PPT医学课件肝纤维化无创性诊断讲义.ppt

定义定义n n肝纤维化（肝纤维化（hepatic fibrosis）是指肝细胞发生是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（外基质（extracellular matrix，ECM）增生）增生与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程，轻者称为纤维化；重异常沉积的病理过程，轻者称为纤维化；重者进而合并肝小叶结构改建、假小叶及再生者进而合并肝小叶结构改建、假小叶及再生结节形成，称为结节形成，称为肝硬化。肝硬化。肝纤维化概述肝纤维化概述 肝脏组织病理学检查、影像学检查、血清学肝脏组织病理学检查、影像学检查、血清学检测等。检测等。诊断方法诊断方法肝组织病理学检查肝组织病理学检查 n n诊断肝纤维化和肝硬化金标准诊断肝纤维化和肝硬化金标准 n n主要采用主要采用METAVIR、Ishak等评分系统评估等评分系统评估肝纤维化等级和炎症活动度肝纤维化等级和炎症活动度 METAVIR评分系统纤维化等级评分系统纤维化等级F0F0F0F0 无纤维化无纤维化无纤维化无纤维化F1 F1 F1 F1 门静脉区有纤维化但没有纤门静脉区有纤维化但没有纤门静脉区有纤维化但没有纤门静脉区有纤维化但没有纤 维间隔形成维间隔形成维间隔形成维间隔形成F2 F2 F2 F2 少量纤维间隔形成少量纤维间隔形成少量纤维间隔形成少量纤维间隔形成 F3 F3 F3 F3 大量纤维间隔但没有肝硬化大量纤维间隔但没有肝硬化大量纤维间隔但没有肝硬化大量纤维间隔但没有肝硬化F4 F4 F4 F4 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 Halfon P,et al.Am J Gastroenterol.2006;101:547555Halfon P,et al.Am J Gastroenterol.2006;101:547555炎症活动度分级炎症活动度分级A0 组织学上无炎症活动组织学上无炎症活动A1 轻微活动轻微活动A2 中度活动中度活动 A3 严重活动严重活动 Halfon P,et al.Am J Gastroenterol.2006;101:547555Halfon P,et al.Am J Gastroenterol.2006;101:547555u缺点缺点（1 1）一种创伤性检查方法，有潜在并发症，一种创伤性检查方法，有潜在并发症，一种创伤性检查方法，有潜在并发症，一种创伤性检查方法，有潜在并发症，不易不易不易不易为患者接受。有学者报道约有为患者接受。有学者报道约有为患者接受。有学者报道约有为患者接受。有学者报道约有30%30%病人接受病人接受病人接受病人接受 肝穿后肝穿后肝穿后肝穿后出现疼痛，出现疼痛，出现疼痛，出现疼痛，0.3%0.3%出现出血、胆汁外漏、肺损伤以及出现出血、胆汁外漏、肺损伤以及出现出血、胆汁外漏、肺损伤以及出现出血、胆汁外漏、肺损伤以及0.03%0.03%患者甚至死亡等患者甚至死亡等患者甚至死亡等患者甚至死亡等 。（2 2）不能重复进行，因而不能动态观察病情进展及不能重复进行，因而不能动态观察病情进展及不能重复进行，因而不能动态观察病情进展及不能重复进行，因而不能动态观察病情进展及疗效。疗效。疗效。疗效。（3 3）通常肝穿取材仅占肝脏的通常肝穿取材仅占肝脏的通常肝穿取材仅占肝脏的通常肝穿取材仅占肝脏的1/500001/50000，由于肝纤，由于肝纤，由于肝纤，由于肝纤维化局灶性炎症和纤维增生特点，取材变异性大，维化局灶性炎症和纤维增生特点，取材变异性大，维化局灶性炎症和纤维增生特点，取材变异性大，维化局灶性炎症和纤维增生特点，取材变异性大，易出现误差；且无统一、易推广的分级分期标准，易出现误差；且无统一、易推广的分级分期标准，易出现误差；且无统一、易推广的分级分期标准，易出现误差；且无统一、易推广的分级分期标准，实际应用尚有一定的局限性。实际应用尚有一定的局限性。实际应用尚有一定的局限性。实际应用尚有一定的局限性。Poynard等研究显示，仅有14%的慢性丙型肝炎（Chronic Hepatitis C,CHC）患者行肝组织活检取材足够，当肝活检和血清学检测结果不一致时，肝活检诊断的失败率是血清学的7倍以上.Poynard T,et al.Clinical Chemistry,2004,50:13441355.Poynard T,et al.Clinical Chemistry,2004,50:13441355.肝纤维化无创性诊断方法肝纤维化无创性诊断方法影像学诊断影像学诊断血清学诊断血清学诊断影像学诊断影像学诊断n n普通超声、普通超声、普通超声、普通超声、CTCTCTCT和核磁共振检查和核磁共振检查和核磁共振检查和核磁共振检查,这些方法能检这些方法能检这些方法能检这些方法能检测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度肝纤维化不敏感。肝纤维化不敏感。肝纤维化不敏感。肝纤维化不敏感。n n近年利用瞬时弹性成像（近年利用瞬时弹性成像（近年利用瞬时弹性成像（近年利用瞬时弹性成像（transient transient elasographyelasography）技术测量肝脏硬度（）技术测量肝脏硬度（）技术测量肝脏硬度（）技术测量肝脏硬度（liver liver stiffness measurementstiffness measurement，LSMLSM）来评估肝纤维来评估肝纤维来评估肝纤维来评估肝纤维化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝纤维化的方法。其中法国客观的定量检测肝纤维化的方法。其中法国客观的定量检测肝纤维化的方法。其中法国客观的定量检测肝纤维化的方法。其中法国EchosensEchosens公司研制的瞬时弹性成像系统被称为公司研制的瞬时弹性成像系统被称为公司研制的瞬时弹性成像系统被称为公司研制的瞬时弹性成像系统被称为FibroscanFibroscanFibroscann n背景知识背景知识 当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的界当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的界当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的界当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的界面声阻抗差或者声散射系数变化并不明显，所面声阻抗差或者声散射系数变化并不明显，所面声阻抗差或者声散射系数变化并不明显，所面声阻抗差或者声散射系数变化并不明显，所以大量诊断肝纤维化的超声研究并未取得实质以大量诊断肝纤维化的超声研究并未取得实质以大量诊断肝纤维化的超声研究并未取得实质以大量诊断肝纤维化的超声研究并未取得实质结果。然而，此时肝脏的弹性已发生变化，因结果。然而，此时肝脏的弹性已发生变化，因结果。然而，此时肝脏的弹性已发生变化，因结果。然而，此时肝脏的弹性已发生变化，因为组织的弹性模量依赖于其分子组成以及相应为组织的弹性模量依赖于其分子组成以及相应为组织的弹性模量依赖于其分子组成以及相应为组织的弹性模量依赖于其分子组成以及相应的微观组织结构，若能观察到这种变化，就能的微观组织结构，若能观察到这种变化，就能的微观组织结构，若能观察到这种变化，就能的微观组织结构，若能观察到这种变化，就能得到肝纤维化的信息。得到肝纤维化的信息。得到肝纤维化的信息。得到肝纤维化的信息。n nFibroscanFibroscan的测定原理和方法的测定原理和方法 FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan技术技术技术技术2003200320032003年由法国学者年由法国学者年由法国学者年由法国学者SandrinSandrinSandrinSandrin等首先应用，等首先应用，等首先应用，等首先应用，是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan由三部分组成：能产生超声波并作为超声波由三部分组成：能产生超声波并作为超声波由三部分组成：能产生超声波并作为超声波由三部分组成：能产生超声波并作为超声波接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测量增加测量深度（量增加测量深度（量增加测量深度（量增加测量深度（25-65 mm25-65 mm25-65 mm25-65 mm）来增加取样大小。实际）来增加取样大小。实际）来增加取样大小。实际）来增加取样大小。实际取样时间不到取样时间不到取样时间不到取样时间不到0.10.10.10.1秒，呼吸运动不会对检查产生影响，秒，呼吸运动不会对检查产生影响，秒，呼吸运动不会对检查产生影响，秒，呼吸运动不会对检查产生影响，而整个检查时间不到而整个检查时间不到而整个检查时间不到而整个检查时间不到10101010分钟。分钟。分钟。分钟。Fibroscann n探针传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传探针传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传探针传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传探针传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时,一种脉冲一种脉冲一种脉冲一种脉冲-回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量它的速度，通过专用的运算系统，换算成肝的弹性，它的速度，通过专用的运算系统，换算成肝的弹性，它的速度，通过专用的运算系统，换算成肝的弹性，它的速度，通过专用的运算系统，换算成肝的弹性，以千帕以千帕以千帕以千帕(kPa)(kPa)(kPa)(kPa)表达。正常肝内低频超声波的传导速度约表达。正常肝内低频超声波的传导速度约表达。正常肝内低频超声波的传导速度约表达。正常肝内低频超声波的传导速度约1 m/s1 m/s1 m/s1 m/s。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度越快，得出的弹性越快，得出的弹性越快，得出的弹性越快，得出的弹性kPakPakPakPa值越高。除了弹性测定的值越高。除了弹性测定的值越高。除了弹性测定的值越高。除了弹性测定的kPakPakPakPa数数数数值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得出的出的出的出的ROCROCROCROC曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积(AUROC)(AUROC)(AUROC)(AUROC)也反映肝的僵度或弹性。也反映肝的僵度或弹性。也反映肝的僵度或弹性。也反映肝的僵度或弹性。AUROCAUROCAUROCAUROC面积越大面积越大面积越大面积越大,肝质地越硬。肝质地越硬。肝质地越硬。肝质地越硬。Fibroscann nFibroscanFibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性肝病在慢性丙型肝炎、酒精性肝病 、PBCPBC和和PSCPSC等的应用等的应用 2003200320032003年法国学者年法国学者年法国学者年法国学者SandrinSandrinSandrinSandrin等对等对等对等对106106106106例慢性丙型肝炎患者例慢性丙型肝炎患者例慢性丙型肝炎患者例慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝纤维化分期有显著相关性纤维化分期有显著相关性纤维化分期有显著相关性纤维化分期有显著相关性(偏相关系数偏相关系数偏相关系数偏相关系数0.71)0.71)0.71)0.71)，诊断肝，诊断肝，诊断肝，诊断肝纤维化纤维化纤维化纤维化(METAVIR(METAVIR(METAVIR(METAVIR积分积分积分积分F2)F2)F2)F2)和肝硬化和肝硬化和肝硬化和肝硬化(=F4)(=F4)(=F4)(=F4)的受试者工的受试者工的受试者工的受试者工作曲线作曲线作曲线作曲线(ROC)(ROC)(ROC)(ROC)的曲线下面积分别为的曲线下面积分别为的曲线下面积分别为的曲线下面积分别为0.880.880.880.88和和和和0.990.990.990.99，且这种，且这种，且这种，且这种测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。FibroscanSandrin et al.Ultrasound MedBiol,2003,291705-1713.Fibroscann nFibroscanFibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性在慢性丙型肝炎、酒精性肝病肝病 、PBCPBC和和PSCPSC等的应用等的应用 此后，人们对该方法的效果进行了许多验证。此后，人们对该方法的效果进行了许多验证。此后，人们对该方法的效果进行了许多验证。此后，人们对该方法的效果进行了许多验证。CasteraCasteraCasteraCastera等等等等在在在在183183183183名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性 研究，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值。研究，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值。研究，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值。研究，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值。ZiolZiolZiolZiol等等等等对对对对327327327327例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实了有良好的诊断价值。了有良好的诊断价值。了有良好的诊断价值。了有良好的诊断价值。LedinghenLedinghenLedinghenLedinghen等等等等对对对对72727272名名名名HCVHCVHCVHCV与与与与HIVHIVHIVHIV合并感染者的研究中，合并感染者的研究中，合并感染者的研究中，合并感染者的研究中，结果显示结果显示结果显示结果显示FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan结果与肝纤维化分期有显著相关性结果与肝纤维化分期有显著相关性结果与肝纤维化分期有显著相关性结果与肝纤维化分期有显著相关性 Castera et al.Gastroenterology,2005,128343-350.Ziol et al.Hepatology,2005,4148-54.Ledinghen et al.J AIDS,2006,41175-179.n nCorpechotCorpechotCorpechotCorpechot等对等对等对等对101101101101名原发性胆汁性肝硬化名原发性胆汁性肝硬化名原发性胆汁性肝硬化名原发性胆汁性肝硬化(PBC,n=73)(PBC,n=73)(PBC,n=73)(PBC,n=73)和原发性硬和原发性硬和原发性硬和原发性硬化性胆管炎化性胆管炎化性胆管炎化性胆管炎(PSC,n=28)(PSC,n=28)(PSC,n=28)(PSC,n=28)患者的纤维化程度进行了评估患者的纤维化程度进行了评估患者的纤维化程度进行了评估患者的纤维化程度进行了评估,结果显示结果显示结果显示结果显示ROCROCROCROC曲线下面积分别为曲线下面积分别为曲线下面积分别为曲线下面积分别为0.92(F2),0.95(F3)0.92(F2),0.95(F3)0.92(F2),0.95(F3)0.92(F2),0.95(F3)和和和和0.96(F=4)0.96(F=4)0.96(F=4)0.96(F=4)。n nFoucherFoucherFoucherFoucher等评价了等评价了等评价了等评价了711711711711名慢性肝病患者名慢性肝病患者名慢性肝病患者名慢性肝病患者(丙型肝炎、乙型肝炎、酒精丙型肝炎、乙型肝炎、酒精丙型肝炎、乙型肝炎、酒精丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因的性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因的性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因的性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因的组合组合组合组合)的纤维化程度的纤维化程度的纤维化程度的纤维化程度,结果结果结果结果F2,F=3F2,F=3F2,F=3F2,F=3和和和和F=4F=4F=4F=4的的的的ROCROCROCROC曲线下面积分别为曲线下面积分别为曲线下面积分别为曲线下面积分别为0.80.80.80.8、0.90.90.90.9和和和和0.960.960.960.96。n n还有研究发现，肝脏硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、还有研究发现，肝脏硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、还有研究发现，肝脏硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、还有研究发现，肝脏硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、腹水和腹水和腹水和腹水和Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh分级分级分级分级 。FibroscanCorpechot et al.Hepatology,2006,431118-1124.Foucher J et al.Gut,2006,55403-408.Fibroscann nFibroscanFibroscan在慢性乙型肝炎中的应用在慢性乙型肝炎中的应用 Chan Chan Chan Chan等对等对等对等对161161161161例例例例CHBCHBCHBCHB患者进行了前瞻性研究，并观察了患者进行了前瞻性研究，并观察了患者进行了前瞻性研究，并观察了患者进行了前瞻性研究，并观察了ALTALTALTALT水平对肝硬度测量的影响。结果发现水平对肝硬度测量的影响。结果发现水平对肝硬度测量的影响。结果发现水平对肝硬度测量的影响。结果发现F0 F0 F0 F0、F2 F2 F2 F2 及及及及F3F3F3F3期期期期AUROCAUROCAUROCAUROC分别为分别为分别为分别为0.80 0.80 0.80 0.80、0.87 0.87 0.87 0.87 及及及及0.930.930.930.93。研究还指研究还指研究还指研究还指出，即使纤维化分期相同，出，即使纤维化分期相同，出，即使纤维化分期相同，出，即使纤维化分期相同，ALTALTALTALT水平高的水平高的水平高的水平高的LSMLSMLSMLSM值也会高，值也会高，值也会高，值也会高，并认为并认为并认为并认为ALTALTALTALT水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。根据以上数据，作者认为在根据以上数据，作者认为在根据以上数据，作者认为在根据以上数据，作者认为在ALTALTALTALT水平正常和升高的水平正常和升高的水平正常和升高的水平正常和升高的CHBCHBCHBCHB患者中，应用患者中，应用患者中，应用患者中，应用FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan可以避免可以避免可以避免可以避免62%62%62%62%和和和和58%58%58%58%的人做肝穿的人做肝穿的人做肝穿的人做肝穿刺检查。因此，刺检查。因此，刺检查。因此，刺检查。因此，FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan是可以取代肝穿刺的无创、是可以取代肝穿刺的无创、是可以取代肝穿刺的无创、是可以取代肝穿刺的无创、安全的检查方法。安全的检查方法。安全的检查方法。安全的检查方法。Chan et al.J Viral Hepat，2008 Fibroscann nFibroscanFibroscan在慢性乙型肝炎中的应用在慢性乙型肝炎中的应用 MarcellinMarcellinMarcellinMarcellin等对等对等对等对202202202202例欧洲例欧洲例欧洲例欧洲CHBCHBCHBCHB患者也做了类似的研究，患者也做了类似的研究，患者也做了类似的研究，患者也做了类似的研究，有有有有29292929例患者拒绝肝穿刺或例患者拒绝肝穿刺或例患者拒绝肝穿刺或例患者拒绝肝穿刺或LSMLSMLSMLSM，只有，只有，只有，只有173173173173例患者做了肝例患者做了肝例患者做了肝例患者做了肝活检和活检和活检和活检和LSMLSMLSMLSM检查。结果发现，检查。结果发现，检查。结果发现，检查。结果发现，LSMLSMLSMLSM与与与与MetaviMetaviMetaviMetavi（r=0.65r=0.65r=0.65r=0.65）和和和和IshakIshakIshakIshak（r=0.65r=0.65r=0.65r=0.65）纤维化分期显著正相关）纤维化分期显著正相关）纤维化分期显著正相关）纤维化分期显著正相关（P0.001P0.001P0.001P0.001）。）。）。）。TalwalkarTalwalkarTalwalkarTalwalkar等等等等经过大量研究也得出了类似的结论，认经过大量研究也得出了类似的结论，认经过大量研究也得出了类似的结论，认经过大量研究也得出了类似的结论，认为为为为FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan对对对对F4F4F4F4期的诊断效果要优于其他各期。期的诊断效果要优于其他各期。期的诊断效果要优于其他各期。期的诊断效果要优于其他各期。Marcellin et al.Liver Int，2008 Talwalkar et al.Clin Gastroenterol Hepatol，2007 n n小结小结1.1.优点优点优点优点无创、无痛、无并发症无创、无痛、无并发症无创、无痛、无并发症无创、无痛、无并发症;采采采采用超声系统，价格便宜用超声系统，价格便宜用超声系统，价格便宜用超声系统，价格便宜;检查快速检查快速检查快速检查快速(5min)(5min)(5min)(28 28 28 28）检查不易成功，）检查不易成功，）检查不易成功，）检查不易成功，因为脂因为脂因为脂因为脂肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊断时需要避开大血管结构。断时需要避开大血管结构。断时需要避开大血管结构。断时需要避开大血管结构。肝炎肝炎肝炎肝炎患者患者患者患者ALTALTALTALT水平升高水平升高水平升高水平升高时时时时，FibroFibroFibroFibros s s scancancancan会高估其肝纤维会高估其肝纤维会高估其肝纤维会高估其肝纤维化程度化程度化程度化程度。胆汁淤积时，总胆红素升高胆汁淤积时，总胆红素升高胆汁淤积时，总胆红素升高胆汁淤积时，总胆红素升高使肝脏硬度使肝脏硬度使肝脏硬度使肝脏硬度测定值升高。测定值升高。测定值升高。测定值升高。腹水、肋间隙狭窄腹水、肋间隙狭窄腹水、肋间隙狭窄腹水、肋间隙狭窄都会限制都会限制都会限制都会限制FibroscanFibroscanFibroscanFibroscan的应用。的应用。的应用。的应用。Foucher et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，1（84）：411-412.Sagir et al.Hepatology，2008，47（2）：592-595.Millonig et al.Hepatology，2008，48（5）：1718-1723.血清学诊断血清学诊断血清学单项指标血清学单项指标u主要单项指标主要单项指标透明质酸透明质酸透明质酸透明质酸(HA)(HA)(HA)(HA)、型胶原型胶原型胶原型胶原(Col)(Col)(Col)(Col)、型胶原型胶原型胶原型胶原N N N N端肽端肽端肽端肽(PNP)(PNP)(PNP)(PNP)、层粘连蛋白、层粘连蛋白、层粘连蛋白、层粘连蛋白(LN)(LN)(LN)(LN)-肝纤四项肝纤四项肝纤四项肝纤四项其它还有转化生长因子其它还有转化生长因子(TGF)(TGF)1 1、单胺氧化酶、基质金、单胺氧化酶、基质金属蛋白酶（属蛋白酶（MMPMMP）及其抑制物（）及其抑制物（TIMPTIMP）、赖氨酰氧化酶、）、赖氨酰氧化酶、N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶、氨基葡萄糖苷酶、P-ZP-Z肽酶及胶原酶等肽酶及胶原酶等 。Kaneda et al.J Gastroenterol Hepatology,2006,21:1459-1465.Kaneda et al.J Gastroenterol Hepatology,2006,21:1459-1465.Leroy et al.Am J Gastroenterol,2004,99:271-279 Leroy et al.Am J Gastroenterol,2004,99:271-279.n n但迄今尚无任何单项指标能足够敏感、但迄今尚无任何单项指标能足够敏感、但迄今尚无任何单项指标能足够敏感、但迄今尚无任何单项指标能足够敏感、准确反映肝纤维化准确反映肝纤维化准确反映肝纤维化准确反映肝纤维化程度，故联合多项指标评估肝纤维化已成为研究的热点。程度，故联合多项指标评估肝纤维化已成为研究的热点。程度，故联合多项指标评估肝纤维化已成为研究的热点。程度，故联合多项指标评估肝纤维化已成为研究的热点。n n就目前研究而言，就目前研究而言，就目前研究而言，就目前研究而言，HAHAHAHA在众多指标中最为敏感，特别在非酒在众多指标中最为敏感，特别在非酒在众多指标中最为敏感，特别在非酒在众多指标中最为敏感，特别在非酒精性脂肪肝中，与血小板计数联用后，诊断肝纤维化的敏精性脂肪肝中，与血小板计数联用后，诊断肝纤维化的敏精性脂肪肝中，与血小板计数联用后，诊断肝纤维化的敏精性脂肪肝中，与血小板计数联用后，诊断肝纤维化的敏感性和特异性可进一步提高。感性和特异性可进一步提高。感性和特异性可进一步提高。感性和特异性可进一步提高。n nLeroyLeroyLeroyLeroy等研究发现，等研究发现，等研究发现，等研究发现，联合检测反映纤维合成的联合检测反映纤维合成的联合检测反映纤维合成的联合检测反映纤维合成的PNPPNPPNPPNP和反映和反映和反映和反映纤维降解的纤维降解的纤维降解的纤维降解的TIMPTIMPTIMPTIMP不仅可以预测肝纤维化的有无，还可准确不仅可以预测肝纤维化的有无，还可准确不仅可以预测肝纤维化的有无，还可准确不仅可以预测肝纤维化的有无，还可准确反映肝纤维化的严重程度。反映肝纤维化的严重程度。反映肝纤维化的严重程度。反映肝纤维化的严重程度。血清学单项指标血清学单项指标RosenbergRosenberg等等对对10211021例例慢慢性性肝肝病病患患者者多多中中心心随随机机对对照照研研究究，将将患患者者年年龄龄、HAHA、PNPPNP、TIMP-1TIMP-1组组合合，发发现现其其诊诊断断肝肝维维化化的的敏敏感感性性为为90%90%，且且对对酒酒精精性性肝肝病病和和非非酒酒精精性性肝肝病病均均有有较较高的准确性。高的准确性。Rosenberg WM,et al.Gastroenterology,2004,127:1704-1713Rosenberg WM,et al.Gastroenterology,2004,127:1704-1713血清学单项指标血清学单项指标u存在问题存在问题l总的来说，单项血清学指标的特异性总的来说，单项血清学指标的特异性 及敏感性均较差及敏感性均较差l且测定方法复杂，有些指标无商品化且测定方法复杂，有些指标无商品化试剂盒试剂盒 血清学单项指标血清学单项指标血清学诊断模型血清学诊断模型 uuFibrotest 2001 2001 2001 2001年由法国学者提出，包括年由法国学者提出，包括年由法国学者提出，包括年由法国学者提出，包括2-2-2-2-巨球蛋白、总胆红巨球蛋白、总胆红巨球蛋白、总胆红巨球蛋白、总胆红素、素、素、素、-谷氨酰转肽酶、载脂蛋白谷氨酰转肽酶、载脂蛋白谷氨酰转肽酶、载脂蛋白谷氨酰转肽酶、载脂蛋白A1A1A1A1和肝珠蛋白。和肝珠蛋白。和肝珠蛋白。和肝珠蛋白。对于对于对于对于显著肝纤维化（主要是显著肝纤维化（主要是显著肝纤维化（主要是显著肝纤维化（主要是CHCCHCCHCCHC患者患者患者患者 ）(Metavir(Metavir(Metavir(Metavir分期分期分期分期:F2-:F2-:F2-:F2-F4)F4)F4)F4)的诊断价值明显优于传统的血清指标，的诊断价值明显优于传统的血清指标，的诊断价值明显优于传统的血清指标，的诊断价值明显优于传统的血清指标，但对于轻微但对于轻微但对于轻微但对于轻微纤维化纤维化纤维化纤维化(F0-F1)(F0-F1)(F0-F1)(F0-F1)的阴性预测值较低的阴性预测值较低的阴性预测值较低的阴性预测值较低,且且且且2-MG2-MG2-MG2-MG、肝珠蛋、肝珠蛋、肝珠蛋、肝珠蛋白两项指标在临床中不常用白两项指标在临床中不常用白两项指标在临床中不常用白两项指标在临床中不常用,限制了其使用。限制了其使用。限制了其使用。限制了其使用。Imbert-Bismut F,et al.Lancet,2001,357(9262):1069-1075.Grigorescu M，et al.J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(1):31-37.uu天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶/血小板指数血小板指数(APRI)(APRI)2003200320032003年由年由年由年由WaiWaiWaiWai等提出，等提出，等提出，等提出，包括包括包括包括ASTASTASTAST和血小板。和血小板。和血小板。和血小板。简单易行简单易行简单易行简单易行,有有有有利于临床验证，但只能可靠地分辨出晚期肝纤维化利于临床验证，但只能可靠地分辨出晚期肝纤维化利于临床验证，但只能可靠地分辨出晚期肝纤维化利于临床验证，但只能可靠地分辨出晚期肝纤维化,对对对对于大部分早期和中期肝纤维化患者，无法准确了解其于大部分早期和中期肝纤维化患者，无法准确了解其于大部分早期和中期肝纤维化患者，无法准确了解其于大部分早期和中期肝纤维化患者，无法准确了解其纤维化程度。纤维化程度。纤维化程度。纤维化程度。血清学诊断模型血清学诊断模型 Wai CT,et al.Hepatology,2003,38:518-526.血清学诊断模型血清学诊断模型 uuForns Index FornsFornsFornsForns等于等于等于等于2002200220022002年建立年建立年建立年建立FornsFornsFornsForns纤维化指数判别式及评分系统纤维化指数判别式及评分系统纤维化指数判别式及评分系统纤维化指数判别式及评分系统:7.8117.8117.8117.8113.131In3.131In3.131In3.131In（血小板数）（血小板数）（血小板数）（血小板数）0.782In0.782In0.782In0.782In（GGTGGTGGTGGT）3.467In3.467In3.467In3.467In（年龄）（年龄）（年龄）（年龄）0.014In0.014In0.014In0.014In（胆固醇）（胆固醇）（胆固醇）（胆固醇）对对对对476476476476名未经治疗的名未经治疗的名未经治疗的名未经治疗的CHCCHCCHCCHC患者进行分析，肝纤维化阴性预测值患者进行分析，肝纤维化阴性预测值患者进行分析，肝纤维化阴性预测值患者进行分析，肝纤维化阴性预测值为为为为96%96%96%96%，阳性预测值为，阳性预测值为，阳性预测值为，阳性预测值为66%66%66%66%，AUCAUCAUCAUC为为为为0.810.810.810.81。该指数对轻微肝。该指数对轻微肝。该指数对轻微肝。该指数对轻微肝纤维化有良好的判别能力，但对显著肝纤维化的阳性诊断纤维化有良好的判别能力，但对显著肝纤维化的阳性诊断纤维化有良好的判别能力，但对显著肝纤维化的阳性诊断纤维化有良好的判别能力，但对显著肝纤维化的阳性诊断效率不高，这可能与其入选患者中有显著肝纤维化者只占效率不高，这可能与其入选患者中有显著肝纤维化者只占效率不高，这可能与其入选患者中有显著肝纤维化者只占效率不高，这可能与其入选患者中有显著肝纤维化者只占1/41/41/41/4有关有关有关有关。Forns X,et al.Hepatology.2002;36:986-992Forns X,et al.Hepatology.2002;36:986-992 uuFibroSpectFibroSpect 2002200220022002年由美国普罗米修斯实验室提出，是一种联合血年由美国普罗米修斯实验室提出，是一种联合血年由美国普罗米修斯实验室提出，是一种联合血年由美国普罗米修斯实验室提出，是一种联合血清学指标清学指标清学指标清学指标 ，包括，包括，包括，包括透明质酸、透明质酸、透明质酸、透明质酸、2222巨球蛋白、基质金属巨球蛋白、基质金属巨球蛋白、基质金属巨球蛋白、基质金属蛋白酶抑制物蛋白酶抑制物蛋白酶抑制物蛋白酶抑制物通过逻辑回归模型来分析肝纤维化的严通过逻辑回归模型来分析肝纤维化的严通过逻辑回归模型来分析肝纤维化的严通过逻辑回归模型来分析肝纤维化的严重程度评分范围为重程度评分范围为重程度评分范围为重程度评分范围为0.10.10.10.11.01.01.01.0。血清学诊断模型血清学诊断模型 Patel J,et al.In:The 53rd Annu