腹腔镜左半肝切除联合胆道镜...疗复杂肝内胆管结石疗效分析_张举.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.42张昕，顾远辉，李小飞，等.腹腔镜TAPP术和两针连续腹膜缝合技术在腹股沟疝修补术中的应用J.中国现代普通外科进展，2021，24（5）：357-359，363.3王瑶，李原，刘力嘉，等.疝囊镜技术用于腹腔镜造口旁疝修补术价值分析J.中国实用外科杂志，2022，42（7）：777-781.4杨凯，侯远发，王洪健，等.改良补片缝合固定法在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中的应用J.腹腔镜外科杂志，2022，27（3）：203-205.5张丰，王磊，居翔，等.腹腔镜剪刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用技巧J.腹腔镜外科杂志，2021，26（12）：948-951.6马宁，胡志伟，曾德强，等.腹腔镜下经腹腔腹膜前造口旁疝Sugarbaker修补术J.中华胃肠外科杂志，2021，24（8）：652-653.7中华医学会外科学分会，赵玉沛，唐健雄，等.腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）J.中国实用外科杂志，2021，41（5）：91-95.8侯泽辉，余卓敏，梁志强，等.“立体缝合”技术在腹腔镜巨大切口疝修补术中的应用疗效J.中国普通外科杂志，2022，31（4）：465-473.9李亚东，李旺勇，孙杰，等.可吸收单向倒刺缝线在老年腹腔镜胆总管一期缝合术51例中的应用J.安徽医药，2022，26（7）：1364-1367.10中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）J.中国普通外科杂志，2018，27（7）：808-812.11江志鹏，周太成，曾兵，等.一种切口疝缝合的创新技术：“立体”缝合J.中国实用外科杂志，2021，41（2）：160-163.收稿日期：2023-02-22（本文编辑：陈景森）作者单位：312030绍兴，浙江省绍兴市中心医院医共体总院复杂性肝内胆管结石临床较为多见，常表现为结石在肝内胆囊内部节段分布，当肝内胆管结石在急性发作时，可导致腹部疼痛，体温升高等症状，对病人的正常生活造成了严重的影响1，开腹切除术、胆囊切除术等方式均是治肝内胆管结石的常用治疗手段2。复杂肝内胆管结石由于结石位置相对较深，常可导致胆道梗阻，可继发胆管狭窄或者引发局部感染。开腹手术虽然可以获得较好的临床效果，但开腹手术对患者的创伤度相对较大，单纯进行肝叶切除或者只采用胆总管探查不能将结石有效清除，术后具有较高的复发率3。目前腹腔镜肝切除术在广泛应用于肝内胆管结石4、5。腹腔镜半肝切除术对患者的创伤较小，可将病灶直接去除，可有效提高结石清除率，相关研究资料显示，采用腹腔镜肝叶切除治疗复杂性肝内胆管结石，可以获得较好的治疗效果，并且可缓解机体慢性反应6。由于复杂肝内胆管结石常在肝叶多部位分布，故腹腔镜半肝切除术无法将结石彻底清除7；胆道镜取石可以将结石有效取出，降低结石残余率8。故将腹腔镜、腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石疗效分析张举黄洪军黄志强孟兴成【摘要】目的探讨分析两镜联合应用治疗复杂肝内胆管结石的临床疗效。方法回顾性分析2018年1月至2022年6月本院收治的复杂肝内胆管结石患者共62例，治疗人员按照患者接受手术方式不同，将62例患者分为两组，其中观察组32例，行腹腔镜左半肝切除、胆道镜取石术联合治疗，对照组30例，行腹腔镜左半肝切除术治疗。结果观察组术后的临床疗效（93.75%）明显高于对照组（73.33%），差异具有统计学意义（2=7.3864，P0.05）；术前及术后3 d，两组患者的应激反应相关指标水平无明显差异；术前两组患者的肝功能相关指标水平无明显差异（P0.05）；术后1周时，观察组的肝功能相关指标水平明显小于对照组（P0.05）；术后3个月，观察组的并发症发生率（6.25%）明显小于对照组（20.0%），差异具有统计学意义（2=9.0931，P0.05）。结论对于复杂肝内胆管结石患者，采用腹腔镜左半肝切除术、胆道镜取石术联合应用治疗，临床疗效显著，结石清除效果较好，术后患者肝功能恢复效果更好，适合临床选择应用。【关键词】复杂肝内胆管结石；腹腔镜；左半肝切除术；胆道镜；取石术；临床疗效【中图分类号】R657.4【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.054 经验交流 783浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4胆道镜联合应用可有效将结石完全清除，结石清除率较高，在复杂性肝内胆管结石方面，联合应用具有明显优点。本研究回顾性分析2018年1月至2022年6月本院收治的复杂肝内胆管结石患者共62例，对其行腹腔镜联合胆道镜手术治疗，并与单纯腹腔镜手术治疗进行比较，探讨分析两镜联合应用治疗复杂肝内胆管结石的临床疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料纳入标准：经影像学检查确诊者；均符合肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019版）9关于复杂肝内胆管结石的相关诊断标准；既往无肝内胆管结石手术治疗史；无凝血功能障碍。排除标准：伴有胆道感染者；胆管狭窄畸形者；伴有胆源性胰腺炎者；入院前13个月应用激素或者相关免疫抑制剂治疗者；实质器官功能异常无法耐受手术者。回顾性分析2018年1月至2022年6月本院收治的复杂肝内胆管结石患者共62例，治疗人员按照患者接受手术方式不同，将62例患者分为两组，其中观察组32例，行腹腔镜左半肝切除、胆道镜取石术联合治疗，对照组30例，行腹腔镜左半肝切除术治疗。观察组中，男性19例，女性13例，年龄3359岁，（46.385.29）岁，病程16年，（3.221.09）年；肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B级17例。对照组中，男性16例，女性14例，年龄3458岁，（47.116.04）岁，病程17年，（3.091.17）年；肝功能Child-Pugh分级：A级14例，B级16例。两组患者治疗前相关基础资料比较，差异具有统计学意义（P0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核同意（伦审号：2023001号）1.2手术方法对照组：行单纯腹腔镜左半肝切除术治疗，体位呈仰卧位，全身麻醉，建立气腹，气腹压力维持在812 mmHg。于脐上方行一切口，将腹腔镜置入，并对肝圆韧带和肝左三角韧带进行分离处理，将肝左静脉分支夹闭，离断肝脏包膜、实质，应用可吸收生物夹将小的血管、胆管夹闭，然后离断。应用切割吻合器将肝左静脉、肝门脉系统离断，切开胆总管，在腹腔镜下将胆管结石清除，并切除胆囊，留置引流管，术毕。观察组：应用双镜联合治疗，患者呈仰卧位，行全身麻醉，建立气腹。将第二肝门分离，应用止血带进行缠绕，预控左肝出肝血流。将胆总管显露，于十二指肠上缘切开胆总管，将胆道镜置入，探查取出肝内胆管、胆总管内的小的碎结石，进一步探查Qd-di括约肌，显露提起并夹闭左侧Glisson带，将左肝入肝血流阻断，应用超声刀将左半肝切除后离断胆管。断面止血处理，冲洗胆道，当胆道内无结石被冲出时，在胆总管内放置引流管，术毕。1.3观察指标（1）于术后半年，对两组患者的临床疗效10进行评估，评估标准：显效：手术治疗后无腹痛、发热等临床表现，超声检查显示无结石；有效：手术治疗后腹痛、发热等临床表现已显著改善，超声检查显示结石无残留；无效：手术治疗后腹痛、发热等临床表现无改善或进一步加重、超声检查显示结石复发，并伴有严重并发症；（2）术前及术后3d，应用化学发光法及酶联免疫法检测应激反应相关指标水平，其中包括COR（血浆皮质醇）、EP（肾上腺素）、CRP（C-反应蛋白）；（3）于术前及术后1周应用生化分析仪检测肝功能相关指标水平，其中包括ALT（血清谷丙转氨酶）、TBIL（总胆红素）、GGT（谷氨酰转氨酶）；（4）于术后3个月记录并比较两组患者的并发症情况。1.4统计学方法应用SPSS 20.0数据统计软件分析，计量资料以（xs）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行2检验进行比较，P0.05，具有统计学意义。2结果2.1观察组术后的临床疗效（93.75%）明显高于对照组（73.33%），差异具有统计学意义（2=7.3864，P0.05），见表1。2.2术前及术后3 d，两组患者的应激反应相关指标水平无明显差异，比较无统计学意义（P0.05），见表2。表1两组患者术后临床疗效比较组别例数显效有效无效有效率观察组32246293.75%对照组30175873.33%2值-7.3864P值-0.050.050.050.05COR（nmol/L）术后3 d238.0519.41237.6618.720.86040.05EP（ng/mL）术后3 d12.092.1112.182.030.70110.05表3术前及术后1周两组患者肝功能相关指标水平比较组别GGT（U/L）术前术前术前术后1周观察组57.1110.3462.339.1264.3712.1644.238.64对照组56.959.8661.498.5364.0811.5953.389.72t值0.52950.75610.92758.2743P值0.050.050.050.05ALT（U/L）术后1周41.058.9449.339.587.23380.05TBIL（umol/L）术后1周48.6410.2154.3911.856.40350.052.3术前两组患者的肝功能相关指标水平无明显差异，比较无统计学意义（P0.05）；术后1周时，观察组的肝功能相关指标水平明显小于对照组，差异无统计学意义（P0.05），见表3。2.4术后3个月，观察组的并发症发生率（6.25%）明显小于对照组（20.0%），差异具有统计学意义（2=9.0931，P0.05），见表4。3讨论肝内胆管结石的临床表现多样，且发生机制相对复杂，术后发生率较其他类型胆道结石更高11、12。此类结石由于结石的位置较深，并且常伴有胆道梗阻，因而可导致患者发生胆管狭窄或者局部感染等情况，这类结石排出相对困难，且易反复发作，对患者的生活造成了严重的影响13。林益坤等14对肝内胆管结石患者行肝部分切除联合胆肠吻合术治疗，结果显示，此术式的治疗效果较好，并且可以有效减少结石术后复发；陈泉宁等15采用肝脏切除、胆道镜取石联合应用治疗肝内胆管结石患者，并认为此联合术式在治疗肝内胆管结石方面疗效显著，与胆道镜联合应用有利于肝脏切除范围的正确选择，手术治疗后结石残留者较少，复发率较低。谭博等16对复杂肝内胆管结石患者行经皮肝胆道镜碎石术治疗，结果发现，此术式远期疗效更好，并发症更少，患者术后恢复效果更为理想。任旭等17研究采用经皮胆道镜治疗高龄肝内胆管结石，并与常规开腹手术相比，结果发现，此术式对患者的创伤较小，术后结石残留率更低，且患者不易出现结石复发。上述治疗方法均可以有效治疗肝内胆管结石，但目前临床对于复杂肝内胆管结石，尚无统一治疗方式。腹腔镜左半肝切除术是治疗复杂肝内胆管结石的有效手术方法，其在术中可以有效清除多数肝内结石，创伤度相对较低。胆道镜是治疗胆道疾病的有效手段，其可清晰探查结石所在部位以及结石数量。将腹腔镜与胆道镜联合应用可以提高结石清除效果，减少结石复发，但具体临床疗效尚需进一步验证。本研究对复杂性肝内胆管结石行腹腔镜左半肝切除术、胆道镜取石术联合应用治疗，并与单纯腹腔镜手术进行比较，结果发现，观察治疗后的有效率（93.75%）明显高于对照组（73.33%），并且术后观察组的并发症发生率（6.25%）显著低于对照组（20.0%），进一步证明了双镜联合应用治疗复杂性肝内胆管结石疗效确切，且安全性较高。分析其原因，结石患者胆管纤维组织存在不用程度的增生，并且常伴发肝脏组织萎缩或者纤维化等情况，应用腹腔镜肝切除术可将靶区肝脏阻滞切除，与胆石症手术原则相一致。胆道镜可有效探查结石的位置、直径以及数量等情况，同时可观察到黏膜病变、胆管狭窄程度等，可为切除肝脏阻滞范围提供参考依表4术后3个月两组患者并发症情况比较组别例数胆漏残留结石胸腔积液发生率观察组321106.25%对照组3023120.0%2值-9.0931P值-0.05785浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4据，所以腹腔镜、胆道镜联合应用可有效清除病灶、减少结石残留率及复发率。本研究结果显示，两组治疗后应激反应相关指标水平无明显差异（P0.05），在术后1周，观察组患者肝功能相关指标水平均明显小于对照组（P0.05）。手术操作对患者会有不同程度的创伤，创伤会引起相应的应激反应，进而导致血浆皮质醇、肾上腺素、C反应蛋白等指标水平上升，但本研究认为，双镜联合应用相较于单纯腹腔镜手术，没有增加患者应激反应。术中建立气腹可有效抑制机体炎性反应和应激反应，而两组患者在手术过程中均需建立气腹，CO2可转化为碳酸氢根离子，进而使细胞酸化。腹腔镜、胆道镜在术中具有较好的手术视野，手术时间的缩短有利于减轻机体应激反应。双镜联合应用可以更好的清除肝内胆管结石，可有效防止结石梗阻引发的胆汁淤积，减少肝功能损伤。腹腔镜手术过程中将肝胆管分离，通过胆道镜对胆管进行探查，将左半肝病灶切除的同时进行胆管取石，有利于胆管狭窄的改善，可有效促进胆汁回流，在保存剩余肝脏的功能的基础上，可更好的清除结石，有利于肝脏功能的恢复。综上所述，对于复杂肝内胆管结石患者，采用腹腔镜左半肝切除术、胆道镜取石术联合应用治疗，临床疗效显著，结石清除效果较好，术后患者肝功能恢复效果更好，适合临床选择应用。参考文献1张杨，寇艳，徐春梅.左半肝切除术联合胆道镜治疗对复杂肝内胆管结石患者应激反应肝功能的影响研究J.河北医学，2022，28（10）：1696-1701.2Zhang Z，Li Y，Li K，et al.Value of multidisciplinary team（MDT）in minimally invasive treatment of complex intrahepatic bile ductstonesJ.Biosci Trends，2021，15（3）：161-170.3Gu J，Zhang E，Liang B，etal.Liver collagen contents are closelyassociated with the severity of cirrhosis and posthepatectomy liverfailure in patients with hepatocellular carcinoma and childpughgrade a liver functionJ.Ann Surg Oncol，2021，28（8）：407-413.4龚德胜，辜军，魏勇，等.肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的影响因素分析J.腹腔镜外科杂志，2021，26（5）：347-351.5Guilbaud T，Feretti C，Holowko W，et al.Laparoscopic Major Hep-atectomy：Do Not Underestimate the Impact of Specimen Extrac-tion SiteJ.World J Surg，2020，44（4）：1223-1230.6杨洁，杨晨，陈俊华，等.腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石患者疗效再研究J.实用肝脏病杂志，2021，24（1）：131-134.7胥丹，朱春燕，韩保俊，等.腹腔镜下不同左肝切除方式治疗左肝胆管结石的对比研究J.肝胆胰外科杂志，2020，32（7）：408-414.8成正军，赵晨晖，王亚峰，等.双镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石120例分析J.中国现代普通外科进展，2020，23（3）：186-189.9中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会.肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019版）J.中华消化外科杂志，2019，18（5）：407-413.10中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆道镜在肝胆管结石病诊断与 治疗中的应用专家共识（2019版）J.中华消化外科杂志，2019，18（7）：611-615.11王海峰，张红柱，佟景许.肝内胆管结石的临床特征及危险因素的Logistic回归分析J.中国现代普通外科进展，2021，24（5）：400-402.12顾恒，郭旗，濮天，等.精准外科治疗肝内胆管结石的疗效分析J.肝胆外科杂志，2021，29（5）：359-364.13谭博，谭凤岐，井文玺，等.经皮经肝胆道镜硬镜碎石术对复杂肝内胆管结石的临床疗效J.中国现代普通外科进展，2020，23（7）：576-578.14林益坤，谢朗，符剑鸣，等.肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者临床疗效及术后结石复发危险因素分析J.实用肝脏病杂志，2022，25（4）：591-594.15陈泉宁，王晖，刘中砚，等.规则性肝脏切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效评价J.肝胆外科杂志，2020，28（1）：53-55.16谭博，谭凤岐，井文玺，等.经皮经肝胆道镜硬镜碎石术对复杂肝内胆管结石的临床疗效J.中国现代普通外科进展，2020，23（7）：576-578.17任旭，李世红，罗建荣.微创手术治疗老年肝内胆管结石病人的疗效及其复发的危险因素分析J.实用老年医学，2020，34（6）：576-579.收稿日期：2023-01-31（本文编辑：李谷）786