感染管理岗位基础职责及核心制度全.doc

感染管理科长岗位职责

1、 在主管院长领导下，负责全院感染管理科工作，
2、 制订年度工作计划，经院长审批后实施。
3、 对院内感染监测、监控情况立即调查了解，发觉问题提出对策，立即向感染管理委员会汇报，研究改善方法。
4、 督促、检验、控制医院感染各项规章制度落实实施，帮助科室落实合理使用抗生素具体方法。
5、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核。
6、 定时组织调查院内感染率、感染漏报率，汇总感染监测报表，分析感染原因，推进控制感染工作。
7、 组织督促检验落实各层次人员感染控制知识教育，定时讲评各科室感染管理工作情况，提出奖惩意见。
8、 其它相关医院感染管理关键事宜。

感染管理科在医院感染管理工作中推行职责

1、 对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验指导。
2、 对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施。
3、 对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构责任人汇报。
4、 对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、 对传染病医院感染控制工作提供指导。
6、 对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。
7、 对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理。
8、 对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作。
9、 参与抗菌药品临床应用管理工作。
10、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核。
11、 组织开展医院感染预防和控制方面科研工作。
12、 完成医院感染管理委员会或医疗机构责任人交办其它工作。

医务科在医院感染管理工作中推行职责

1、 帮助组织医师和医技部门人员参与预防、控制医院感染知识培训。
2、 监督、指导医师和医技人员严格实施无菌技术操作规程、抗感染药品合理应用、一次性医疗用具管理等相关医院感染管理制度。
3、 发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查和控制工作；依据需要进行医师人力调配；组织对病人诊疗和善后处理。

医院感染管理委员会人员岗位职责

1、 认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订本医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。
2、 依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见。
3、 研究并确定本医院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价。
4、 研究并确定本医院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。
5、 研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等时间时控制预案。
6、 建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题。
7、 依据本医院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。
8、 其它相关医院感染管理关键事宜。

护理部在医院感染管理工作中推行职责

1、 帮助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。
2、 监督、指导护理人员严格实施无菌技术操作、消毒、灭菌和隔离、一次性使用医疗用具管理等相关医院感染管理规章制度。
3、 发生医院感染流行或爆发趋势时，依据需要进行护士人力调配。

总务科在医院感染管理工作中推行职责

1、 负责组织医院废弃物搜集、运输及无坏处理工作。
2、 负责组织污水处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
3、 监督医院食堂卫生管理工作，符合《中华人名共和国食品卫生法》要求。
4、 对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

药剂科在医院感染管理工作中推行职责

1、 负责本院抗感染药品应用管理，定时总结、分析和通报应用情况。
2、 立即 临床提供抗感染药品信息。
3、 督促临床人员严格实施抗感染药品应用管理制度和应用标准。

检验科在医院感染管理工作中推行职责

1、 制订正确搜集、运输和处理标本准则，并指导应用于临床。
2、 立即处理送检标本，严格控制质量，提升生物学阳性检出率。
3、 确保试验室操作正确性及生物安全性。
4、 负责医院感染常规生物学监测及汇报。
5、 开展医院感染病原微生物培养、分离判定、药敏试验及特殊病原 体耐药性监测，定时总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布。
6、 发生医院感染流行或暴发时，负担相关监测工作。
7、 监测消毒、灭菌效果，必需时进行环境卫生学监测。

临床科室医院感染管理监控小组在医院感染
管理工作中推行职责
1、 负责本科室医院感染管理各项工作，依据本科室医院感染特点，制订管理制度，并组织实施。
2、 对医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查。
3、 监督检验本科室抗感染药品使用情况。
4、 组织本科室预防、控制医院感染知识培训。
5、 督促本科室人员实施无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、 做好对卫生员、陪护、探视者卫生学管理。
医务人员在医院感染管理中应推行职责

1、 严格实施消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包含洗手）技术和规程等医院感染管理各项规章制度。
2、 掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理、安全、经济使用。
3、 掌握医院感染诊疗标准。
4、 发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报感染管理科，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。
5、 参与预防、控制医院感染知识培训。
6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
7、 宣传、教育、指导病人、探视者和其它工作人员应用预防感染传输技术。
8、 工作人员本身感染时应接收适宜诊疗，采取有效控制方法，预防将本身感染传输给其它人。
9、 医疗废物严格分类搜集，降低污染及损伤。

传染病管理人员岗位职责

1、 负责传染病上报工作，对法定传染病，按要求时限上报，并按要求做好传染病汇报卡保密工作。
2、 对各科室报来传染病报卡，认真检验核实项目，避免缺项，杜绝错卡及死卡现象。立即进行网络汇报，使报卡达成立即、正确。
3、 督促相关科室做好传染病汇报工作，每七天查对一次，每个月底对各科室传染病汇报工作进行自查。
4、 按时参与区疾病控制中心传染病防治工作会议，并做好疫情查对和分析工作。
5、 立即、正确上报月报表及其它报表。
6、 做好多种资料保留工作，并将多种资料装订成册。
7、 开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识。

传染病疫情网络直报人员岗位职责

1、 传染病网络直报人员应含有计算机基础操作技能且熟悉传染病疫情管理和网络直报业务，含有指导和培训医务人员开展传染病疫情汇报工作能力。
2、 网络直报人员在接到传染病疫情汇报后，应立即审核传染病汇报卡信息并录入直报系统；每个月应对传染病监测信息进行汇总分析。
3、 网络直报人员在网络直报或上报区疾病预防控制中心之前，需先对传染病汇报进行审核。
（1） 发觉错项、漏报、逻辑错误等情况时，立即通知汇报人查对；对反复汇报卡片进行标注，不再进行网络直报。
（2） 发觉以下情况时，立即对汇报信息深入核实：
① 发觉甲类传染病和根据甲类管理乙类传染病病人和疑似病人、病原携带者，卫生部要求按甲类传染病管理其它乙类传染病和突发原因不明传染病1例。
② 发觉不明原因肺炎病例或死亡1例。
③ 一日内出现3例及以上，同一个急性传染病在同一学校、幼稚园、自然村寨、小区、建筑工地等集体单位（场所），或属于《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理》要求内传染病及不明原因疾病例数以上。
如以上任何一个情况经核实后属实，应立即电话汇报区疾病预防控制中心，并按要求进行网络直报。
4、 定时开展传染病漏报、迟报检验。认真实施传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。
5、 传染病汇报卡应按编号装订，《传染病汇报卡》及传染病汇报统计应按相关要求保留，保留期限三年。
6、 网络直报用户账号正式使用密码，每个月更改一次。
7、 主动参与区疾控中心召开疫情例会或培训学习。
8、 组织全院医务人员学习传染病相关法规和知识。

医疗废物转运工作人员岗位职责

1、 医疗废物分类搜集、密闭存放，转运人员要严格做好临床科室天天医疗垃圾搜集和登记工作。无标识不接收，并对所搜集医疗废物进行查验，确保无混装。
2、 放射科废液、废弃物由市环境保护要求厂家定时来院统一收回，并做好交接登记工作。
3、 专职转运人员天天按要求步骤和路线到科室收取医疗废物。
4、 转运使用专用车辆、工具，密封运输，并有显著标识。
5、 专职人员要严格按要求立即送往指定存放地点，做好交接登记，不许随意乱放
6、 天天转运后对运输车、桶进行清洁消毒处理，用mg/L含氯消毒剂刷洗擦拭消毒，并做好消毒登记。

医疗废物意外和事故应急处理预案

为了落实省卫生厅相关加强医院感染管理布署及要求，深入规范我院医院感染管理工作，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理措施》、《消毒管理措施》、等相关法律、法规和要求，特制订农垦神经精神病防治院医疗废物意外和事故应急预案，努力争取达成以下目标。
1、 要达成目标：
（1） 无条件完成上级部门下达各项防治任务：
（2） 合理配置技术力量和设备，发生医疗废物意外和事故时能紧急应急处理：
（3） 加强医院感染各步骤管理，预防医疗废物流失、泄露、扩散和意外和事故发生：
（4） 做好医疗废物专职人员防护，确保其身心健康：
（5） 各部门通力合作确保医疗废物管理工作有效运转。
2、 组织领导及工作机构：
（1） 医疗废物管理领导小组
组长：院长
副组长：院领导班子组员、机关部门领导
（2） 意外事故应急抢救组
组长：主管院长
副组长：业务副院长
组员：医务科、护理部、感染管理科及各病区主任
（3） 意外事故汇报组
医院感染管理科
3、 意外事故汇报内容及程序
（1） 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外和事故时，应在48小时内向市卫生局、市环境保护局等到部门逐层汇报；
（2） 调查处理结束后，还应该将调查处理结果向市卫生局和市环境保护局汇报调查处理结果。
（3） 发生因医疗废物管理不妥造成1人以上死亡或3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援重大事故时，应该在12小时内向区卫生局汇报。
（4） 发生因医疗废物管理不妥造成3人以上死亡或10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援重大事故时，应该在2小时内向市卫生局汇报。
（5） 发生医疗废物管理不妥造成传染病传输事故，或有证据证实传染病传输事故由可能发生时，应该根据《传染病防治法》及相关要求汇报，并采取对应方法。
4、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应该采取以下紧急处理方法：
（1） 确定流失、泄漏、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；
（2） 对医疗废物泄漏、扩散现场进行处理；
（3） 对医疗废物污染区域进行处理时，应该尽可能降低对病人、医务人员、其它现场人员及环境影响；
（4） 采取合适安全处理方法，对泄漏物及污染物及受污染区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必需时封锁污染区域，以防扩大污染；
（5） 对感染性废物污染区域进行消毒时，从最轻向最重污染区域消毒，对可能被污染全部使用过工具进行消毒；
（6） 工作人员应该做好卫生安全防护工作。
（7） 处理结束后，对事件起因进行调查，并采取有效方法预防类似事件发生

HIV职业暴漏后预防预案

事故处理：
1、 意外针刺伤发生后，职业暴漏者及其同事立即挤压伤口部位刺激出血，并用75%酒精局部浸泡消毒约15分钟。
2、 意外发生后，医务人员立即抽取患者血液送医院检验科监测HIV、HBV、HCV和梅毒，医院检验科应用快速监测约30分钟后出结果。
3、 在获取患者HIV抗体阳性检验结果后立即和医院感染管理科联络，医院感染管理科(已接收相关培训)立即和黑龙江省疾病预防控制中心艾滋病室取得联络，并将意外情况作简单介绍。职业暴漏者在医院感染管理科人员陪同下，到黑龙江省疾病预防控制中心艾滋病室进行风险评定和药品干预性诊疗，同时将患者血样送检作HIV抗体确证分析。
4、 HIV感染风险评定：此次事故中职业暴露医师被有空腔穿针刺伤，且较深、有出血，暴露等级应定为II级；患者HIV抗体呈阳性反应（后经用蛋白印迹法确证为HIV-1抗体阳性），系HIV感染者，因其出现艾滋病相关多个临床症状和体征，故应诊疗为艾滋病病人，接触感染性物质为含有血液穿刺液，艾滋病病毒含量可能相当高，暴露源物质（或源病人）等级判定为III级。本意外暴露造成HIV感染风险较高。
5、 干预性诊疗：依据HIV感染风险评定结果，专科医师决定给其立即采取强效抗逆转录病毒药品进行预防性诊疗，具体方案为：双汰芝（AZT/3TC）1pill B.i.d+佳息患（茚地那韦）800mg q. （8）h ，连续服用30天，同时，通知其药品毒副反应、注意事项和药品预防效果。
6、 HIV感染监测和随访：职业暴露医师在服用首剂预防性药品后，黑龙江省疾控预防控制中心艾滋病室立即为其抽取血样进行HIV抗体本底检验，经监测证实其为HIV抗体阴性。伺候，分别于事故后6周？？？？？？？？？？经检测HIV抗体未出现阳转，嘱其12个月后复查。
7、 HIV感染评价：意外暴露事故发生后经6个月随访观察，事故当事人未出现急性流感样症状，HIV抗体呈阴性反应，其在意外暴露感染HIV可能性基础上能够排除。

医院感染管理科制度

1、 制订全院感染控制计划及管理制度，并组织实施
2、 坚持环境微生物学监测、定时对全院关键科室及部分临床科室使用中消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标部门立即反馈并提出整改方法。
3、 组织召开医院感染管理委员会会议，对相关医院感染问题进行讨论提出对策。
4、 负责医院各科感染管理相关人员业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识宣传教育。
5、 监督检验全院相关医院感染管理规章制度实施情况。
6、 对全院使用中紫外线灯管照射强度每六个月进行一次检测，不合格者要立即更换。
7、 监督进入医院一次性卫生用具，消毒药械每三个月检验验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品立案凭证或卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用具必需有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等汉字标识。
8、 定时检验各科室，包含一次性卫生用具监测及登记情况，多种无菌包内有没有指示卡，包装是否合格等。
9、 定时检验全院医疗废物处理情况。

医疗废物搜集、运输、储存管理制度

1、 医疗废物搜集管理制度
（2） 搜集人员天天6:30—11:00点按时到科室收取医疗废物，严格实施医疗废物搜集时间，按搜集线路图要求逐科收取医疗废物。
（3） 到科室收取医疗废物，要查验袋数、类别，逐一检验包装物封口、标识是否合格，无标识、封闭不严一律不准接收。登记细致、全方面，写明收取时间，交接双方签字。
（4） 包装物有破损或外表面有污染时，应立即和科室联络，对污染处进行消毒处理或增加一层包装物。
（5） 按要求时间收取，当日内必需完成全院医疗废物搜集工作，不得在科室内堆积、存放。
（6） 文明搜集、服务周到、热情，说文明话做文明事。严禁在科室内大声喧哗，影响职员、患者工作和休息。
（7） 交接登记簿书写字迹要清楚，不得私自涂改，登记簿最少保留三年。
（8） 搜集医疗废物人员在工作时，必需穿工作衣、戴工作帽、口罩、手套等防护用具，服装洁净、整齐。
1、 医疗废物运输管理制度
（1） 运输人员天天必需从医疗废物产生地点，将合格分类包装医疗废物，根据医院要求运输行走路线清运，安全运输到医疗废物暂存站。

（2） 运输人员严禁在运输中丢弃、遗撒、转让、买卖医疗废物。
（3） 运输车在科室内行走要慢推、缓行以免声音过大，影响病房内患者修养，在运输过程中，运输人员必需看好医疗废物车，严禁休养员靠近医疗废物车。
（4） 医疗废物在运输中，箱盖或桶盖必需盖严密闭运输，医疗废物不得裸露在外，车体有显著标识。运输车洁净、明亮，不得有污渍、灰尘。
（5） 运输人员服装洁净、整齐、着工作服、佩戴口罩、帽子、手套等防护用具。
（6） 在运输医疗废物时，应该注意自我保护，确保安全，预防造成包装物或容器破损及医疗废物流失、泄露和扩散，预防医疗废物直接接触身体。
2、 医疗废物储存管理制度
（1） 医疗废物运至暂存站后，按存放地（池）分别分类摆放，严禁随意乱放，混放。
（2） 按要求做好和佳木斯新加坡优艺国际环境保护科技企业交接、登记工作，严格按交接单内容填写，书写自己要清楚、详尽，不得有遗漏。涂改。
（3） 暂存站医疗废物每次处理后，必需对暂存地进行根本消毒、清洗（两天一次），运输车天天清洁、消毒，对可能被污染用具也应进行消毒，消毒液使用0.5%过氧乙酸或用含氯消毒剂毫克/升浸泡60分钟。
（4） 天天清洁储存站室内卫生，用具摆放规整，确保储存站卫生洁净、整齐。
（5） 储存站外墙有统一显著标识，非工作人员严禁入内，遇有参观、检察人员立即汇报，在相关人员陪同下，方可入内并具体登记。

（6） 确保储存站安全，防鼠、防盗，安全防护有方法，天天下班前检验门窗是否关严，人离电断。

感染管理科制度

1、 制订全院感染控制计划及管理制度，并组织实施
2、 坚持环境微生物学监测、定时对全院关键科室及部分临床科室使用中消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标部门立即反馈并提出整改方法。
3、 组织召开医院感染管理委员会会议，对相关医院感染问题进行讨论提出对策。
4、 负责医院各科感染管理相关人员业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识宣传教育。
5、 监督检验全院相关医院感染管理规章制度实施情况。
6、 对全院使用中紫外线灯管照射强度每六个月进行一次检测，不合格者要立即更换。
7、 监督进入医院一次性卫生用具，消毒药械每三个月检验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品立案凭证或卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用具必需有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等汉字标识。
8、 定时检验各科室，包含一次性卫生用具监测及登记情况，多种无菌包内有没有指示卡，包装是否合格等。
9、 定时检验全院医疗废物处理情况。
医院感染管理委员会工作制度

1、 医院感染管理委员会在院长领导下进行工作，需要召开委员会会议时，由委员会组长或多数委员提出，会议由委员会组长或副组长主持。
2、 委员会召开会议前，应将会议讨论问题通知各委员准备意见，各委员会领导应事先参与或委派她人做调查研究，为会议做好准备工作。
3、 会议应认真实施民主集中制标准，充足发扬民主，集思广益。因故不能参与会议委员，可用书面或委托其它委员发表意见。每次会议应就议题做出决议，如因条件不成熟不宜进行表决时，可行继续酝酿和调查研究，待下次会议讨论和表决，每次会议必需有半数以上委员到会方可有效。
4、 委员会做出决定由院长同意后，由各职能部门负责具体落实，并将落实情况向委员会作出汇报。
5、 委员会会议讨论决定事宜和处理落实情况，应做好登记，专册留存。
6、 医院感染管理委员会建立会议制度，关键研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项，依据需要不定时召开。

医院感染管理委员会会议制度

1、 医院感染管理委员会每三个月召开一次会议
2、 参与会议人数应不少于全体委员三分之二。
3、 遇有紧急问题，随时召开医院感染管理委员会。
4、 设置会议统计本、会议签到簿。
5、 具体统计会议内容。

医院感染知识培训考评制度

1、 对全院职员，依据不一样从业性质，有针对性进行培训，每十二个月培训2次，每次不少于3课时，培训后进行考评，对考评不及格人员重新进行培训，并补考。
2、 对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，时间不少于3课时，并进行考评，考评合格方能上岗。
3、 培训采取分期、分批定时和不定时相结合灵活方法。
4、 培训要有签到、完整培训统计、试卷等，考评试卷存档备查，考评成绩统计在案。
5、 对科室出现具体问题，可采取当面指导，或经过检验反馈单方法培训。

医院感染管理教育制度

1、 医院感染专职人员，应经对应培训，掌握感染管理基础知识；
2、 对全院医护人员进行医院感染基础理论专题讲座，使她们能掌握医院感染标准、控制方法、消毒隔离等相关方面知识，并严格实施；
3、 对全院医务人员每三个月进行一次讲座或短期培训，年底进行考评；
4、 严格实施无菌技术操作，增加无菌观念，有效地降低医院感染发病率；
5、 经过医院感染控制基础知识教育，使医护人员掌握合理使用抗生素，预防药品毒性副作用及避免耐药菌株产生。

医院感染管理制度

为认真落实实施《中国话人民共和国传染病防治法》，《医院感染管理措施》等相关要求，医院设置医院感染管理委员会，全方面领导院内感染管理工作。
1、 建立健全医院感染监控组织，配置专(兼)职人员，并认真推行职责；
2、 建立健全医院感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
3、 医院感染管理科医护人员定时或不定时深入各科室病房及关键科室工作，做空气、物体表面、工作人员手微生物学监测，督促检验预防医院感染工作；
4、 定时或不定时进行医院感染漏报率调查，督促病房如实登记医院感染病例，杜绝漏报；
5、 分析评价监测资料，并立即向相关科室和人员反馈信息，采取有效方法，降低多种感染危险原因，降低感染率，将医院感染控制在10%以内；
6、 常常和检验科细菌室保持联络，了解微生物学检验结果及抗菌药品耐药等情况，为采取对应方法提供科学依据；
7、 建立健全医院感染控制在职教育，提升医务人员检测水平；
8、 确定全院各科室计划并组织具体实施；
9、 协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂；
10、 医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供给室、产房、婴儿室、新生儿病房、诊疗室）保洁、消毒或无菌监控制度和方法，定时检验。

医院感染监测制度

1、 医院感染管理委员会负责制订医院感染控制方法、计划、并组织实施；
2、 定时监测分析，每个月向院领导及各科室公布医院感染发病情况；
3、 指导和参与检验各科室消毒和隔离方法，负责环境卫生监测；
4、 参与医院消毒剂及抗菌药品使用管理；
5、 宣传相关医院感染知识，协调各科室医院感染监控工作；
6、 当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制订方法。医院感染汇报制度

临床各科室应如实、立即、准备汇报本科发生医院感染情况。
1、 人员组成
各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。
2、 判定标准

（1） 无明确潜伏期感染，要求入院48小时后发生感染为医院感染；有明确潜伏期感染自入院时起超出平均潜伏期后发生感染为医院感染。
（2） 此次感染直接和上次住院相关。
（3） 在原有感染基础上出现其它部位新感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体（排除污染和原来混合感染）感染。
3、 医院感染汇报和控制
（1） 当出现医院感染散发病理时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写《院感病例记录表》，于二十四小时内汇报到医院感染管理科。
（2） 当出现医院感染暴发流行（相同菌株感染病例≥3例）时，科室院感监控小组应立即向医院感染管理科汇报，并在医院感染管理科指导下，立即组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制方法。
（3） 当出现重大医院感染或阴暗病例时，科室院感监控小组应立即向医院感染管理科汇报，医院感染管理科应于二十四小时内深入病房，和科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制方法。
（4） 确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求汇报和控制。
（5） 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于二十四小时内汇报主管院长和医务科，并通报相关部门。
（6） 经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于12小时内汇报当地卫生行政部门。

医院感染病例汇报制度

1、 住院病人发生医院感染，应由经治医生于二十四小时内汇报医院感染管理科经治医生须立即填写《医院感染病例记录表》。
2、 《医院感染病例记录表》送医院感染管理科，由医院感染管理科接表后进行搜集、整理、统计、分析、归档。
3、 发觉在同一病区3例以上相同感染病例，应立即电话汇报医院感染管理科，并立即采取控制方法，预防发生暴发流行，对不立即汇报和隔离个人和科室按要求处理。
4、 疑为医院感染病人应立即采集标本送检，已留标本者，在转科后标本汇报阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室不填记录表。
5、 医院感染管理科每个月进行漏报调查，漏报和隐瞒不报，每例扣50元。
6、 医院感染管理科每个月对医院感染病例进行统计、分析，并作出反馈。

医院感染管理工作汇报制度

1、 医院感染管理是医疗安全管理关键组成部分，纳入医护质量考评标准。
2、 医院建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级监控组织机构，开展医院感染管理工作，感染管理委员会每三个月召开一次会议，听取感染管理科汇报全院感染管理工作情况，协调和处理相关感染管理方面重大问题。
3、 医院感染管理科负责组织、落实国家卫生部制订相关技术规范，医院感染控制标准和指南，制订医院感染计划和管理制度，并将督导实施工作定时向感染管理委员会汇报。
4、 科室感染管理小组督导本科室感染管理各项方法工作定时向感染管理委员会汇报。
5、 医院感染管理科应立即向全院通报感染管理相关政策、要求和技术信息进展。

医院感染流行、暴发流行汇报制度

1、 短期内同一科室出现3例感染病例，有不能控制流行趋势；突发3例以上感染病例并有暴发流行；检验科发觉同一科室送检标本病原体有聚集现象时应立即汇报感染管理科。
2、 医院感染管理科接到科室汇报后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染你流行趋势时，应立即汇报医务科，组织教授帮助对感染病员诊疗和诊疗。
3、 医院感染管理科和科室感染管理小组一起，立即认真查找医院感染危险原因，并主动采取有效控制方案，包含医护人员防护、消毒灭菌处理、病员隔离等方法，预防医院感染流行蔓延。
4、 一周内未能控制医院感染流行，且出现死亡病例，医务科应汇报医院主管领导。发生医院感染流行科室应暂停收治病员，实施医院感染控制干预方法，并按要求12小时内报上级卫生部门。
5、 医院感染事件处理后，医院感染管理科应写出调查汇报，保医院感染委员会及上级卫生部门。
6、 确定为传染病医院感染流行，按中国《传染病防治法》相关要求汇报和处理。

医院感染病例监测及汇报制度

1、 各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、 医院感染病例由临床经治医生根据《医院感染诊疗标准》进行初步诊疗，立即进行病原微生物检测，而且确保感染病例病原微生物检测率≥50%。
3、 明确诊疗后，由经治医生于二十四小时内汇报医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，而且认真填报《医院感染病例记录表》。
4、 确诊为传染病医院感染病例，需按《中国传染病防治法》相关要求进行汇报。
5、 对疑似医院感染诊疗，经治医生汇报科主任，和科室医院感染管理小组共同讨论，并作深入分析及检验，做好讨论统计，讨论后能确定按本制度第三条要求进行汇报。
6、 小组讨论尚不能认定，须将该病员全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最终认定或否定。
7、 临床医生必需根据要求，认真填写《医院感染病例记录表》。

8、 填表质量作为病例评分标准内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标。

医院感染监测登记汇报制度

1、 认真落实实施国家卫生部院内感染控制标准及相关要求，建立健全院内感染病例发觉、登记、汇报、分析、反馈系统。
2、 临床各科室医师，要熟悉院内感染诊疗标准，并不停加强相关院内感染基础理论学习，不停提升院内感染控制水平。
3、 临床科室要设置院感兼职检测员，发觉医院感染病例或暴发流行时，应立即按要求程序汇报，立即进行隔离诊疗，采取对应防范方法。
4、 医院感染管理科人员要每七天深入科室，督促检验院内感染病例汇报实施情况，将院内感染控制在10%以内。
5、 《医院感染病例记录表》由各科经治住院医师填写，院感兼职医师、护士、专职人员负责查对，共同完成。填写《医院感染病例记录表》时，应字迹清楚，项目齐全。《医院感染病例记录表》由各科室兼职医师二十四小时内报医院感染管理科。
6、 感染病例汇报应做到不漏报、不错报。

医院消毒隔离工作制度

1、 医务人职员作时间应衣帽整齐，操作时必需戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
2、 使用合格消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性使用医疗用具用后应该立即进行无害化处理。
3、 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。多种注射、穿刺、采血器具应该一人一用已灭菌。凡接触完整皮肤、粘膜器械和用具必需达成高水平消毒要求。
4、 无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标志。
5、 传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品要进行消毒处理。
6、 病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定时消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人床单元进行终末消毒。
7、 传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不一样病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣、洗手和手消毒。
8、 供给室必需将灭菌物品和污染物品分开存放。严格根据消毒去污、检验、包装、灭菌物品存放方法进行灭菌，并定时开展消毒和灭菌效果监测工作。
9、 特殊传染病病人或疑似传染病病人诊疗环境，通常诊疗物品，多种物品表面，应严格进行消毒处理。
10、 在一般病房发觉传染病并然或疑似传染病病人和多重耐药病人，应单独隔离，有专用清洁消毒设施，如病情许可确诊为传染病病人时，转至专科诊治。
11、 一次性使用注射器、采血针、采血管，输液器要一人一针一管一用，用后毁型按医疗废物搜集处理。

病房消毒隔离制度

1、 医护人员牢靠树立无菌观念，熟练掌握消毒知识，上班穿戴工作服、帽、无菌操作要规范化。
2、 传染病人不得和一般病人在一个病室，对已确诊传染病人，应立即转科隔离诊疗，在未转科之前，必需采取隔离诊疗方法。
3、 传染病人应在指定范围内活动，不准乱串病室及外出，出院、转科、死亡要进行终末消毒，对传染病人尸体需要严格消毒处理。对其所用物品，必需消毒处理，未经消毒不准带出。
4、 凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌特殊感染病人应严密隔离，用过房间要用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒。用过辅料要烧毁，对其所用物品、必需消毒处理，医护人员进入病室，必需穿隔离衣、帽、鞋、口罩。
5、 病人用过被服，要定时进行拆洗，污染严重要随时进行拆洗，被服不准带有血、尿、便痕迹，每出院一个病人要更换一次。
6、 床单要湿扫，做到一床一套、床头桌一桌一块抹布，用完后浸泡消毒后备用。
7、 凡肝炎病人要实施床边隔离制度，做到床头有标识。
8、 病人被套、床单、枕套，要每七天更换一次，污染严重时随时更换。
9、 病室内空气新鲜，常常通风换气，每日1—2次。
10、 大小便器用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。传染病人需用mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清水冲净备用，对传染病人呕吐物、排泄物均应消毒在清除。
11、 无菌器械容器，器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
12、 出院病人单元必需做好终末处理，床、椅、桌应用消毒液擦洗，床单、被罩洗晒消毒。
13、 多种医疗用具、药杯、餐具等，必需消毒后在用。
14、 换药车上用物定时更换和灭菌，每七天灭菌两次，换药用具应先清洗处理，在进行灭菌
15、 诊疗室、换药室抹布、拖把等用具应专用。

传染病区消毒隔离制度

1、 传染病区应和一般病房区分开，病人入院及出院分开，工作人员和病人分道出入，工作人员进出口设擦脚垫，应备消毒液泡手；
2、 传染病、应按不一样病种分室收治，病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、拖把、抹布等；
3、 病房设污染区、半污染区、相对清洁区，应区分明确，设消毒室或消毒柜及消毒员，各病室应有流动洗手设施；
4、 病区使用检验单据和其它用物及病人用物，均须消毒后才能送出病区；
5、 医务人员在诊查时应每诊查一位病人一洗手或快速手消毒，诊查不一样种病人应严格洗手并进行手消毒，病人用过医疗器械、用具等，均应先消毒后清洗，然后依据要求在消毒或灭菌，病人出院后应严格终末消毒；
6、 空气消毒每日2次紫外线消毒每次1小时，物体表面及地面应常规消毒；
7、 病人排泄物、分泌物及病房污水必需经消毒处理后可排放，固体污物应进行无害化处理；
8、 严格陪住探视制度，配主者应穿隔离衣及鞋套，探视者应穿一次性鞋套，用一次性坐垫，一次性隔离衣；
9、 诊疗物品消毒，常见浓度，通常病人污染后诊疗物品用1000mg/L有效氯作用30分钟，肝炎和结核菌污染物诊疗物品用mg/L有效氯作用60分钟，对严重污染时，要加大消毒液浓度，延长作用时间或作两次消毒；
10、 脸盆、痰杯、餐具、便器每个病人专用，每七天和终末消毒用含氯消毒剂1000mg/L溶液浸泡1~2小时，暖瓶外面用含氯消毒剂500mg/L溶液擦拭，瓶塞在终末消毒时煮沸30分钟再用；
11、 衣服、床单、被套等布类送洗衣房消毒，用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟；
12、 病房门口、病区出入口要放置mg/L含氯消毒剂脚垫，不定时喷洒，保持脚垫湿润；
13、 留观室要一人一间，病人戴口罩，每病床需设加盖容器，，装足量2500mg/L有效氯消毒液，作用于分泌物排泄物随时消毒；
14、 用后一次性注射器、输液器要立即毁形、统计。
15、 多种污物桶、消毒桶必需是加盖容器；
16、 各室抹布分别使用，不得混用，拖把要严格区分使用，消毒、清洗洁净悬挂；晾干备用；
17、 辅料、棉球等要按日用量包装，二十四小时未用完，则必需重新灭菌；
18、 各类诊疗器械用双层包布包装后高压灭菌，灭菌后诊疗器放置在灭菌容器内干燥保留，各类诊疗器械贮备量必需是最高门诊人数2倍或1.5倍。

消毒灭菌质控制度

1、 各临床科室质控护士负责本科室消毒灭菌质控工作，完成对本科室日常消毒灭菌工作质量监督检验工作。发觉问题立即改善，重大问题立即上报医院感染管理科。
2、 压力蒸汽灭菌要进行工艺监测、化学监测和生