt

机械通气的血流动力学效应刘大为-课件DLShock机械通气机械通气l方法学进展严重低氧血症严重低氧血症PEEPPEEP、肺复张、肺复张俯卧位通气、允许性高二氧化碳俯卧位通气、允许性高二氧化碳l限制因素已经存在的循环功能改变已经存在的循环功能改变一般氧输送问题一般氧输送问题 Circulatory collapse Circulatory collapse肝脏、肾脏、其他因素肝脏、肾脏、其他因素DLShock容量、压力的增加RM（PEEP）DLShock呼吸呼吸-循环相互作用循环相互作用l影响因素循环充盈状态循环充盈状态心脏收缩舒张功能心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺脏充血程度肺不张、实变比例肺不张、实变比例肺复张速度肺复张速度肺、胸壁顺应性肺、胸壁顺应性l不确定性l监测 个体化的重要性DLShock机械通气机械通气不仅是胸腔内压升高不仅是胸腔内压升高DLShock肺复张的肺复张的选用方法选用方法45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sCrit Care Med 2004;32:2378 2384DLShock血流动力学支持血流动力学支持l评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求如果不能l确定影响组织灌注的具体因素l重新建立组织灌注的供需平衡DLShock氧供需平衡氧供需平衡氧耗量氧耗量氧需量氧需量DLShockDLShock血流动力学常用参数l压力参数l流量参数l容积参数l氧输送相关参数DLShock压力指标压力指标 讨论基础l压力不是容量l压力不代表容量l压力与容量有关压力只是压力压力只是压力!DLShock中心静脉压中心静脉压l容易测量、ICU病人常规l与右心房之间几乎没有阻力l测量原因：了解心脏功能了解心脏功能了解容量状态了解容量状态l？DLShockCVPl心脏功能从静脉把血抽出从静脉把血抽出降低降低CVPCVPl回流功能从循环血池到心脏从循环血池到心脏增加增加CVPCVPl正常范围：8-12cmH2O“安全范围安全范围”病人个体化病人个体化DLShock容量容量=前负荷前负荷l临床已经可以直接测量Ventricle size Ventricle size GEDVGEDVl学术上多年期盼 判断前负荷的判断前负荷的“最好最好”指标指标DLShock右室舒张末容积右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Global end-diastolic volume(GEDV)全心舒张末容积全心舒张末容积胸腔内血液容积胸腔内血液容积(ITBV)热染料双指示剂法容积及容量反应性DLShock容量的组成容量的组成l应激容量（Stress volume）与压力有关与压力有关影响静脉回流影响静脉回流影响心输出量影响心输出量l非应激容量（Unstress volume）与压力无关与压力无关不直接影响静脉回流不直接影响静脉回流DLShockModel of the systemic circulationEur Respir J.,1997;10:226237.DLShock流量指标流量指标 通常情况下:心输出量=回心流量DLShockCVP的相关因素的相关因素循环充盈压力循环充盈压力中心静脉压力中心静脉压力DLShockPQ心功能曲线心功能曲线DLShock心输出量足够吗心输出量足够吗l组织灌注是否合适？组织灌注是否合适？否！否！l心输出量可否提高？心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性容量（前负荷）反应性l组织需求可否降低？组织需求可否降低？DLShockLV StrokeLV StrokeVolumeVolumeLV End-Diastolic VolumeLV End-Diastolic Volume容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力DLShockFluid Challenge目的l评估心血管系统反应l迅速纠正容量缺失l避免容量负荷过多DLShock容量负荷试验容量负荷试验l500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVPCVP至少升高至少升高2 mmHg2 mmHgl阳性结果 COCO升高升高组织灌注改善组织灌注改善l容量负荷试验 容量复苏DLShock下肢被动抬高试验下肢被动抬高试验（PLR）l仰卧位l下肢抬高45，持续4分钟DLShock120120 40 40 45455 5 Airway PressureAirway Pressure(cm H(cm H2 2O)O)Arterial PressureArterial Pressure(mm Hg)(mm Hg)2 seconds2 seconds Pulse Pressure(PP)=Pulse Pressure(PP)=PPmax-PPminPPmax-PPmin Systolic Pressure(SP)=Systolic Pressure(SP)=SPSPmaxmax-SP-SPminminPPmaxPPmaxPPminPPminSPSPmaxmaxSPSPminminDefinitions:D D Pulse Pressure&D D Systolic PressureMichard et al.Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999Michard et al.Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999 PP(%)=100 x(PPmax PPmin)/(PPmax+PP(%)=100 x(PPmax PPmin)/(PPmax+PPmin)/2)/2 DLShockZEEPZEEPPP:9%CI 3.7 L/min/m2120 mm HgPEEP 5 cm HPEEP 5 cm H2 2OOPP:11%100 mm HgCI 2.5 L/min/m2PEEP 5 cm HPEEP 5 cm H2 2OOAfter volume infusionAfter volume infusionPP:3%135 mm HgCI 4.5 L/min/m2Effect of PEEP and Volume Expansion on Effect of PEEP and Volume Expansion on D D D DPP and IVC diameterPP and IVC diameterJardin&Vieillard-Baron.Intensive Care Med 29:1426-34,2003DLShock容量复苏容量复苏l反映前负荷的指标偏低l容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏不一定需要进行容量复苏DLShock前负荷前负荷l静态测量反映前负荷指标有明确的局限性CVP,RAP,PAOPCVP,RAP,PAOP心室容积心室容积l不应单独应用某个指标代表前负荷l动态监测容易受多种因素影响DLShockTake home message l尝试应用反映组织灌注的参数作为目标l压力或容积参数只用于手段，不是目的l压力不代表容积lCVP是反映心脏前负荷的重要指标l维持CVP在尽可能低的水平DLShock好的参数：好的参数：不在于它的复杂不在于它的复杂而在于它的被理解和被应用而在于它的被理解和被应用