医院手术室各类标准规章核心制度.doc

医院手术室各类规章制度目录 一、请示汇报制度 4 二、手术室工作制度 4 三、麻醉科工作制度 5 四、麻醉恢复室管理制度 6 五、医嘱制度 7 六、差错、事故登记汇报处理制度 8 七、病人知情同意签字制度 9 八、无菌操作制度 10 九、消毒药械管理制度 11 十、合理使用抗生素制度 12 十一、一次行使用灭菌医疗用具管理制度 14 十二、医疗废物管理制度 16 十三、输血科医院感染管理制度 17 十四、消毒隔离制度 18 十五、医务人员职业防护工作制度 19 十六、毒性药品管理制度 21 十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度 21 十八、危险性药品管理制度 22 十九、麻醉药品空安瓿管理制度 23 二十、药品不良反应汇报制度 23 二十一、不合格药品管理制度 24 二十二、输血工作制度 26 二十三、临床用血管理制度 26 二十四、输血安全方法制度 28 二十五、手术室护理工作制度 29 二十六、分级护理制度 30 二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度 32 二十八、会诊制度 33 二十九、危重病人抢救制度 36 三十、术前讨论制度 36 三十一、死亡病例讨论制度 37 三十二、查对制度 38 三十三、病历书写规范和管理制度 40 三十四、交接班制度 41 三十五、医疗技术准入制度 42 三十六、临床输血管理制度 46 三十七、重症监护室护理工作制度 48 三十八、麻醉科医师职责 49 三十九、手术室护士长职责 50 四十、手术室护士职责 50 *医院医疗废物监测步骤 51 *医院院内感染暴发处理步骤 52 *医院医疗器械分类、清洗质控步骤 53 *医院外科手术部位感染监测标准操作步骤 54 *医院感染病例监测处理步骤 55 *医院职业暴露处理步骤 56 *医院麻醉精神药品安全管理步骤 57 *医院护理质量管理步骤 58 *医院发生输血反应处理步骤 59 *医院护理不良事件汇报步骤 61 *医院护理投诉及纠纷处理步骤 62 *医院护理人员紧急调配步骤 63 *医院护理查房工作步骤 64 *医院医嘱实施工作步骤 65 *医院护士长管理工作步骤 66 *医院输液工作步骤 67 *医院输血工作步骤 67 *医院外出进修参观学习工作步骤图 68 一、请示汇报制度 凡有下列情况必需立即逐层向相关部门及院领导请示汇报。 1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件必需动员全院力量抢救病员时。 2、凡有重大手术、关键脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术应用时。 3、紧急手术而病员单位领导和家眷不在时。 4、发生医疗事故或严重差错时，丢失或损坏珍贵器材和珍贵药品发觉成批药品失效或变质时。 5、收治包含法律和政治问题及有自杀迹象病人时。 6、重大经济开支报批时。 7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 8、工作人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。 9、参与院外进修学习、接收来院业务进修人员时。 二、手术室工作制度 1、手术室护士长是本科护理质量和安全管理第一责任人，由含有资质注册护士负担患者手术配合，对各级手术护士执业范围有明确授权制度和再评价授权。 2、工作人员管理 1凡在手术室工作人员，必需严格遵守无菌标准，严格实施手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、抢救抢救制度、查对制度、预防交叉感染处理标准、特种感染处理标准、预防差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2进手术室时必需穿戴手术室拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外区域穿着。 3进入手术室人员未取得院级管理部门特许，任何个人、科室及媒体不得携带多种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 4除参与手术医护人员外，其它人员不得进入手术室。见习学生和参观者需由老师率领或经医务处或护理部同意，并通知手术室护士长和相关科室科主任。见习或参观者须在指定手术间内参观并接收手术室工作人员管理和指导不得任意游走及进入其它手术间。任何违规者手术室责任人有权拒绝其进入手术室并通知相关部门。 5手术室在夜间及假日应设专员值班，方便随时进行多种紧急手术。 3、环境管理，保持室内肃静和整齐，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4、手术部位感染管理，依据手术风险度，手术切口清洁程度、麻醉分级及手术连续时间，统计手术部位感染率。 三、麻醉科工作制度 1.麻醉应由麻醉专业执业医师担任实施授权范围内临床麻醉、疼痛诊疗及心肺复苏。 2.担任麻醉医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评定ASA风险评定，确定麻醉方法，开好麻醉前医嘱。复杂特殊患者应进行科内或多科参与术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生困难和意外做出估量，便于做好麻醉前准备工作并在术前访视和讨论基础上完成麻醉前小结。 3.麻醉医师应按规范向患者及家眷进行充足通知和说明签署麻醉知情同意书并认真检验麻醉药品、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格实施技术操作常规和查对制度。在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者病情改变，立即做出判定和处理。严格三级医师或二线负责时遇有不能处理困难情况应立即请示上级医师，术中认真填写麻醉统计。 5.实习、进修人员在带教医师指导下工作不得独立执业。 6.术毕待患者基础恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室。麻醉者要把麻醉统计单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉经过及注意事项。术后应立即清理麻醉器械妥善保管、定时检修，麻醉药品应立即补充。 7.术后72小时内要随访患者，检验有没有麻醉后并发症或后遗症并作对应处理。 8.急诊手术前准备时间较短，但也应尽可能完善手术前准备工作，术中、术后管理同择期手术。 9.麻醉工作质量及效率指标统计分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果评定、麻醉缺点发生情况，麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有统计。 10.有突发紧急事件应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳忽然停止等危重病人复苏应从人员值班、操作技术、抢救器械、通讯等方面做好准备。 四、麻醉恢复室管理制度 1.为确保麻醉恢复期病人安全性，对麻醉工作量较大医院及三级甲等医院依据情况设置麻醉恢复室。 2.麻醉恢复室是临床麻醉工作一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 3.凡麻醉结束后还未清醒或虽已基础清醒但肌力恢复不满意患者均应进入麻醉恢复室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复情况可参考Steward清醒评分必需达成4分才能离开麻醉恢复室。 5.如碰到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功效不稳定者，应主动查找原因立即处理，并考虑转ICU，以免延误病情。 6.患者收入或转出麻醉恢复室均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士帮助麻醉医师负责病情监测和诊治。 五、医嘱制度 1、医嘱通常在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。转抄和整理必需正确，通常不得涂改。如须更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并署名。2、临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需查清后方可实施。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药品后实施，医师要立即补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱草率作风。 3、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对，方可实施。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。 5、凡需下一班实施临时医嘱，要交代清楚并在护士值班统计上注明。 6、医师无医嘱时，护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下医师不在，护士可针对病情临时给必需处理但应做好统计并立即向住院医师汇报。 7、试用期医师医嘱必需经上级医师署名后方可实施。 8、每个月25日定为重整医嘱日如遇星期日可提前或延迟一天。 六、差错、事故登记汇报处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗差错、事故登记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确并立即组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务科或护理部汇报。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。 3、差错、事故发生后如不立即立即汇报或有意隐瞒，事后发觉，要据情节轻重给予严厉处理。 4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过含讨论立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中应有专员保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。 6、查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务科、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果可靠性和正确性，夏秋季不得超出 24 小时，冬春季不得超出 48 小时。 7、情况检验清楚后，由院、科向家眷、单位做具体说明。任何人不得随意向其家眷及单位解释。必需严格遵守保护性医疗方法。 8、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效地预防和避免重大差错事故发生。 七、病人知情同意签字制度 1、病人知情同意书签署是患者或家眷、代理人在知情前提和条件下确定实施特殊诊疗操作、处理，做出承诺或同意意思表示。说明医务人员已向患者推行了医疗行为不利后果通知义务和医务人员不一样程度关注义务。 2、诊疗活动中在对病人实施手术诊疗、特殊检验或诊疗及尸解时应实施签字同意制度。以下情况均应签署同意书： 多种手术及麻醉； 有创伤性、危险性可能产生不良后果检验和诊疗； 因为患者体质特殊或病情危重可能产生对患者不良后果和危险检验和诊疗，如输血诊疗等； 临床试验性检验和诊疗；收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗；对死因有异议需尸解； 其它需要事后证实已得到病人或相关人认可事项。 3、知情同意书中条款要完善意思表示要正确、真实、正确，字迹要工整，形式要正当。内容包含项目名称、目标、适应症、风险、可能发生意外、并发症及不良后果、防范方法、患者陈说、患者及相关人员署名日期时间、医生署名。 4、签字同意第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处理自己身体所以同意书签字应是：患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托代理人； 患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或关系人签字注：近亲属首先是配偶，依次为父母、儿女、弟兄、姐妹、堂亲、表亲； 手术过程中出现方案改变在诊疗许可情况下应由被委托人签字；抢救手术无法取得患者意见，有没有家眷或关系人在场时，经治医生应提出处理方案，在医务科长或主管院长同意后实施。 5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清楚、明了语言向病人及家眷真实、正确通知手术、特殊检验、诊疗名称、方法、目标、必需性、风险、并发症、意外及多种损害结果、风险防范、操作医师、时间、要求后方可让病人在知情情况下签字同意。 6、签字谈话必需由本院主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参与危、重、疑难、大手术由科主任进行。 八、无菌操作制度 1、在实施无菌操作时，必需明确物品无菌区和非无菌区。 2、实施无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 3、夹取无菌物品、必需使用无菌持物钳。 4、进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物。 5、无菌物品必需保留在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应立即使用、凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。 6、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，和非无菌物分开放置，并常常检验无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。 7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每七天消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采取小包装，一经打开只能用二十四小时，过期重新灭菌。 九、消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒、灭菌药械进行监督管理。 2、医院感染管理科办公室，根据国家相关要求，对拟购入消毒、灭菌药械资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导。 3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查对存在问题立即汇报医院感染管理委员会并提出改善方法。 4、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，根据国家相关要求查验所需证件监督进货质量。 5、医院必需建立消毒、灭菌药械采购和出入库登记制度并有专员负责。 6、医院自配消毒液时应建立消毒剂使用登记册、登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容。并严格根据无菌技术操作程序和所需浓度配制 7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册、登记消毒对象、消毒时间、操作者和定时消毒效果监测结果以备检验。 8、使用部门应严格根据消毒、灭菌药械使用范围、方法、注意事项掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响原因等发觉问题立即汇报医院感染管理科。 9、严禁医院使用过期、淘汰、无合格证实消毒、灭菌药械。 十、合理使用抗生素制度 1、应严格掌握抗生素适应证、禁忌证和药品配伍禁忌依据药品敏感试验选择敏感毒副作用小抗生素。 2、严格掌握和控制预防性抗生素使用，在使用过程中应注意监测其耐药性改变，亲密观察菌群失调先兆 。3、尽可能降低抗生素使用不妥和对其依靠性。 4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病不使用抗生素。 5、发烧原因不明者，在搞清病原学诊疗前不得用抗生素，以免影响临床经典症状出现和病原体检出。对于病情尤其严重细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来再按药名指导用药。 6、尽可能避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药品局部应用，已造成耐药菌株产生，引发皮肤过敏反应。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必需时可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。 7、联合使用抗生素，必需有严格指征。联合使用抗生素，应能达成协同或相加作用，并达成降低药量、降低副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生目标。不可无依据联适用药，尤其是起无关作用和拮抗作用。抗生素联适用药指征是单用一个抗生素不能控制严重感染，包含败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等、混合感染、顽固性感染及需长久用药预防细菌产生耐药情况。通常以二联为宜，-内酰胺类和感激糖苷类宜联合使用。 8、选择抗生素应严格掌握适应症 ：应依据细菌培养和药敏结果选择毒副作用小抗生素。 尽可能能避免广谱抗生素，以预防引发宿主本身药群失调而造成耐药菌株产生。 对于感染尤其严重者可选按临床估量病原菌选择抗生素。 对新生儿、老年人、孕妇及肾功效障碍者，应谨慎选择抗生素及酌情调整给药量。 9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时抗生素之间、抗生素和激素、维生素及血管活性药品之间，均可发生配伍禁忌及相互作用，使抗生素活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。 10、药剂科应定时统计各科抗生素消耗量及使用类型。按要求对一些抗生素实施限制性使用，并依据本院常见病原菌耐药谱，调整用药，以确保抗生素活力和降低耐药菌株产生。 11、严格控制抗生素预防使用。 严禁无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。 无须要预防性使用抗生素。 风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素预防感染性心内膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间为了降低带菌者假如不能使用磺胺类药品，可考虑应用抗生素。外科手术预防性用药 抗生素预防性应用关键用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，能够提升抗生素在手术中血药浓度，一旦有细菌入侵，能够得到有效控制。 12、通常感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采取抗生素诊疗病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应依据药敏结果选择其它敏感药品。 13、为预防抗生素过敏反应发生，在使用-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要问询有没有过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特殊特征，通常使用前不行皮内试验。 十一、一次行使用灭菌医疗用具管理制度 1、本院使用一次性无菌医疗用具由总务科统一采购，其它任何科室或个人不得自行购入。 2、标准上使用中标产品，没有集中招标品种，由总务科推荐征求临床使用科室及医务科、护理部意见，经业务院长审批后方可采购。 3、采购渠道必需正当采购前必需审查下列证件 医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、经销企业医疗器械经营企业许可证并索要加盖企业印章复印件立案。 产品合格证索要原件。 盖企业印章法人代表委托授权书原件及销售人员身份证复印件。注意审查授权范围。 4、每批货物购进仓库必需进行质量验收并登记。 审核订货协议、发货地点及货款汇寄账号和生产企业/经营企业一致。 查验每箱包产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期等汉字标识。 5、建立登记帐册，统计内容。每次订货和到货时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名。 6、物品管理要分类定位放置，货架距离地面20cm，距离墙壁50cm。注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定时检验失效期。 7、对新购或新批号产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测合格证方能发放使用。 8、不得将包装破坏、失效、霉变等不合格产品发放至使用科室。 9、使用科室使用前注意检验小包装有没有漏气、不洁净等质量问题。如有异常严禁使用并汇报发放部门处理。 10、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，立即采取应急方法，按要求具体统计，并汇报医务科、护理部、药剂科和总务科。 11、总务科要定时深入使用科室了解情况。发觉不合格产品应立即停止使用并汇报总务科处理。由总务科汇报业务院长。同时汇报药品监督管理部门不得自行作退、换货处理。 12、使用后一次性医疗用具，严格根据医疗废物管理要求进行搜集、销毁处理，严禁反复使用和回流市场。 13、医院感染管理科须推行对一次性无菌医疗用具采购、管理和回收处理监督检验职责。 十二、医疗废物管理制度 1、医院产生医疗废物严格根据医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理措施要求管理和处理。 2、传染病病人或疑似传染病病人产生生活垃圾，根据医疗废物进行管理和处理。 3、医疗废物严格分类搜集，采取防渗漏包装物、容器。并有显著警示标识和警示说明。 4、医疗废物运输，按指定时间和线路密封送到指定临时存放处再由专员、专用运输工具体动到指定部门进行无害化处理，并做好登记放时间不得超出2天。 5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区和生活垃圾存放场所，并设置显著警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗和预防儿童接触等安全方法。 6、医疗废物临时储存设施、设备定时消毒和清洁，运输工具用后在指定地点立即消毒和清洁。 7、病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物就地消毒处理后再运输。 8、污水、传染病病人或疑似传染病病人排泄物，按国家要求严格消毒，达成排放标准再排入污水处理系统。 9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 10、对不按本指制度实施者视情节追究相关科室或个人责任。 十三、输血科医院感染管理制度 1、为了加强试验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染保障医疗质量，特制订本规范。 2、试验室依据相关需要和要求，设置有清洁区、半清洁区和污染区。全部试验室处理室设在污染区办公室设在半清洁区。管理要求，进入输血科血液及试剂必需有国度卫生止政部分和国度药品监视管理部分发表许可证。 必需严格按卫生部发表医疗机构临床用血管理方法(试行)和临床输血技术规范划定步伐进行管理和操作。保持环境清洁每日清洁桌面、地面被血污染台面应用高效杀毒剂处理。储血冰箱应专门用于储存血液及血液成份，定时清洁和消毒，每七天一次，预防污染。每个月对冰箱内壁进行生物学监测一次，监测结果应达成要求要求，不得检验出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集血液应隔离储存，并设显著标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定时检验乙肝病毒抗体水平.接触血液必需戴手套,动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应立即处理。 废弃一次性使用医疗用具、废血和血液污染物必需分类搜集进行无害化处理。 做好相关工作统计和处理统计。 十四、消毒隔离制度 1、工作人员上班必需穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。 2、严格遵守无菌技术操作标准，进行无菌操作时，应戴口罩诊疗、处理工作前后应洗手必需时用消毒液侵泡。 3、手术室、分娩室、产房、母婴室、注射室、换药室、诊疗室、供给室及ICU等区域应由严格消毒制度及保洁、消毒隔离方法。 4、无菌物品和非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期超出使用期7天应重新灭菌，方能使用。 5、病人用过医疗用具要初步侵泡消毒后再和供给室交换一次性物品要分类