ICU标准规章核心制度北京协和.doc

一、 重症医学科患者实施危重程度评分制度 2
二、 危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度 3
三、 重症医学科收治范围 5
四、 为患者提供非医疗技术方面服务制度 6
五、 重症医学科病历书写制度 7
六、 重症医学科会诊制度 9
七、 重症医学科医师值班制度 10
八、 重症医学科医嘱制度 12
九、 重症医学科知情同意书制度 13
十、 手术患者转入重症医学科后交接制度 14
十一、 对进入重症医学科患者初始评价制度 15
十二、 重症医学科患者转出制度 17
十三、 重症医学科患者检验和诊疗转运制度 18
十四、 重症医学科护士准入制度 20
十五、 重症医学科病房护理管理制度 21
十六、 重症医学科护理查对制度 22
十七、 重症医学科患者转科制度 23
十八、 重症医学科患者外出检验制度 24
十九、 仪器设备管理制度 25
二十、 重症医学科抢救物品管理制度 26
二十一、 重症医学科通知制度 27
二十二、 重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度 28
二十三、 重症医学科感染控制管理制度 29
二十四、 重症医学科消毒隔离制度 31
二十五、 重症医学科应用保护性约束通知制度 33
二十六、 重症医学科危急值管理制度 34
二十七、 重症医学科工作人员职业防护制度 35
二十八、 重症医学科职业暴露后处理及汇报制度 36
二十九、 重症医学科探视制度 37
三十、 重症医学科泵入药管理制度 38
三十一、 危重患者抢救制度 42
三十二、 重症医学科血糖控制制度 43
三十三、 重症医学科预防患者跌倒（坠床）管理制度 45
三十四、 重症医学科预防压疮护理及管理制度 46
三十五、 重症医学科病人入科须知 47
三十六、 重症医学科诊疗室使用规范及管理制度 49
三十七、 重症医学科无菌血管通路操作管理制度（总则 51
三十八、 重症医学科贮备药品管理及使用规范 54
三十九、 重症医学科一次性医用耗材管理及使用规范 55
四十、 重症医学科护理分级制度 56
四十一、 重症医学科整体护理实施制度 59
四十二、 重症医学科护士能级管理制度 60
四十三、 重症医学科用药反应观察操作步骤及制度 62
四十四、 重症医学科护理统计单书写规范 63
四十五、 应用CIS统计护理统计规范 69
四十六、 重症医学科使用医用型洁净工作台配置静脉营养液规范 74

一、 重症医学科患者实施危重程度评分制度
1． 对入住和出重症医学科患者实施危重程度评分，其目标是用于评价重症医学科诊疗效能、护理质量、估计死亡风险情况，指导合理利用重症医学科资源。
2． 入住和出重症医学科病房患者在接收监测和诊疗前后应进行危重程度评分。
3． 常见危重程度评分方法较多，可依据各重症医学科本身性质和功效选择适宜评分方法。
（1） APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统；
（2） MODS多脏器功效障碍评分；
（3） MODS多器官功效失常综合症评分；
（4） ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分；
（5） TISS-28诊疗干预评分；
（6） 或依据本身重症医学科性质和功效选择其它认为适宜评分方法。
4． 评分工作在科主任领导下实施，，并定时将评分结果汇报医科内质量和安全管理组，用于危重症诊疗质量连续改善。
2月制订
8月第一次修订

二、 危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度
医师和护士为危重患者进行诊疗操作须负担极大风险，为确保诊疗操作质量和患者安全，实施诊疗操作资格许可授权制，降低诊疗操作风险性。
1. 诊疗操作资格许可授权范围，应该包含全部进行本诊疗操作医疗和护理人员。无操作权个人，除非在有正当理由紧急情况下，不得从事诊疗操作。
2. 医院对操作危险性大、易于发生并发症诊治操作项目应有明确资格许可授权要求，每项具体诊治操作项目全部有操作常规，制订考评标准，全院各临床科室均应遵照实施。
3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立对应资格许可授权体系。
（1） 由医疗、护理管理职能部门和相关专业人员组成考评组织。
（2） 提供需要资格许可授权诊治操作项目标操作常规和考评标准，并实施培训和教育。
（3） 应该结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（4） 全部资格评价资料全部应该是可信任，是书面、具体，并能随时可查。
4. 诊疗操作资格许可授权实施动态管理，科室内最少每二年复评一次，当出现下列情况，则应该取消或降低其进行操作权力。
（1） 达不到操作许可授权所必需资格认定新标准者。
（2） 经质量评价证实，其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。
（3） 在操作过程中显著或一再违反操作规程，并发症发生率增加者。
5. 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成，含有高危险性、高难度操作项目以下，但不限于此。比如：经皮动脉置管术、多种路径中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检验术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊疗性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、连续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等。
2月制订
8月第一次修订

三、 重症医学科收治范围
1. 急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过重症医学科严密监测和加强诊疗短期内可能得到康复患者。
2. 存在多种高危原因，含有潜在生命危险，经过重症医学科严密监测和适时有效诊疗可能降低死亡风险患者。
3. 在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科严密监测和诊疗可能恢复到原来状态患者。
4. 慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科监测和诊疗中取得益处患者，通常不是重症医学科收治范围。
5. 优先取得重症医学科诊疗：是当重症医学科病床使用率较高不能满足患者需要时，符合“1”患者要比符合“2”、“3”患者优先取得重症医学科诊疗。只要可能，就应该使用评价疾病严重程度和预后客观指标，对收治患者进行分类管理。
2月制订
8月第一次修订

四、 为患者提供非医疗技术方面服务制度
1. 收住重症医学科患者符合入住重症医学科收住指征。
2. 患者诊疗知情同意权得到保障。
3. 出重症医学科患者能够优先得到连贯医疗服务。
4. 重症医学科患者转科过程中能够得到合格医疗护理人员监护。
5. 患者病历资料能随患者转科而同时转移。
6. 为清醒患者提供心理方面护理服务。
7. 非清醒患者隐私得到尊重。
8 主动通知患者及其家眷诊疗计划，实施高危操作应取得患者及其家眷签字同意。
9. 通知患者及其家眷拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗权利和应负担责任。
10. 立即向家眷提供确切病情，并给她们支持和抚慰，发明条件激励她们亲近患者。
2月制订
8月第一次修订

五、 重症医学科病历书写制度
病历是临床医生诊疗工作统计和总结，可作为患者深入诊治参考，也是临床教学、医学科研素材和法律工作关键依据。表现医疗质量和学术水平。
1. 新入院患者：
（1） 遵照卫生部《病历书写基础要求》书写完整病历。
（2） 姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住址主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗处理意见，由书写医师签字。
（3） 客观如实反应病情。
（4） 病历内容要求完整，关键突出，次序分明，条理清楚。
（5） 病历摘要据概括性和系统性，能确切反应病情特点，可作为初步诊疗依据。
（6） 入院二十四小时内完成入院病历书写。
（7） 格式和内容同一般入院病历及首次病程统计。
2. 转入重症医学科病程统计要求：
（1） 转入重症医学科不足二十四小时患者不需要专门转科统计。
（2） 转入重症医学科首次病程统计在入科4小时内完成。
（3） 统计内容包含：
a) 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方法。
b) 转入时给何种处理（或处理标准），处理后反应。
c) 患者现实情况（生命体征）。
d) 需要继续观察项目。
（4） 化验回报单应按时间次序粘贴，多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。
（5） 病程统计：
病程统计书写天天最少1－2次，患者病情遇有重大改变及短期调整改疗应立即统计。
统计内容包含：患者病情改变，检验结果、判别诊疗、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及诊疗效果。凡施行特殊处理时，要统计处理及诊疗后效果，记明施行时间和方法，对病情改变简单分析，需要值班医生关注项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生统计应有主管医生或代管医生署名。
3. 转科统计要求和医院统一要求相同。
4. 出院统计和死亡统计均按医院要求完成。
2月制订
8月第一次修订

六、 重症医学科会诊制度
1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外专科情况突发时，应立即申请专科或多科会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊：会诊医师应在二十四小时内完成，并写会诊统计。急诊会诊：被邀请人员必需30分钟内到位进行会诊，并写会诊统计。
3. 院内多科会诊：由科主任提出，约定会诊时间，通知相关科室人员参与。会诊通常由重症医学科主治医师主持，必需时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参与会诊。
4. 院外会诊：本院诊治有困难疑难病例可由相关科室责任人提出，经重症医学科科主任、医务处同意，并和相关单位联络，同时将病历摘要寄发相关单位，确定会诊时间。
5. 远程医疗咨询会诊：通常由高年资副高职以上医师参与，接到远程医疗咨询通知医师，应事先熟悉病例资料，按时间按时参与。会诊结束后认真填写会诊意见。
6. 科内、院内、院外集体会诊：经治医师要做好会诊前准备，并具体介绍病史，做好会诊统计。重症医学科应综合会诊意见，负责诊疗方案制订和会诊意见采纳实施。
7. 重症医学科应邀参与院内科间会诊时，应由含有重症医学科专业资格总住院医师进行，邀请科室需要时由科内主治医师以上医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师或高年资主治医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能帮助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
2月制订
8月第一次修订

七、 重症医学科医师值班制度
1. 重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保落实实施。
（1） 一线值班医师：
a) 值班期间不许可私自离开病房，负责病房内全部患者常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确落实实施上级医师指导意见和诊疗方案。
b) 如患者病情出现特殊改变，值班医生给立即抢救诊疗，负责和患者家眷沟通并立即向上级医师汇报病情。
c) 要求和主管医师及值班医师之间交接班具体、完整，不遗漏患者病情改变，确保既定诊疗策略落实实施。
（2） 二线值班医师：
a) 值班期间确保通讯通畅，要求随叫随到，如患者病情出现特殊改变，立即调整改疗策略，指导值班医师进行抢救诊疗，必需时向上级医师及医院相关部门领导请示汇报。
b) 负责协调上、下级医师诊疗意见，确保诊疗方案实施延续性。
c) 担任院内会诊工作，帮助指导院内其它科室患者抢救工作，负责重症医学科患者收治。
（3） 三线值班医师：
a) 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不管是夜间或休息日，应赶到病房或立即和病房取得电话联络。
b) 研究处理疑难问题，负责指导特殊情况危重患者收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，立即向医院相关部门领导请示汇报。
2. 确保各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定诊疗方案落实实施，如遇紧急情况，能够立即正确应对。
3. 科主任依据科室实际情况，制订及实施重症医学科值班医师资格许可和授权制度。
2月制订
8月第一次修订

八、 重症医学科医嘱制度
1. 含有执业资格重症医学科医师含有下达医嘱权限。
2. 正确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清楚，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要署名。
3. 医嘱内容要求使用汉字通用名，无正确汉字译名药品用公认英文代号。
4. 如开错或取消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已实施医嘱，严禁“DC”，只能下达停止医嘱。
5. 医生在开完医嘱后需立即通知该患者主管护士，以免遗漏、延误实施。
6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。对于抢救时医生下达口头医嘱，护士必需复述确定无误后方可实施，抢救结束后半小时内完成口头医嘱补记。
7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者身份和权限。
8. 必需时设置不一样等级医师遗嘱权限，对明确错误或超出正常使用范围医嘱，应有提醒功效。
2月制订
8月第一次修订

九、 重症医学科知情同意书制度
1. 在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检验、特殊诊疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应推行通知责任，具体填写知情同意书。
2. 重症医学科知情同意书内容包含：有创操作、特殊检验、特殊诊疗项目、目标、风险性及可能并发症等，也应包含不实施此操作、特殊检验、特殊诊疗所带来后果。每一项具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应伴随专业发展而不停发展完善,立即修订。
3. 知情系列医疗文书签字应包含患者、家眷及医师三方签字栏目。
（1） 在法律上，患者是知情同意权主体，但在中国临床实践上表现出特殊性，强调由患者家眷或单位（包含医疗经费负担）签字。
（2） 知情同意权享受者包含患者本人和患者家眷，或是患者委托人，医疗机构和医师在推行通知义务时，能够依据具体情况选择通知对象。
（3） 家眷是指本人以外家庭组员，应依据配偶、父母、成年儿女、祖父母、外祖父母、成年弟兄姐妹排序确定近亲属行使知情同意权。
（4） 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写《授权委托书》。
4. 因为重症医学科工作特殊性，紧急情况时，以维持患者生命安全为标准。危及患者生命手术、操作，有时因为多种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家眷，讲明情况后实施。若因为多种原因不能通知到家眷及签字者，应取得上级医师及上级领导同意后方可实施。
5. 知情同意书一旦签署，必需妥善保留，切勿丢失。
2月制订
8月第一次修订

十、 手术患者转入重症医学科后交接制度
重症医学科医生、护士应和手术室人员（麻醉医生和手术医生）进行交接以全方面了解患者情况，包含：
1. 通常情况：患者姓名、年纪及其它相关资料。
2. 麻醉前状态：
（1） 简单现病史和关键既往病史、过敏史。
（2） 心脏功效检验异常情况、肺功效检验异常情况、药品诊疗情况、试验室检验结果及其它相关资料。
（3） 患者对术前药反应及监护导管置入情况。
3. 麻醉情况：
（1 麻醉方法、麻醉药品和药品剂量。
（2） 麻醉中碰到问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药品使用、正性肌力药品使用、低体温等。
（3） 麻醉期间液体平衡情况，包含晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
（4） 现在输注药品和剂量、术中最终试验室检验结果等。
（5） 估计可能碰到问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。
4. 手术情况：
（1） 所施手术及术中碰到问题。
（2） 术后应尤其注意观察问题。
（3） 估计可能碰到问题，如：止血问题、血液制品补充等。
2月制订
8月第一次修订

十一、 对进入重症医学科患者初始评价制度
应该对全部进入重症医学科患者病情快速进行系统正确评价,据此制订诊治标准。
1. 通常观察：
（1） 依据心肺复苏ABC标准快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。
（2） 确定全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
（3） 确定重症医学科全部监护仪已校对并正确连接。
2. 呼吸系统：
（1） 确定呼吸机已连接和调整。
（2） 检验气管插管位置和气囊容量。
（3） 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
（4） 确定胸引管开放并引流。
（5） 如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后依据动脉血气和胸片结果进行调整。
（6） 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确定气管插管位置和无气道梗阻。
（7） 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。
3. 循环系统：
（1） 检验心率和心律：
a) ECG监测有没有心肌缺血和/或心律失常。
b) 检验起搏器功效。
（2） 评价体循环：
a) 比较动脉血压和袖带血压结果。
b) 检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
c) 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。
d) 热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。
4. 检验术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。
5. 中枢神经系统：意识水平。
6. 肾脏系统：
（1） 日尿量和单位时间尿量。
（2） 注意尿性质（尿浓缩、血红蛋白尿或血尿）。
（3） 必需时叩诊膀胱有没有尿潴留并留置尿管。
7. 胃肠系统：胃管通畅和位置，胃管引流有没有血性液体。
8. 皮肤：受压部位有没有皮肤损害。
9. 体温：
（1） 测定中心体温和外周体温。
（2） 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。
（3） 注意有没有寒战并给诊疗。
10. 完成APACHE II评分和/或Glasgow昏迷评分。
2月制订
8月第一次修订

十二、 重症医学科患者转出制度
1. 总则：患者转出，遵照病情及双方科室共同协商决定，并有责任通知家眷。
2. 重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和许可转出后，和接收科室负责医师共同约定后方可转出。
3. 患者转入重症医学科原因基础去除，对应接收科室能继续完成诊疗时，可考虑转出。
4. 对于患者及其家眷要求或接收科室要求将患者转出时，重症医学科医师有责任通知病情及风险，其仍坚持可考虑转出，并在病历中统计。
5. 因基础疾病不可逆或植物状态造成不能撤机或存在血管活性药依靠患者，和其它非医疗原因在重症医学科住院患者，也应转出重症医学科。
2月制订
8月第一次修订

十三、 重症医学科患者检验和诊疗转运制度
为保障转运途中及检验诊疗过程中安全，特制订以下转运制度：
1. 转运标准：确定转运必需性，转运前充足评价，并做好必需准备（人力、物力），确保患者安全。
2. 转运前评定及知情同意：
（1） 危重患者转运必需确定是必需和必需，并由上级医生对转运前患者生命指征及转运可行性作出评定和同意；
（2） 应该充足向患者或家眷说明检验或诊疗必需性及转运风险，取得患者或家眷同意，使用正规知情同意书，由患者或家眷签字认可。
3. 转运前协调和沟通：
转运前必需协调好相关部门，包含目标地科室对应人员、转运路径各关口（电梯、门卫抢救车等）。
4. 转运时人员要求：
依据患者危重程度，协调组织必需医护人员，但最少有两人以上，要求最少是熟练掌握重症医学科技能医生、护士。
5. 转运设备及药品准备：
（1） 设备需要：
a) 生命支持设备：简易呼吸器，必需时应用便携用呼吸机，情况良好氧气瓶，连接用管路。
b) 便携式监测仪，最少含有SPO2及心率监测功效。
（2） 药品需要：
a) 常见复苏药品：如肾上腺素、阿托品等。
b) 常见镇痛及镇静药品：如吗啡、安定等。
6. 临转运前再次评定患者及调整对应物品，预防窒息、缺氧、脱管等意外。
（1） 评定是否需要人工气道，若已经存在，检验其固定是否可靠，并确保通畅。
（2） 患者生命体征维持相对稳定。
（3） 需确保有通畅静脉通路（两条或两条以上）。
（4） 患者身体其它管路及引流装置确保固定可靠，如：胃管、腹盆腔引流管等。
7. 转运时注意事项：
（1） 亲密监测重症医学科患者各项生命指征。
（2） 确保生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。
（3） 确保多种隶属管路固定可靠（以防脱落）。
（4） 预防患者发生意外损伤。
2月制订
8月第一次修订

十四、 重症医学科护士准入制度
1. 重症医学科护士准入条件（新上岗）：
（1） 含有护士执业资格，两年以上临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病护理常规。
（2） 经过三个月以上危重症护理在职培训，经考评合格方可从事重症医学科临床护理。
2. 重症医学科护士独立工作准入资格：
（1） 实施一对一带教，直至其能独立完成危重症患者护理工作。
（2） 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
（3） 带教期间，每个月由护士长和临床老师对其进行重症医学科临床技能考评。
（4） 带教期结束后，能熟练掌握重症医学科多种规章制度、规程、岗位职责并经过严格理论及技能考评，合格后方可独立工作。
2月制订
8月第一次修订

十五、 重症医学科病房护理管理制度
1. 重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给帮助。
2. 重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及实施各项医疗护理操作常规。
3. 重症医学科护士对患者实施二十四小时连续动态监测并具体统计生命体征及病情改变。抢救护理方法正确立即。
4. 多种医疗护理文件书写规范，统计完整、整齐。
5. 危重症患者护理方法到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。
6. 做好病房消毒隔离及清洁卫生工作，预防院内交叉感染。
7. 重症医学科仪器、设备应指定专员负责管理、定时保养，使之处于完好备用状态。
8. 重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长许可不得外借或移出重症医学科。
9. 重症医学科护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员出入。
10. 立即向家眷提供确切病情，并给她们支持和抚慰，发明条件激励她们亲近患者。
2月制订
8月第一次修订

十六、 重症医学科护理查对制度
1. 对无法有效沟通患者应使用“腕带”作为患者识别标志，ICU 病人必需有腕带。若腕带损坏需和住院处联络立即补打。
2. 最少使用两种识别方法对患者进行身份适宜，如姓名、年纪、出生年月、病案号、床号等（严禁仅以房间号或床号作为识别唯一依据），姓名、年纪两项必需有。
3. 查对时应让患者或近亲属陈说患者身份，
4. 对用药严格实施三查七对制度。
5. 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，问询患者有没有过敏史。（如患者提出疑问应立即查清方可实施。）
6. 医嘱需由二人查对后方可实施，统计实施时间并署名。若有疑问必需问清后方可实施。
7. 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。
8. 抢救患者时，下达口头医嘱后，实施者需复述一遍，由二人查对后方可实施，并暂保留用过空安瓿，方便查对。
2月制订
8月第一次修订

十七、 重症医学科患者转科制度
1. 患者需要转回原临床专业科继续诊疗原发病时，和原临床专业科室达成一致后，由医生向家眷交待患者病情及途中风险，必需时需通知家眷，方可进行转科（院）事宜。
2. 依据转科医嘱，进行转移前患者评定及各项护理准备，并通知接收科室主班护士。
（1） 检验患者特护统计。特护统计页数连续，统计完整。
（2） 检验患者个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。
（3） 检验多种管道应清洁通畅，固定合理、牢靠，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
（4） 检验静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药品标示清楚。
（5） 备妥病历统计、多种检验胶片、相关药品和患者物品准备移交。
（6） 向接收科室护士介绍患者情况：姓名、诊疗、关键诊疗、皮肤及多种管道情况。
3. 依据患者病情危重程度安排医师、护师陪同。
4. 转科途中备好必需抢救药品及用物。认真观察患者病情改变，确保多种管路通畅。
5. 抵达新科室后，认真和该科主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接统计。
2月制订
8月第一次修订

十八、 重症医学科患者外出检验制度
1. 依据下达医嘱，在检验前评定患者病情，立即通知患者及家眷必需时需家眷签署检验申请书。
2. 检验全程须有医护人员陪同。
3. 依据检验项目要求，做好检验前各项准备工作（包含心理护理），必需时备好抢救药品及用物。
4. 在离开重症医学科前进行认真查对，包含查对医嘱、患者识别标志、检验项目及部位无误，和清醒患者进行有效沟通，抚慰患者担心情绪。
5. 在检验过程中需认真观察患者病情改变、意识状态、生命体征等，注意保暖并确保多种管路通畅及仪器正常运行。
6. 如有特殊病情改变，立即进行处理后再行检验，或依据病情停止检验。
7. 检验完成返回重症医学科后，护士妥善安置患者并做好具体统计。
2月制订
8月第一次修订

十九、 仪器设备管理制度
1. 全部仪器应分类妥善放置，专员管理，正确使用。
2. 确保多种仪器能正常使用，定时检验、清点、保养，发觉问题立即修理。
3. 保持多种仪器设备清洁，备用设备必需处于消毒后状态，有备用标识。
4. 仪器设备标准上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。
5. 科内应定时对职员进行仪器应用培训，包含操作步骤、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。
6. 医院设备科对重症医学科抢救用关键仪器应立即维修、定时检测并有相关统计。
2月制订
8月第一次修订

二十、 重症医学科抢救物品管理制度
1. 抢救物品有固定存放地点，定时清点并登记。
2. 抢救用具应保持随时即用状态，进行必需维护检验并有统计。
3. 抢救用具使用后应立即清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完成后放回固定存放处。
4. 抢救用具出现问题立即送检维修，立即领取。
5. 在进行维护检验时、检验后或消毒时有显著标识。
6. 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用剂量及路径有规范。
2月制订
8月第一次修订

二十一、 重症医学科通知制度
1. 主管医生及护士应将自己姓名主动通知患者。
2. 特殊诊疗方法、诊疗方法，均应通知患者及家眷。未经患者及（或）家眷了解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。
3. 相关诊疗、诊疗方法可能出现问题，如副作用，可能发生意外、合并症及预后等应向患者及家眷做出通俗易懂解释。
4. 从医疗角度不宜相告或当初还未明确诊疗，应向其家眷解释。
2月制订
8月第一次修订

二十二、 重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度
1. 紧急状态是指忽然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒和其它严重影响公众健康事件。
2. 在紧急状态下全院护士必需无条件服从护理部调配。
3. 护士人力资源调配依据层级标准实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长在本病区协调处理，以确保护理工作正常运转。
4. 当本科内不能协调处理问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源后备人员各科护士依据情况调配本科内护士、辅助科室、外门诊护理人员)对申请科室进行支援。
5. 各级护理人员要确保通信工具通畅，收到通知后立即赶到指定地点。
6. 紧急状态下，暂停正常休息时间，休假人员二十四小时待命。
7. 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。
8. 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前和护士长联络，方便进行班次调整。
9. 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。
2月制订
8月第一次修订

二十三、 重症医学科感染控制管理制度
因为重症医学科病房患者起源广、病情重，是感染高发区，所以重症医学科病房感染管理和控制程度是临床医疗质量关键表现，也直接关系到患者安全。
1. 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按要求着装，离开病区时更换便装。
2. 人员要求：
（1） 本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；
（2） 非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；
（3） 探视人员进入病房需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。
3. 空气净化及环境消毒：
（1） 重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅱ级标准。
（2） 擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。
（3） 空气微生物监测每个月一次，使用空气培养皿进行监测。
4. 设备用物消毒：
（1） 感染患者使用器具和非感染患者使用器具分开处理。
（2） 一次性呼吸机管路、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸诊疗中心负责更换及消毒。
（3） 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专员统一回收处理。
（4） 用过诊疗包、换药包及一切无菌诊疗用具应立即送到供给室进行灭菌处理。
（5） 听诊器、止血带、袖带、约束带应专员专用，用后消毒备用。
（6） 体温表专员专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精。
5. 床上用具终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯消毒液擦拭，床上用具送洗衣房清洗。
6. 重症医学科病房使用清洁用具，如墩布、擦布等，天天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，并按不一样用途分开放置和使用，不得混用。
2月制订
8月第一次修订

二十四、 重症医学科消毒隔离制度
因为重症医学科病房患者起源广、病情重，是感染高发区，所以重症医学科病房感染管理和控制程度是临床医疗质量关键表现，也直接关系到患者安全。
1. 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按要求着装，离开病区时更换便装。
2. 人员要求：
a) 本科室工作人员进入病房需更换病房工作服、换病房拖鞋；
b) 非本科工作人员进入病房需穿工作隔离衣、换拖鞋或戴鞋套；
c) 探视人员进入病房需套探视隔离衣、拖鞋或鞋套。
3. 空气净化及环境消毒：
a) 重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅱ级标准。
b) 擦拭消毒：病房内物体表面应用1升水加入500毫克有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用, 有污染物体表面随时消毒。
c) 空气微生物监测每个月一次，使用空气培养皿进行监测。
4. 设备用物消毒：
a) 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒要求。
b) 感染患者使用器具和非感染患者使用器具分开处理。
c) 一次性呼吸机管路、吸氧面罩用毕后，按医用垃圾处理；呼吸机管路由呼吸诊疗中心负责更换及消毒。
d) 使用合格消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专员统一回收处理。
e) 用过诊疗包、换药包及一切无菌诊疗用具应立即送到供给室进行灭菌处理。
f) 听诊器、止血带、袖带、约束带应专员专用，用后消毒备用。
g) 体温表专员专用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精。
5. 床上用具终末消毒：患者死亡、转科、出院后，床单位用1升水加入500毫克有效氯消毒液擦拭，床上用具送洗衣房清洗。
6. 重症医学科病房使用清洁用具，如墩布，天天使用前后应用1%有效氯浸泡消毒，诊疗室、病房、厕所等拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干。
7. 并按不一样用途分开放置和使用，不得混用
8. 我科不含有国家法定甲类传染性疾病及其它含有强烈传染性疾病（如：开放性结核、流脑、气性坏疽、破伤风、SARS、禽流感等）隔离条件，一旦确诊，向医院主管部门汇报，并在其指导下进行妥善处理。病人安置应实施标准预防标准，依据疾病传输路径采取对应隔离方法；对已确诊传染病人应立即转科或转院隔离诊疗，在未转之前，必需采取对应隔离诊疗方法。
9. 凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严密隔离，用过房间要消毒，用过敷料要烧毁，对其被褥、衣服必需消毒；病室外悬挂显著标志，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽，并每出入一次必需换衣、帽并立即消毒处理。 
10. 血液或体液传染危险、高度耐药菌感染患者给接触性隔离病室外悬挂显著标志，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、口罩，并每出入一次必需换衣、帽、口罩并立即消毒处理。 
11. 严重免疫功效缺点易感者，给保护性隔离，医护人员出入病室必需洗手，穿隔离衣、帽，口罩。
12. 传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人单元进行终末消毒。
13. 传染病人应按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品要进行消毒处理。
2月制订
8月第一次修订

二十五、 重症医学科应用保护性约束通知制度
1. 依据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，诊疗不配合等。
2. 对清醒患者实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束必需性，取得患者配合。
3. 对昏迷或精神障碍患者，向家眷讲清必需性，取得家眷了解和配合，以确保患者医疗安全。
4. 注意做好约束处皮肤护理及保持患者肢体功效位，预防无须要损伤。
2月制订
8月第一次修订

二十六、 重症医学科危急值管理制度
1. 护士接到临床试验室“危急值汇报”电话，立即通知主管医生或值班医生接听电话。
2. 若医生不在，接听电话护士在危急值登记本上统计汇报内容和汇报者姓名，并和汇报者反复统计内容进行再确定。
3. 立即将危急值汇报内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必需时汇报医务处。
4. 在接到通知后十分