0314传染性非典型肺炎.doc

一、学习要点
㈠ 概述
传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。
㈡ 病原学特点
SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，其基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。病毒颗粒直径80～140nm。SARS病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。SARS病毒特异性IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体较迟出现，但可长时间维持高滴度，IgG抗体可能是保护性抗体。
㈢ 流行病学特点
传染源：患者是主要传染源，尤其是急性期患者传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）。潜伏期患者传染性低或无传染性，康复患者无传染性。本病未发现慢性患者。从果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。
传播途径：短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，SARS病毒以气溶胶颗粒的形式喷出后被易感者吸入而感染。接触患者的体液或分泌物亦可导致感染。SARS亦可通过实验室传播。
易感人群：人群普遍易感。发病者以青壮年居多。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患病后可获得较持久免疫力。
流行特征：传染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在广东省出现，随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津、河北、香港、台湾等26个省、直辖市、自治区、特别行政区。2003年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等30多个国家和地区。本次流行全球累计感染8千多人，死亡900余人。该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象，医务人员发病约占20％。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例。SARS具有传染性强、群体发病、病死率较高等特点。该病流行对人民健康构成严重威胁，对社会、经济带来巨大冲击。我国将其列入法定传染病管理范畴，列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。
㈣ 临床特点
潜伏期多为3～5d。典型患者起病急，以发热为首发症状，体温常超过38℃,呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周。伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。可有干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿啰音。病情于10～14d达到高峰，可出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难。这个时期易发生呼吸道的继发感染。病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢。
轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
㈤ 诊断
诊断依据:
1. 流行病学资料 ①与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域。
2. 症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃；可伴有畏寒、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷，严重者出现呼吸窘迫或呼吸困难。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
3. 实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。胸部X线检查可发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。特异性病原学检查可发现血清SARS-CoV抗体阳性，分泌物SARS-CoV RNA检测阳性。
诊断标准：
1．临床诊断病例 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。
2．疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证；对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。
3．医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周。4.重症SARS的诊断标准：具备以下任何一项，均可以诊断为重症SARS。①呼吸困难，呼吸频率＞30次/min；②明显低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg，或动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或动脉血氧饱和度（SpO2）〈93％；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展＞50％；④休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。
㈥ 治疗
目前尚缺少特异性治疗手段。临床上以对症支持治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
⒈ 隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理。疑似病例与临床诊断病例分开收治。密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，维持水、电解质平衡。病人在隔离初期，给予心理辅导非常重要。
⒉ 一般治疗 卧床休息；避免用力和剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药；发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，或给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温；有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理；早期可给予持续鼻导管吸氧。
⒊ 氧疗 出现气促或PaO2<70mmHg或SpO2<93％者,应给予持续鼻导管或面罩吸氧。重症患者的抢救可采用气管插管或切开、呼吸机给氧。
⒋ 糖皮质激素 应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一：①有严重中毒症状，高热持续3d不退；②48h内肺部阴影面积扩大超过50％；③有急性肺损伤(ALI)或出现ARDS。
⒌ 其他 控制并发和（或）继发细菌感染；早期可试用抗病毒药物；试用增强细胞免疫和体液免疫的药物；可选用中药辅助治疗。
㈦ 预防
1. 控制传染源：疫情报告 我国新传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。符合下列条件时可考虑出院：①体温正常7d以上；②呼吸系统症状明显改善；③ X线胸片显示有明显吸收。隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14d。
2．切断传播途径：社区综合性预防 开展本病的科普宣传；保持公共场所通风换气、空气流通；对患者的物品、住所及逗留过的公共场所进行充分的消毒处理。保持良好的个人卫生习惯 不随地吐痰，避免在人前打喷嚏、咳嗽；确保住所或活动场所通风；勤洗手。医院设立发热门诊和专用病房 收治患者的病区应设立清洁区、半污染区和污染区；建立本病的专门通道；病房、诊室、办公室等均应通风良好；疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治；住院患者应戴口罩，不得任意离开病房；患者不设陪护，不得探视；病区中病房办公室等各种建筑空间、地面及物体表面、患者用过的物品、诊疗用品以及患者的排泄物、分泌物均须严格按照要求分别进行充分有效的清毒。医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作。
3．保护易感人群：尚无效果肯定的预防药物可供选择。针对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段。