机械通气的撤离我会怎么做.ppt

机械通气的撤离我会怎么做Contents标准化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法撤机相关根本概念机械通气的目的机械通气的目的 改善氧合改善氧合 改善通气改善通气 维持肺容积维持肺容积 减少呼吸做功减少呼吸做功Sub title撤离撤离呼吸机呼吸机终极目的以下哪些情况可以称为成功撤机？以下哪些情况可以称为成功撤机？A 完全脱离呼吸机，并可以去除气管插管B 完全脱离呼吸机，但需要保存气管插管/气管切开管C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助D 完全脱离有创呼吸机，需连续无创呼吸机辅助E 连续脱离有创呼吸机F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管 撤机的概念撤机的概念v定义定义v机械通气患者逐渐降低机械通气支持程度机械通气患者逐渐降低机械通气支持程度v自主呼吸逐渐增强自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加自主呼吸做功逐渐增加v最终脱离呼吸机的过程最终脱离呼吸机的过程vKEY POINTv撤机撤机拔管拔管v撤机撤机ing不同脱机结果的分布比例不同脱机结果的分布比例EurRespirJ.2007,29:1033-1056撤机时机的选择至关重要撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险通气性肌肉疲劳院内感染肺炎气体交换失败气压伤气道保护丧失不必要的镇静重复插管其它器官发生MV副作用通气依赖高VAP撤机时机临床选对了吗？撤机时机临床选对了吗？v脱机过程中出现自行拔管的患者，约脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再无需再次插管次插管v撤机时间占总机械通气时间的撤机时间占总机械通气时间的40-50v再插管使患者的院内获得性肺炎增加再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风倍，死亡风险增加险增加6-12倍倍TobinMJ.5thInternationalConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine,2005LateContents撤机相关根本概念标准化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法如何进展标准化撤机？如何进展标准化撤机？v以下哪些是进展标准化撤机的步骤？以下哪些是进展标准化撤机的步骤？vA 机械通气后每天评估，判断能否撤机机械通气后每天评估，判断能否撤机vB 机械通气后隔日评估，判断能否撤机机械通气后隔日评估，判断能否撤机vC 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机撤机vD 筛查通过后进展筛查通过后进展SBT，假设，假设SBT失败，每失败，每12h重重新行新行SBTvE 假设假设SBT失败，每失败，每24h重新行重新行SBTvF 假设假设SBT失败，每失败，每48h重新行重新行SBTvG SBT过程中必须行血气分析理解患者氧合及通过程中必须行血气分析理解患者氧合及通气情况气情况vH SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理痰、雾化等气道管理vI SBT通过，高危患者必须评估气道自洁才能及通通过，高危患者必须评估气道自洁才能及通畅性畅性vJ SBT通过，所有患者必须评估气道自洁才能及通通过，所有患者必须评估气道自洁才能及通畅性畅性标准撤机步骤标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸才能测试SBT推荐级别：A级拔除气管插管从患者承受机械通气开场failure次日重新判断患者是否具备撤机前提寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进展一次SBT气道开放和气道自洁才能评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555每日筛查每日筛查导致呼吸衰竭的根底疾病好转，无新发疾病氧合充分血流动力学稳定患者有自主呼吸氧合指数150-200mmHg;PEEP5-8cmH2O；MV15L/min没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)没有持续应用镇静药Chest,2001,120:375s-395s实验前评价实验前评价SBT的方法的方法vT管管v直接断开呼吸机，并通过直接断开呼吸机，并通过T管吸氧管吸氧v低程度低程度CPAPv将呼吸机调整至将呼吸机调整至CPAP形式，压力一般设为形式，压力一般设为5 cmH2Ov低程度低程度PSV v将呼吸机调整至将呼吸机调整至PSV形式，支持压力一般设为形式，支持压力一般设为57cmH2Ov气管导管补偿气管导管补偿ATC，automatic tube compensation)SBT观察的时间观察的时间A 3minB 10minC 30minD 60minE 90minF 120minv先进展3minSBTv通过后再行30-120minSBTv30-120min评判效果无差异DojatM.AmJRespirCritCareMed,1996,153:997-1004EstebanA.AmJRespirCritCareMed,1997,156:459-465BaileyCR.Anaesthesia,1995,50:677-681PerrenA.IntensiveCareMed,2002,28:1058-1063试验终止标准试验终止标准SBT成功的客观指标成功的客观指标v动脉血气指标动脉血气指标nFiO240%，SPO2 8590%，PaO2 5060mmHgnPaCO2增加10 mmHgv血流动力学稳定血流动力学稳定nHR120140次/分或改变 20%nSBP90mmHg；血压改变 20%n不需要用血管活性药物v呼吸指标呼吸指标n呼吸频率 3035次/分；呼吸频率改变160 L/min，预示可以拔管，预示可以拔管 v抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量v吸痰频率应吸痰频率应2小时小时/次或更长次或更长 拔管前是否必须行血气分析？拔管前是否必须行血气分析？SBT(n100)主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT完毕时监测患者血气将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断93例血气分析前后的判断一致PawsonSR.RespirCare,2004,49:1316-1319能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析撤机拔管步骤撤机拔管步骤v彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物v增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张v将吸痰管置于气管插管远端开口以远将吸痰管置于气管插管远端开口以远12cm，边，边抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管v采用适宜的氧疗措施及口腔护理采用适宜的氧疗措施及口腔护理v立即评价患者气道是否通畅立即评价患者气道是否通畅 v病情完全稳定前，应给予特别护理病情完全稳定前，应给予特别护理v床边应备有急救设备床边应备有急救设备撤机后监测撤机后监测v氧合氧合v呼吸频率及节律呼吸频率及节律v心率、血压心率、血压v意识状态意识状态v气道自洁才能气道自洁才能v气道湿化及痰液引流情况气道湿化及痰液引流情况撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -喉头水肿喉头水肿v喉声门区域发生水肿喉声门区域发生水肿v儿童的发生率远高于成人儿童的发生率远高于成人v声门截面积小于正常声门截面积小于正常50%时出现临床病症时出现临床病症v表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进展性加重表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进展性加重v原因原因v插管及留置期间对声门区域有损伤插管及留置期间对声门区域有损伤v气管插管内径过大气管插管内径过大v气管插管护理不当气管插管护理不当v导管引起的过敏反响导管引起的过敏反响撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -喉头水肿喉头水肿v喉头水肿的处理喉头水肿的处理v吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血v部分应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾部分应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部化吸入或直接喷入咽喉部v静脉或部分应用糖皮质激素类药物如地塞米松静脉或部分应用糖皮质激素类药物如地塞米松以改善声门水肿以改善声门水肿v上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新建立人工气道重新建立人工气道撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -气道狭窄气道狭窄v人工气道建立后人工气道建立后1周至周至2年期间年期间v气管部分损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果气管部分损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果v发生部位主要在气囊压迫部位发生部位主要在气囊压迫部位v发生率为发生率为1%65%撤机拔管后并发症撤机拔管后并发症 -气道狭窄气道狭窄v原因原因v气囊压力过高气囊压力过高 v人工气道的维持时间较长人工气道的维持时间较长v低血压低灌注低血压低灌注v部分感染部分感染v人工气道的活动、牵拉或负重等人工气道的活动、牵拉或负重等 v人工气道对人体组织的毒性作用人工气道对人体组织的毒性作用v处理处理v去除或控制上述病因去除或控制上述病因v必要时再次开放气道必要时再次开放气道Contents撤机相关根本概念标准化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法SBT失败的主观临床评估指标失败的主观临床评估指标v精神状态的改变精神状态的改变n如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等v出汗出汗v呼吸做功增加呼吸做功增加n使用辅助呼吸肌n矛盾呼吸 撤机失败的原因撤机失败的原因“ABCDECriticalCare,14:245呼吸因素导致撤机失败呼吸因素导致撤机失败v呼吸因素呼吸因素-约约60%的脱机困难患者的脱机困难患者 呼吸负荷增加呼吸肌做功才能下降IntensiveCareMed.;37:477-85呼吸系统阻力和顺应性监测呼吸系统阻力和顺应性监测CriticalCare,14:245心脏因素导致撤机失败心脏因素导致撤机失败胸腔内正压变负压呼吸肌氧耗增加交感神经兴奋心脏前后负荷增加心脏氧耗增加心衰左心室跨壁压下降CriticalCare,14:245v心脏因素心脏因素-约约21-33%的脱机困难患者的脱机困难患者 精神心理因素导致撤机失败精神心理因素导致撤机失败v 谵妄谵妄 最主要影响因素最主要影响因素v 抑郁抑郁v 睡眠障碍睡眠障碍IntensiveCareMed.2004；30:13341339困难撤机的处理策略困难撤机的处理策略相关检查明确脱机失败的原因呼吸因素心脏因素精神心理因素其他增加呼吸肌做功才能减轻呼吸负荷增加心肌收缩力降前后负荷调节交感神经临床表现适度镇静改善睡眠SBT失败患者的处理失败患者的处理v纠正导致纠正导致SBT 失败的原因失败的原因v充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳v每日进展一次每日进展一次SBT 试验试验v没有必要一天内屡次反复进展没有必要一天内屡次反复进展SBTvSBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能迅速恢复多不能迅速恢复v1天内频繁的天内频繁的SBT对患者没有帮助对患者没有帮助无创通气序贯撤机无创通气序贯撤机InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV拔除气管插管序贯穿气的应用范围序贯穿气的应用范围v慢性呼吸衰竭急性加重，特别是慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPDv其他急性呼吸衰竭如术后患者其他急性呼吸衰竭如术后患者v时机时机v拔管后及时应用拔管后及时应用v情况恶化时再应用为时已晚情况恶化时再应用为时已晚AECOPD序贯脱机序贯脱机v出现出现“PIC窗时窗时v痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决v严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正v仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常无创通气时如何评判撤机成功无创通气时如何评判撤机成功v无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议v在撤机问题上在撤机问题上v我们是在关注我们是在关注“拔管拔管v而不是在关注而不是在关注“撤机撤机v撤机成功撤机成功v拔除气管插管且在拔管后拔除气管插管且在拔管后48h不承受机械通气不承受机械通气v撤机失败撤机失败vSBT失败失败v成功拔管后再次插管或机械通气成功拔管后再次插管或机械通气v拔管后拔管后48h死亡死亡“weaninginprogressEurRespirJ2007.29:10331056小小 结结v撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程的过程v从机械通气开场即应每日筛查判断患者是否具备从机械通气开场即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件撤机条件v尽量采用标准化的撤机方案尽量采用标准化的撤机方案v对撤机困难及呼吸机依赖的患者对撤机困难及呼吸机依赖的患者v要积极寻找困难撤机的原因要积极寻找困难撤机的原因v将可逆性因素调整到最正确状态将可逆性因素调整到最正确状态长期机械通气长期机械通气v除非有明确的不可逆疾病证据除非有明确的不可逆疾病证据v高位脊髓损伤高位脊髓损伤v晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化v撤机失败撤机失败3个月者个月者v医院内或医院外建立专门的撤机康复病房医院内或医院外建立专门的撤机康复病房v部分患者通过有方案的锻炼仍有撤机的希望，不部分患者通过有方案的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终身机械通气方案能撤机的患者应制定终身机械通气方案ThankThanks s!