血脂亚组分检测在动脉粥样硬化性心血管疾病诊疗中的研究进展.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期心血管疾病是目前导致人类死亡的首要原因，居全球疾病负担首位，尤其在发展中国家，心血管疾病死亡率仍在逐年升高。而动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是最常见的一种心血管疾病。血脂异常是导致ASCVD 发生、发展的主要因素之一，临床上主要通过低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三脂（triglyceride，TG）等传统血脂检测指标进行评估。但是随着相关研究的不断深入，临床上逐渐认识到传统血脂检测的劣势，而新型血脂亚组分检测与 AS-CVD 的关系研究也越来越多。因此，本文就传统血脂检测与血脂亚组分检测在 ASCVD 诊疗中的研究进展作一综述。1传统血脂检测1.1LDL-C低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）是一种载脂蛋白，其主要功能是运载胆固醇至外周组织细胞，在血浆中往往以 LDL-C 的形式存在。研究表明，LDL 是导致动脉粥样硬化的首要病因1。临床实践证明，降低 LDL-C 水平可显著降低主要不良心血管事件发生率2。国内外血脂管理指南也将 LDL-C 作为降脂治疗的首要靶点3-4。但是有研究表明，约一半的冠心病住院患者在入院时血脂检测提示 LDL-C2.6 滋mmol/L5。而且即使在接受他汀类药物治疗且 LDL-C 达标后，仍有部分冠心病患者再次出现主要不良心血管事件6。Beheshti 等7研究发现，LDL-C 水平升高并不会增加缺血性脑卒中的发生风险。上述研究提示对于 ASCVD 风险，LDL-C 无法起到预警作用。因此，单纯 LDL-C 检测可能无法完全满足临床 ASCVD 诊疗的需求。1.2HDL-C高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）是颗粒最小的一类脂蛋白，其主要功能是促进胆固醇从外周组织转运至肝脏，并进一步随胆汁排泄，具有清除体内胆固醇、降低血脂的作用。目前临床上通过检测 HDL-C 水平来反映 HDL。研究表明，HDL-C 水平与 ASCVD 发生率呈负相关8，因此有学者尝试通过提高 HDL-C 水平来实现心血管获益，但得到的结果大多令人失望。2018 年一项研究纳入 31 项以 HDL-C 为治疗靶点的随机对照研究，结果显示提高 HDL-C 水平的治疗手段并未实现明显的临床心血管获益9。之后研究证实新型胆固醇酯转移蛋白抑制剂能改善 ASCVD 患者预后，但其心血管获益的原因是 LDL-C 水平下降，而非HDL-C 水平升高10。由此可见，HDL-C 升高似乎并DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.1.2023-5620作者单位：310003杭州，浙江大学附属第二医院心血管内科（王家琦）；浙江大学医学院（陈晓敏）通信作者：陈晓敏，E-mail：血脂亚组分检测在动脉粥样硬化性心血管疾病诊疗中的研究进展王家琦陈晓敏荫综述摘要在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）诊疗中，目前临床上常用传统血脂检测进行评估，主要包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）等。其中低密度脂蛋白是 ASCVD 的首要病因，而高密度脂蛋白（HDL）与 ASCVD 呈负相关，TG 与 ASCVD 的相关性存在争议。目前指南推荐将 LDL-C 作为降脂治疗的主要靶点，但是临床上仍有部分传统血脂检测正常的 ASCVD 患者，其病因无法得到解释。而血脂亚组分检测是一种更精细的血脂检测方法，可检测血脂亚组分片段，如小而密低密度脂蛋白、HDL1、HDL2、脂蛋白残粒等。近年来已有研究证明血脂亚组分与 ASCVD 之间的相关性，且血脂亚组分检测在 ASCVD 诊疗中的价值可能高于传统血脂检测。本文就传统血脂检测与血脂亚组分检测在ASCVD 诊疗中的研究进展作一综述。关键词血脂异常；动脉粥样硬化；心血管疾病；血脂亚组分；风险评估88心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期不能产生相应的临床获益。这提示 HDL-C 水平可能不是 HDL 心血管保护作用的决定性因素。胆固醇流出能力是评价 HDL 逆向转运胆固醇功能的指标。Rohatgi 等11的前瞻性队列研究发现，主要不良心血管事件发生率与胆固醇流出能力呈负相关，但与 HDL-C 水平无关。这提示 HDL-C 水平可能无法反映胆固醇流出能力。事实上，HDL 是一个庞大的、异质性的颗粒家族，具有广泛的抗动脉粥样硬化、逆向转运胆固醇、抗炎、抗氧化、抗凋亡和抗血栓形成等作用12。而 HDL-C 水平仅反映HDL 携带的胆固醇含量，并不能反映这些心血管保护作用，因此 HDL-C 水平降低与 ASCVD 的发生不具有因果关系13。综上所述，目前尚缺乏证据证实提高 HDL-C水平能降低主要不良心血管事件发生率。目前国内外血脂管理指南亦不推荐将 HDL-C 作为干预靶点3-4。相比于 HDL-C 水平，HDL 功能更值得关注。1.3TG血液中的 TG 主要由极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）等富含 TG 脂蛋白运载。目前关于血清 TG 水平与 ASCVD 的相关性尚存争议。早期队列研究显示，TG 水平升高与心肌梗死、缺血性心脏病以及死亡相关14。Sarwar 等15研究表明，TG 水平与冠心病风险之间存在较强的相关性。但是另有研究发现，加入 HDL-C、非 HDL-C 等血脂指标校正分析后，TG 与心血管疾病无明显相关性16。因此，目前对于 TG 与 ASCVD 的独立相关性尚无定论。能否通过降低 TG 水平来减少心血管风险也同样存在争议。目前临床上用来降低 TG 水平的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度-3 多不饱和脂肪酸，其中烟酸类药物的临床试验结果均为阴性，不推荐作为 ASCVD 的预防用药4。Bhatt 等17探讨了二十碳五烯酸乙酯对已接受他汀类药物治疗患者的疗效，结果表明二十碳五烯酸乙酯能明显降低缺血事件及心血管死亡的风险。Jun等18研究表明，贝特类药物可以减少主要不良心血管事件的发生风险。然而，Das Pradhan 等19对患有 2型糖尿病的高 TG 患者使用佩玛贝特，虽然 TG 水平明显下降，但是并未减少主要不良心血管事件发生率。可见，目前 TG 用于 ASCVD 风险评估有待商榷。2血脂亚组分检测2.1检测技术血脂亚组分研究的前提是通过血脂亚组分检测技术分离并获得血脂亚组分。目前国际上血脂亚组分检测技术很多，包括超速离心法、梯度凝胶电泳法、核磁共振光谱法等。Chung 等20使用垂直密度梯度超速离心法检测血脂亚组分具有高效、简便、精确等优势，且能获得连续的血脂谱。建立在此方法基础上的密度梯度超速离心全自动血脂谱检测法是目前比较主流的血脂亚组分检测手段，但由于其设备价格昂贵，未广泛应用于临床。梯度凝胶电泳法是另一种血脂亚组分检测方法，其原理是利用高分子化合物的“分子筛”特性，使所制备的电泳凝胶形成从大到小的孔隙梯度，样品中各组分在电泳过程中穿过孔径逐渐减小的凝胶，从而实现分离。此方法更为简便、经济，在某些方面的结果与目前主流的密度梯度超速离心全自动血脂谱检测法保持较高一致性21。Otvos 等22首次提出利用核磁共振光谱法进行脂蛋白定量分析，此方法利用各类脂蛋白甲基核磁共振信号不同进行区分，可测量脂蛋白的大小和数量，约 1 min 即能完成 1 次检测，而 1 次检测就能获得完整的血脂谱，且无需物理分离脂蛋白。但是核磁共振光谱法存在价格昂贵、实验器械要求高等问题，目前难以推广至临床。除上述几种常用检测方法外，还有离子迁移率法、分子筛色谱法等也可用于血脂亚组分检测，但目前仍处于科研阶段，尚未广泛应用于临床。综上所述，血脂亚组分检测方法众多，且各种方法基于不同原理，获得的检测结果会有所差异。有研究比较了 4 种不同血脂亚组分检测技术测得的研究对象血液 LDL 颗粒结果，结果发现仅 8%的患者 4 种方法检测结果是完全一致的23。随着血脂亚组分检测越来越多应用于临床，未来需要制定统一规范的标准。2.2血脂亚组分2.2.1LDL 亚组分1986 年 Austin 等24发现了 2种不同的 LDL 亚组分类型，分别命名为 A 型和 B型。其中 B 型以直径2.55伊10-8m 且密度较高的LDL 为主，这种直径较小而密度较高的 LDL 亚组分也被称为小而密 LDL（small dense LDL，sd-LDL）。研究表明，脂蛋白的大小与其穿越内皮屏障进入动脉内膜的能力成反比关系25，因此 sd-LDL 可能更易进入动脉内膜，从而导致动脉粥样硬化。sd-LDL 更易89心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期氧化形成氧化修饰低密度脂蛋白（oxidized low den-sity lipoprotein，ox-LDL）26，导致动脉粥样硬化加重。可见，sd-LDL 相较于传统 LDL 具有更强的致动脉粥样硬化作用。Tsai 等27对 4 000 余名健康者进行 8.5 年随访，结果发现小而密 LDL-C（small dense LDL-C，sd-LDL-C）可预测血糖正常者冠心病风险，即使在多因素 logistic 回归分析中校正 LDL-C 后，sd-LDL-C 与冠心病风险依然存在显著相关性。Hoogeveen 等28研究发现，即使在 LDL-C 水平较低的 ASCVD 低危风险人群中，sd-LDL-C 依然可以预测冠心病发生的风险。Balling 等29纳入 30 000 余名研究对象，平均随访时间 3.1 年，结果发现 sd-LDL-C 每升高 1 mmol/L，心肌梗死、ASCVD 的发生风险分别增加 85%、62%；而 LDL-C 每升高 1 mmol/L，心肌梗死、ASCVD 的发生风险仅分别增加 45%、21%。LDL 颗粒（LDL particles，LDL-P）是指单位体积中 LDL 颗粒数量，而不是常规检测的单位体积的LDL-C 质量30。在多数情况下，LDL-C 水平与LDL-P数量具有高度一致性。然而，代谢综合征、糖尿病以及高甘油三酯血症患者 LDL-P 数量与 LDL-C 水平可能不一致1。因此，LDL-C 水平正常的患者仍然可能存在 LDL-P 数量异常。2007 年 Cromwell 等31研究发现，相比于低 LDL-C 水平，低 LDL-P 数量预测心血管风险更为灵敏。2015 年 Mora 等32发表了JUPITER 研究结果，结果发现在未使用降脂药物的对照组中基线 LDL-C 水平与主要不良心血管事件无关，而 LDL-P 数量是主要不良心血管事件发生的独立危险因素。Ser佴s-Noriega 等33对比 LDL-P 和LDL-C 与动脉粥样硬化的相关性，结果发现在 1 型糖尿病患者中 LDL-P/LDL-C 与动脉粥样硬化呈独立相关。综上所述，相较于 LDL-C，sd-LDL 和 LDL-P 与ASCVD 具有更强的相关性。部分传统血脂检测正常的 ASCVD 患者其 LDL 亚组分检测可能是异常的。近年来国内指南也开始推荐 LDL 亚组分作为 AS-CVD 风险评估或治疗检测的指标30。2.2.2HDL 亚组分根据大小和密度的不同，可将HDL 分为 2 种不同的亚组分，即 HDL2 和 HDL3。其中 HDL2 颗粒直径为 813 nm，密度较小；HDL3 颗粒直径为 78 nm，密度较大12。关于这两者在 AS-CVD 发生、发展中的作用，以及哪个能更好地评估ASCVD 风险等一直存在争议。Williams34报道了一项前瞻性队列研究的 53 年随访结果，发现低 HDL2 是独立于传统心血管危险因素以及 HDL3 的心血管危险因素。低 HDL2 人群全因死亡率和冠心病死亡率均明显增加；低 HDL3人群冠心病死亡率明显增加，但全因死亡率没有明显增加34。2017 年一项以中国人群为研究对象的大型病例对照研究发现，HDL2 与心肌梗死呈强负相关；而 HDL3 与心肌梗死无明显相关性，但与缺血性脑梗死呈正相关35。最近英国一项纳入近 9 万例患者的前瞻性队列研究发现，HDL2 与冠心病发病风险呈负相关，而 HDL3 与冠心病发病风险无明显相关性36。上述研究都提示 HDL2 与 ASCVD 的相关性更强。然而，也有研究得出不同的结论。Kim 等37的病例对照研究表明，HDL3 对颈动脉狭窄的预测价值高于 HDL2。Wu 等38研究表明，ASCVD 发生率与HDL 总数以及中、小 HDL 数呈明显负相关，而与大HDL 数相关性较弱。HDL2 和 HDL3 对于 ASCVD 风险评估价值，各项研究结果并不一致，考虑与检测方法不同有关。HDL 亚组分检测方法很多，其中非变性聚丙烯酰胺凝胶电泳是一种分辨率最高的分离方法39，可以获得-1、-2、-3、-4、pre-1 和 pre-2 等6 种亚组分。如果将这些 HDL 亚组分与 HDL2、HDL3 相对应，可发现 HDL2 主要由-1 组成，而HDL3 主要由-2、-3、-4 和 pre-1 组成39。研究表明，-1、-2 与心血管疾病发病呈负相关，而-3、-4 和 pre-1 与心血管疾病发病呈正相关40。也就是说，HDL3 同时包含了与心血管疾病呈不同相关性的多种亚组分，这或许能解释为什么在一些临床研究中 HDL3 与心血管疾病的相关性较弱。虽然 pre-HDL 与心血管疾病发病呈正相关，但是 Ghoshhajra 等41研究表明，给家族性高胆固醇血症患者注射富含 pre-HDL 的自体脱脂血浆可缩小动脉粥样硬化面积，似乎又暗示 pre-HDL具有心血管保护作用。综上所述，各种 HDL 亚组分的功能以及作用机制极其复杂，仍需进一步研究明确。2.2.3脂蛋白残粒（remnant-like particle，RLP）RLP 是富含 TG 脂蛋白的代谢产物。RLP 胆固醇（RLP cholesterol，RLP-C）代表 RLP 的胆固醇含量。在空腹状态下，RLP-C 代表 VLDL 及中间密度脂蛋90心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期白（intermediate density lipoprotein，IDL）中的胆固醇；在非空腹状态下，还包括餐后乳糜微粒及其残粒中的胆固醇42。RLP-C 的检测方法主要有超速离心分离法、免疫沉淀分离法等，也可采用公式法进行估算，RLP-C=VLDL3 胆固醇+IDL 胆固醇42。RLP具有高度异质性，与种族、性别、年龄相关43。2011 年 Nakamura 等44发现，对于 LDL-C 达标的冠心病患者，RLP-C 是再发主要不良心血管事件的独立危险因素，提示 RLP-C 可能是心血管剩余风险的原因。2013 年一项研究发现，非空腹状态下RLP-C 每增加 1 mmol/L，缺血性心脏病风险增加1.8 倍，且独立于 HDL 的影响；这提示 RLP-C 是引起缺血性心脏病的原因45。同年另一项大型临床试验发现，RLP-C 水平加倍会使心肌梗死风险增加1.2 倍，进一步表明 RLP-C 与心肌梗死风险之间存在因果关系46。2019 年 Qin 等47研究表明，RLP-C 是支架内再狭窄的独立危险因素。以上研究表明RLP-C 与 ASVCD 具有明确的相关性，但也有部分研究得出了不同的结论。2016 年 Joshi 等48的前瞻性队列结果表明，RLP-C 是冠心病的预测因素，但是在多因素 logistic 分析中校正 HDL-C 后相关性减弱，而校正 LDL-C 后相关性无统计学意义。2018 年Saeed 等49发现校正包括总胆固醇、HDL-C 在内的危险因素后，RLP-C 与心血管风险的相关性消失了。2020 年 Zhao 等50研究表明，非 ST 段抬高急性冠脉综合征患者预后不良与 RLP-C 水平相关，但是在亚组分析时发现仅糖尿病患者 RLP-C 水平与预后不良相关。这可能与 RLP-C 检测方法不同有关。Joshi 等48和 Zhao 等50的研究采用公式法估算RLP-C 水平，Saeed 等49则采用更为简便的“全自动均质法”进行 RLP-C 检测，而上述其他研究采用免疫分离法直接检测 RLP-C 水平。综上所述，不同检测方法可能对 RLP-C 相关研究的结果产生影响，需要进一步的研究来评价不同RLP-C 检测方法的临床价值。3小结传统血脂检测在 ASCVD 诊疗中应用存在一定的局限性，相当一部分 ASCVD 患者在入院前LDL-C 水平正常，故 LDL-C 无法起到一级预防预警作用；而且 ASCVD 患者即使 LDL-C 达标后仍可能有较高的心血管残留风险，在这类患者中，77%的冠状动脉事件残留风险不能用 LDL 水平降低来解释42。TG 与 ASCVD 的相关性也存在争议，有待进一步研究证实。虽有研究表明 HDL-C 与 ASCVD 呈负相关，但是多种升高 HDL-C 水平的药物并未在ASCVD 患者中取得明显的临床获益，且 HDL-C 水平无法反映 HDL 情况，因此其对 ASCVD 风险评估的价值也受到质疑。目前已有多项研究证实血脂亚组分与 ASCVD具有较为明确的相关性，且这种相关性往往是独立于传统血脂检测。因此，对于传统血脂检测正常的人群，可考虑血脂亚组分检测。血脂亚组分检测结果异常对于传统血脂检测正常的 ASCVD 一级预防人群具有预警作用，可筛选出隐藏的 ASCVD 高危人群；而对于 LDL-C 达标的 ASCVD 二级预防人群，血脂亚组分检测可帮助评估残留风险并指导进一步治疗。目前已有的亚组分检测相关研究为临床提供了更多血脂相关信息，例如 A 型 LDL 和 B 型LDL 致动脉粥样硬化作用不同，HDL2 和 HDL3 的心血管保护作用不同等，而这些信息在传统血脂检测中是无法获取的。此外，随着对血脂亚组分研究的不断深入，越来越多动脉粥样硬化的潜在致病机制被发现。在 ASCVD 诊疗中，虽然血脂亚组分检测较传统血脂检测更具有优势，但是目前国内临床上尚未普及。究其原因，主要有以下 2 个方面：（1）相较于传统血脂检测，血脂亚组分检测价格昂贵，而且目前国内具备亚组分检测技术的机构较少；（2）国内血脂亚组分研究起步较晚，尚缺少基于中国人群的大型临床研究来证明血脂亚组分检测的临床价值，尤其是缺少以传统血脂检测正常的 ASCVD 高风险人群以及降脂治疗达标后的 ASCVD 人群为研究对象的大型前瞻性研究。参考文献1Ference 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