PCI术后反复支架内血栓PPT培训课件.ppt

PCIPCI术后反复支架术后反复支架内血栓内血栓患者基本资料患者，王某，女，75岁，农民身高：161cm 体重：55kg主诉与现病史主诉：间断心内不适2年余，再发加重3天现病史：2年前无明显诱因出现心内不适，伴心慌，持续数分钟缓解，间断发作。3天前心内不适再发，持续数分钟至半小时。4小时前无明显诱因心内不适加重，无出汗等，持续约30分钟，来诊。既往史及个人史既往史：高血压病史，脑梗死病史，无糖尿病等病史个人史和家族史：无烟酒等不良嗜好，1弟患高血压。体格检查血压：180/90mmHg脉搏：64次/分心率：64次/分肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心脏体征：心率：64次/分，律齐，心前区可闻及SM2/6级杂音。辅助检查心电图：心脏超声：辅助检查肌钙蛋白T0.007ug/ml总胆固醇TC2.89mmol/L空腹血糖5.8mmol/LALT7u/LAST10u/LLDL-C1.19mmol/LTG1.62mmol/LBUN5.77mmol/LCr45.3umol/L实验室检查诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级2.高血压病 很高危3.脑梗死（陈旧性）药物治疗药物名称用法用量拜阿司匹林100mg qd波立维75mg qd立普妥20mg qd美托洛尔缓释23.75mg qd地尔硫卓15mg tid雷米普利5mg qd克赛针6000u q12h iH治疗经过治疗经过CAG （LCA）治疗经过CAG （LCA）治疗经过CAG （LCA）治疗经过CAG(LCA)治疗经过CAG(LCA)治疗经过CAG(LCA)治疗经过CAG（RCA）治疗经过 造影后出现发热（明确受凉病史），考虑急性上呼吸道感染并细菌感染。给予抗菌抗病毒治疗。三天后体温正常，行PCI治疗治疗经过PCI（第1次 预扩张）治疗经过PCI（第1次 预扩张）治疗经过PCI（第1次 预扩张）治疗经过PCI（第1次 预扩张）治疗经过PCI（第1次 预扩张）治疗经过PCI（第1次 第1个支架）治疗经过PCI（第1次 第1个支架）治疗经过PCI（第1次 第1个支架）治疗经过PCI（第1次 第2个支架）治疗经过PCI（第1次 第2个支架）治疗经过PCI（第1次 第2个支架）治疗经过PCI（第1次 第2个支架）治疗经过PCI（第1次 后扩张）治疗经过PCI（第1次 后扩张）治疗经过PCI（第1次 后扩张）治疗经过PCI（第1次 后扩张）治疗经过PCI（第1次最终造影）治疗经过术后药物治疗药物名称用法用量拜阿司匹林100mg qd波立维75mg Bid立普妥20mg qd美托洛尔缓释23.75mg qd雷米普利5mg qd替罗非班6ml/h泵入24小时停用克赛针6000u q12h iH（替罗非班停用后）治疗经过术后第3天患者胸痛心电图治疗经过急诊造影（第2次）治疗经过急诊造影（第2次）治疗经过PCI（第2次 预扩张）治疗经过PCI（第2次 预扩张）治疗经过PCI（第2次 预扩张）治疗经过PCI（第2次 预扩张）治疗经过PCI（第2次 预扩张）治疗经过PCI（第2次 支架植入）治疗经过PCI（第2次 支架植入）治疗经过PCI（第2次 支架植入）治疗经过PCI（第2次 支架植入）治疗经过PCI（第2次 后扩张）治疗经过PCI（第2次 后扩张）治疗经过PCI（第2次 最终结果）治疗经过PCI（第2次 最终结果）治疗经过术后药物治疗药物名称用法用量拜阿司匹林100mg qd波立维75mg Bid立普妥20mg qd美托洛尔缓释23.75mg qd雷米普利5mg qd替罗非班6ml/h泵入48小时停用克赛针6000u q12h iH（替罗非班停用后）治疗经过术后第3天患者胸痛再发心电图：治疗经过考虑再次支架内血栓形成：应用替罗非班和硝酸甘油泵入后缓解治疗经过考虑波立维抵抗，检测CYP2C19基因型 中等代谢性型治疗经过术后药物治疗药物名称用法用量替格瑞洛90mg bid立普妥40mg qd美托洛尔缓释23.75mg qd雷米普利1.25mg qd地尔硫卓15mg tid替罗非班7ml/h泵入72小时后减量治疗经过给予逐渐替罗非班减量至2ml/h停用，（术后共10天）术后药物治疗药物名称用法用量替格瑞洛90mg bid立普妥40mg qd美托洛尔缓释23.75mg qd拜阿司匹林100mg qd地尔硫卓15mg tidALT22u/L总胆固醇TC2.52mmol/L空腹血糖5.6mmol/LLDL-C1.17mmol/LTG1.32mmol/LBUN4.3mmol/LCr52umol/L出院前实验室检查出院前影像学检查随访及用药 至今，患者出院三月未再有明显心内不适，仍坚持服用替格瑞洛。病例小结该病例特点：1.反复出现支架内血栓，应用替罗非班有效。2.停用替罗非班后支架内血栓形成，血小板聚集反跳。3.为避免反跳，可采用替罗非班逐渐减量的策略。4.氯吡格雷代谢中CYP2C19基因型为中等代谢型，可能存在抵抗。5.对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。经验和结果分析支架内血栓形成原因：1）急性冠脉综合征（ACS）常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程；2）PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成；3）支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。4）支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入及处理，技术操作可能原因可排除。5）抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足可能是重要原因之一。本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。结果及经验 分析针对支架内血栓处理策略：1.给予急诊行CAG和PTCA等介入处理，排外操作相关的原因，包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。2.替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的药物之一。对其应用避免突然停用，引起抗血小板聚集的反跳，关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳报道较多，需注意积累经验。经验和结果分析针对氯吡格雷抵抗或低反应处理：1.给予氯吡格雷加量，本例患者给予加倍剂量反应仍较差。2.换用其他抗血小板药物，比如替格瑞洛。经验及结果分析替格瑞洛和氯吡格雷比较。PLATO研究：经验和结果分析经验和结果分析谢谢观看！