危重病人抢救管理核心制度及诊治综合流程.doc

重庆医科大学隶属第一医院神经内科危重病人抢救管理制度及诊治步骤 目 录危重病人抢救制度2危重病人管理制度4心肺复苏基础生命支持步骤6急性左心衰抢救步骤7急性心肌梗死抢救步骤8急性过敏性休克抢救步骤9严重感染及感染性休克诊疗步骤10低血容量性休克抢救步骤11急性肺栓塞诊治步骤12 危重病人抢救制度 1、重危病人抢救工作，通常由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。特殊病人或需跨科协同抢救病人应立即报请医务处、护理部和业务副院长，方便组织相关科室共同进行抢救工作。2、全科医、护人员，尤其值班人员必需加强病区巡视，立即发觉病人病情改变，对病情危重患者，第一发觉人应立即采取抢救方法，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其它医护人员到场帮助抢救。必需全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。3、参与危重病人抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者指示，但对抢救病人有益提议，可提请主持者认定后用于抢救病人。除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接实施。4、参与抢救工作护理人员应在护士长领导下，实施主持抢救工作者医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者。实施医生口头医嘱时，必需重述一次确定无误后，方可实施，并由专员统计。5、在抢救病人同时，通知重症ICU人员协同参与抢救；如有必需，同时紧急通知中心ICU行气管插管准备，同时专员负责通道，将危重患者转至ICU继续实施抢救；如有必需，须联络中心ICU会诊或转至中心ICU实施抢救。6、由抢救工作主持者或指定人员，向家眷通知患者病情危重情况，取得家眷了解和配合。并作好对应签字统计。7、抢救工作期间，报请医务处协调药房、检验、放射或其它特检科室配合，以满足临床抢救工作需要。 8、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷病例，可由医务处到场协调，必需时设置科室或院抢救小组，选派专员负责诊疗或护理，或依据实际情况立即组织科室间或院间会诊，共同制订抢救方案。9、重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院诊疗，抢救时使用。10、严格实施交班制度和查对制度，日夜应有专员负责，对病情抢救经过及多种用药要具体交待，所用药品空瓶经二人查对、统计后方可弃去。多种抢救药品、器械用后应立即清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。11、抢救结束后，在要求时间内，将抢救实施措施、方法及患者病情改变具体书写在病历中，各项处理按实际实施时间补充医嘱。 12、危重病人抢救各项统计必需指定专员统计，做到严厉、认真、细致、正确、立即、全方面，时间应正确到分钟。包含到法律纠纷，要汇报相关部门。13、抢救结束后，依据病情，立即组织科内讨论，吸收抢救过程经验教训，并作好相关统计。危重病人管理制度、危重患者，标准上应紧急转入神经内科ICU实施救治。2、各医疗组要强化每个医务人员对急危重症病人管理责任意识，提升主动主动为急危重症病人服务紧迫性和自觉性，对需急诊抢救患者，坚持先抢救、后记费标准。3、认真落实首诊、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等关键制度，完善急危重症救治预案，规范收治管理，立即、规范转诊急危重症病人，提升救治能力。4、对危重病人主动抢治同时，随时向患者家眷交代病情，依据病情需要，立即下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家眷关键交代现在病情、诊疗、可能造成严重后果，取得患方了解，并签字。5、医师下班前除做好病历统计外，必需将危重患者病情及诊疗、观察关键统计在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。6、危重患者主管医师必需向上级医师汇报。上级医师必需查看患者，并由主管医师或值班医师统计在病历中。对诊疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论诊疗抢救方案。7、除危重患者所在医疗组外，全科室医护人员必需给充足配合，不得以任何借口推诿或拒绝。8、重大或包含多科抢救时，除报本科主任外，还应立即上报医务处，下班后或节假日报总值班。9、医疗组长、护士长、可主任定时和不定时深入病房检验、巡视全科高危病人，指导各医疗组高危病人管理，发觉安全隐患将立即整改，确保管理制度全方面落实落实。关键患者视病情向医务处立案。心肺复苏基础生命支持步骤无呼吸是有呼吸患者无反应或无活动现场CPR开启EMS：拨打抢救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR判定为呼吸心跳骤停患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位循环支持：脉搏检验，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率最少100次/分，胸骨下陷幅度最少5cm，胸廓完全回复2分钟换人行CPR，5秒内完成除颤和除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤（120200J），单向波除颤360J除颤电击后5秒内VF终止即为除颤成功开放气道：仰头-抬颌法AED起搏检验呼吸效果判定及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提醒CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞检验脉搏人工呼吸：10秒内确定有没有自主呼吸，不然优异行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压复苏成功后紧急转运高级生命支持（ACLS）有脉搏无脉搏急性左心功效衰竭救步骤 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功效衰竭l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 强迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿 l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压改变 l 意识障碍 6l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管气道阻塞紧急评定l 有没有气道阻塞l 有没有呼吸，呼吸频率和程度l 有没有脉搏，循环是否充足l 神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏稳定后无上述情况或经处了解除危及生命情况后l 取坐位，双腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 建立静脉通道，控制液体入量l 深入监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 心理抚慰和教导镇静 l 吗啡35mg静脉注射或肌肉注射，必需时15分钟后反复利尿剂 l 呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴留者40100mg静脉推注或540mg/h静脉滴注，连续滴注呋塞米或托拉塞米达成靶剂量比单独大剂量应用更有效 可用双氢克尿塞（2550mg Bid）或螺内脂（2550 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一个药品更有效、副作用少扩血管药品（平均血压70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min开始，可逐步加量至200g/min l 硝普钠，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min正性肌力药品（有外周低灌注表现或肺水肿者适用，依据平均血压使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注l多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注含有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害l米力农，2575g/kg，缓慢静脉注射，继以0.3750.75g/（kgmin）静脉滴注l去甲肾上腺素，0.21.0g/（kgmin）静脉滴注l肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可反复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可反复一次。洋地黄（适适用于伴有快速心室率心房纤顫患者发生左室收缩性心衰）其它能够选择诊疗l美托洛尔（5mg静脉注射）、血管担心素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）l氨茶碱；2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布她林气雾剂）l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg静脉滴注） 寻求病因并进行病因诊疗 侵入性人工机械通气只在上述诊疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给主动脉内球囊反搏 可能会使用除颤或透析 继续给药品诊疗l糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷她定（10mg Qd）l-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂l其它：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等过敏性休克抢救步骤恶化含有上列征象之一者无上述情况或经处了解除危及生命情况后紧急评定有没有气道阻塞有没有呼吸，呼吸频率和程度有没有脉搏，循环是否充足神志是否清楚气道阻塞呼之无反应，无脉搏呼吸异常l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管心肺复苏二次评定是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状仅有皮疹或荨麻疹表现l 去除可疑过敏原l 建立静脉通道，主动进行液体复苏：快速输入14L等渗液体（如生理盐水）l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l应用抗过敏诊疗H1受体阻滞剂 糖皮质激素等l药品诊疗肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或皮下注射，可每1520分钟反复给药。心跳呼吸停止或严重者大剂量给，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410g/min静脉滴注糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持抗组胺H1受体药品：苯海拉明2550mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评定血压是否稳定l低血压者，需快速输入12L等渗晶体液（如生理盐水）l血管活性药品（如多巴胺）2.520g/（kgmin）静脉滴注l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）可疑过敏者接触史+突发过敏相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常评定通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必需时建立人工气道 严重感染及感染性休克诊疗步骤患者出现感染、合并脏器功效不全、组织灌注不良等重症感染、感染性休克集束化诊疗急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素放置中心静脉导管控制血糖6.38.1mmol/L确保氧供、必需时机械通通气应用糖皮质激素：氢化可松300mg/d，分34给药EGDT方案输注晶体液5001000ml，30分钟有条件时可应用重组活化蛋白C输注胶体液300500ml，30分钟CVPMAPScvO2达标应用血管活性药品：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加压素0.010.01U/min，或去甲肾上腺素0.031.5g/（kg.min）；其它药品无效时加用肾上腺素输注红细胞，使HCT30%，Hb7.0g/L应用正性肌力药品未达标70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70% 低血容量性休克诊治步骤是多种原因造成循环容量丢失、心排出量降低、组织灌注不足低血容量性休克病因诊疗建立静脉通路纠酸酸：pH7.2时输注碳酸氢钠控制体温：T35时需复温肠粘膜屏障功效保护出血部位明 确外科手术或介入止血出血部位不明确CT/B超检验等，明确出血部位液体复苏晶体胶体输血诊疗输血红细胞输注血小板输注病毒灭活血浆、冷沉淀达标：血压升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性药品及正性肌力药品：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib1.0g/L否否 急性肺栓塞诊治步骤易发生PE临床症状：呼吸困难胸痛晕厥血流动力学不稳定休克低血压等辅助检验：胸部X线心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高CT静脉造影肺通气-灌注显像肺血管造影术12mm增强CT超声心动图是易患原因：1 高龄2 VTE史3 恶性肿瘤4 下肢麻痹神经系统疾病5 长久卧床6 激素替换诊疗服用避孕药等预后评定1. 血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏2. 右心室功效障碍标志 超声心动图、BNP等3. 心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白4. 其它危险原因 年纪、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等诊疗：1 通常处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理2 支持诊疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药品3 溶栓 症状发作48小时内获益最大，614日仍有效4 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败5 经皮导管取栓术及碎栓术6 初始抗凝诊疗 肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂连续5天7 植入静脉滤器PE合并特殊情况1. 妊娠 一般肝素或LMWH2. 恶性肿瘤 LMWH3. 右心室血栓 溶栓、手术取栓4. 肝素引发血小板降低5. 慢性血栓症肺动脉高压 动脉内膜切术6. 非血栓所致PE